急性心力衰竭www.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心力衰竭,广西中医学院附属瑞康医院急诊科,黄绍湘主任医师,急诊科 电话:[phone],版权归原作者所有晋升网整理推荐,一、急性心力衰竭（,AHF,）的定义,AHF,是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）增加和组织充血的临床综合征，可以急性起病或慢性改力衰竭急性失代偿。,AHF,患者病情危重、预后极差，规范地诊断与治疗对提高AHF患者的存活率至关重要。,二、AHF的病因,急性心肌收缩力,：急性心肌梗死、严重心肌炎,急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全,高血压心脏病血压急剧升高,原有心脏病（如心肌病、冠心病、风心病）基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。,三、AHF的病理生理改变,各种病因作用下 心肌收缩力下降，心脏压力或容量负荷增加,心排量急剧下降 左心室充盈压显著升高 肺瘀血 肺水肿。,中医病因病机,AHF病因病机是在素体虚衰和它病损伤正气内虚的基础上，感受外邪，伤及心、脾、肾阳气所致。心气虚则血行无力，瘀血阻滞；脾气虚则运化失健，痰湿内生；肾阴虚不能上交，则心火亢盛，肾阳虚无以温助脾阳，则痰湿内生；气滞血瘀，水气不化，血瘀上泛，上凌心肺，而见心悸、怔忡，咳嗽倚息不能卧，叶泡沫样痰；水气外溢肌肤形成水肿等。其中医病机特点是心气、心阴、肾阳虚衰，血脉瘀滞，水饮内停。病位在心，涉及肺、肾、肝、脾。,四、AHF的临床表现（1）,AHF分为三类：,1.前向性衰竭,2.后向性衰竭,左心后向性衰竭,右心后向性衰竭,3.混合性衰竭,四、AHF的临床表现（4）,左心后向性衰竭,（急性左心衰），,即肺循环淤血，其症状与不同程度的左心功能不全有关：,1.轻重不等劳力性,呼吸困难、气促,，严重时突发严重呼吸困难，或突发夜间呼吸困难，强迫坐位。,2.咳嗽，有时有泡沫痰，严重时粉红色泡沫痰（肺水肿）；,3.面色苍白、紫绀，皮肤湿泠，血压正常或升高；严重时意识模糊。,4.体征：心动过速，心音低钝，S3奔马律，各瓣膜病理性杂音，肺部听诊细小湿罗音和呼气性哮鸣音。,四、AHF的临床表现（5）,右心后向衰竭,（右心衰竭），即体循环淤血综合征。临床症状为：,乏力、踝部水肿，上腹部胀痛、肝肿大（肝淤血），气短、可有胸腔积液，腹部膨隆（腹水）。,全身综合征,：表现为全身水肿，伴肝功能不全少尿。,急性肺水肿可分五期：,1.细胞内水肿期：,烦躁、失眠、不安、血压升高,2.间质性肺水肿期：,轻重不一的呼吸困难，可有夜间呼吸困难等症状，肺部有哮鸣音,3.肺泡内水肿期：,咳嗽、呼吸困难明显，端坐呼吸，大汗淋漓，大量白色泡沫痰或或粉红色泡沫痰，肺部湿罗音。,4.心源性休克期：,血压下降,5.终末期；,昏迷状态,五、AHF的辅助检查,1.心电图,可有各种心律失常，及相关原发病的心电图改变，如左室肥大，心梗心电改变等。,2.胸部X线、CT、MRI检查,X线胸片示肺纹理增多，增粗或模糊，可有KerleyB线，进一步严重者两肺门呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节形、粟粒结节阴影。,肺部CT可确定肺病理改变及肺栓塞。MRI可用于主动脉夹层的诊断。,五、AHF的辅助检查（2）,3.超声心动图检查：,可心室内径增大，心室壁运动度极度减弱，LVEF明显下降及基础心脏病表现。,4.其他实验室检查：,必须检查项目，,血常规、CRP、D-二聚体、肾功能、电解质、血糖、CK、CK-MB、cTnT或cTnI；,考虑检查项目：,转氨酶、尿常规、血气分析，血浆BNP或NT-proBNP。,BNP,100ng/L有诊断AHF的意义。,血气分析：PaO,2,下降，早期PaCO,2,下降，伴代酸，后期PaCO,2,升高伴混合性酸中毒。,5.血流动力学监测：肺毛细管楔嵌压(pcwp)升高。心脏指数（CI）下降。pcwp=2235mmHg为肺水肿,六、AHF的诊断及鉴别诊断,诊断要点：,1.有引起AHF的心脏病基础；,2.突发严重呼吸困难，端坐呼吸；,3.咳嗽伴大量泡沫痰或粉红色泡沫痰；,4.X线检查，肺水肿时示典型蝴蝶状大片阴影由肺门向周围扩散；,5.BNP,100ng/L；,6.PCWP 30mmHg,六、AHF的诊断及鉴别诊断,鉴别诊断：,1.支气管哮喘：有哮喘史，以哮鸣音为主，多无湿罗音，无心脏病体征，无心尖区奔马律，BNP100ng/L。,2.肺栓塞：有呼吸困难、胸痛、紫绀，D-二聚体升高，CT可协助诊断。