急性的颅脑损伤.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，某院科室进行,1200,例手术其中,1/3,是外伤。,颅脑损伤从外向里分为：,1,、头皮损伤,scalp injury,2,、颅骨损伤,skull injury,3,、脑损伤,brain injury,三者单独存在或合并存在。,第一节,头皮损伤,头皮共分五层，即皮肤层、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。,、,头皮,挫伤和,血肿,：,原因：钝器所致，按部位分：,1）皮下血肿：,范围小，四周肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠,x,线区别。,2）帽状腱膜下血肿：,此层组织疏松，范围大，儿童、体弱者、老年人休克。,3）骨膜下血肿：,以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内。,二、头皮裂伤,多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多。,处理：,清创缝合、止血。,预防感染，应用抗生素。,第,2,节 颅骨损伤,一、颅盖骨折,按骨折的形态可分为线形、粉碎性、凹陷性骨折。,颅骨粉碎性骨折,X,线片,颅骨粉碎性骨折,CT,片,凹陷性,骨折,CT,片,临床表现：,1,、一