,肺水肿的鉴别诊断,心源性肺水肿 非心源性肺水肿,病史 有心脏病史 无心脏病史,体征 心脏病体征 非心脏病体征,心脏扩大 无心脏扩大,心脏病理性杂音 无心脏病理性杂音,S3奔马律 无S3奔马律,常四肢湿冷、脉细速 四肢温暖、脉有力,颈静脉怒张 无颈静脉怒张,双肺水泡音为主 干湿罗音与心体征不符,X线片,自肺门向周围蝴蝶状阴影 肺门不大肺野周围片状阴影,心电图、酶 可异常 非特异性改变,超声心动图 左心功能不全 无左心功能不全证据,PCWP,18mmHg 18mmHg,水肿液蛋白/血清蛋白,0.7,七、AHF的心功能分级,AHF心功能的Kiliip分级：,级：无心力衰竭，无心功能代偿的症状，病死率05%；,级：心力衰竭，肺部可听到罗音S,3,奔马律，伴肺动脉高压，肺淤血，湿罗音局限于肺野一些1/2，病死率1020%。,级：严重心力衰竭，肺水肿伴满布湿罗音病死率3540%。,级：心源性休克，有低血压、外周血管收缩证据（少尿、发绀和出汗）病死率8595%,其他分级方案：,Forrester分级，“临床严重性”分级（略）,八、AHF的治疗,治疗原则：纠正缺氧；降低左心压，增加心排量；减少循环血理，及肺泡渗出保证气体交换；消除焦虑，纠治诱因病因。,病人收入重症监护病房，在重监护下进行治疗。,1.体位：坐位或半卧位,2.吸氧：高浓度、高流量吸氧、面罩吸氧,3.去泡沫剂：5070%酒精吸入或有机硅消泡剂吸入。,4.镇静剂：及时应用十分必要,吗啡 应早期应用,35mg iv 或510mg 皮下或肌注,杜冷丁 疗效较吗啡差,50100mg im,吗啡,其可能的作用原理：,通过中枢性交感神经抑制作用，反射性降低周围血管张，增加静脉血管容量，减少右心回心血量，使血液由肺部转移到周围循环内；降低肺循环压力，左房压及左室舒张终末压力，减轻心脏前负荷：同时使体循环小动脉扩张，减轻心脏后负荷。,降低呼吸中枢兴奋性和肺反射；,中枢镇静作用有利于消除病人的恐惧、焦虑和烦躁，降低氧耗，减轻心脏负荷。,禁忌：,低血压、休克，呼吸抑制，昏迷，支气管哮喘，孕妇；老弱者慎用或减量用,5.快速利尿：,呋塞米2040mg iv 可重复使用，重度40100mg iv或540mg/h。,其产生利尿前即有扩血管作用，疗效迅速而显著；有,袢利尿剂抵抗,时加用氢氯噻嗪；对,袢利尿剂及氢氯噻嗪抵抗,时加小剂量多巴胺。,6.氨茶碱,0.25g用1025%GS 2040ml缓慢静注。,有解除支气管痉挛、增强心肌收缩力、扩张周围血管及利尿作用,适用于有心源性哮喘者。,7.血管扩张剂,对任何病因的左心衰竭均有良好效果（二狭伴肺动脉动高压除外），药物有：,硝普钠 首选 扩张动静脉，血压正常者,25mg+5%GS250ml iv drip 开始16,g/min，,每5分钟增5,g,至50100,g/min，,严密观察血压，维持血压有100/60mmHgc以上。肺水肿合并低血压或休克时加多巴胺联合疗法,酚妥拉明,受体阻滞剂，5mg+10%GS20ml iv(慢),继以10mg加入10%GS内以0.1mg/min iv drip,硝酸甘油 扩张静脉为主,510mg加入5%GS内，开始以510,g/min,iv drip，视反应调整剂量。静脉通道未建立时可含服硝酸甘油片或消痛,8.正性肌力药,适用于外周循环灌注不足，利尿扩管效果不佳者。,西地兰0.4mg,或毒毛旋花子苷K 0.25mg iv lent，24小时重复半量，两周内用过洋地黄者从半量开始。二狭并肺动脉高压者慎用洋地黄类，以扩张静脉为主。注意洋地黄中毒。,其他正性肌力药,多巴胺：适用于血压低的AHF患者；,多巴酚丁胺：适用于心率偏慢的AHF患者,米力农（磷酸二酯酶抑制剂）等。,AHF患者正性肌力药物的应用流程,9.抗凝剂 急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心力衰竭都应抗凝治疗。大规模试验显示，心力衰竭者皮下注射伊诺肝素40mg并无临床症状改善，但可减少静脉血栓形成。,禁忌症：肌酐清除率30ml/min禁用。,10.ACEI 早期稳定的AHF不推应用。合并AMI者ACEI首剂量要小，48小时后逐渐加量，注意监测血压肾功能。,11.,-受体阻滞剂 明显AHF及肺底湿罗音者谨慎应用。慢性心衰急发时AHF稳定后应用。,12.其他,：地塞米松1020mg iv;,静脉放血200300ml；,纠正酸中毒,主动脉内反搏术,中医治疗,气阴两虚证 生脉饮加减，生脉注射液,气虚血瘀证 五味子汤加减，黄芪注射液,水瘀阻肺证 苓桂术甘汤加，丹参注射液+参附注射液。,心肾阳虚及阳虚欲脱证 参附龙牡汤加减，参附注射液静注。,晋升网简介,晋升网（,）,致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；,晋升网(,)标准,最便捷的晋升通道 最高效的学习方法,最丰富的医学文献 最权威的医学期刊,最专业的医学服务,申明：本幻灯版权归原作者所有，我们转载的目的是用于,学术交流与讨论,，仅供参考不构成任何学术建议。,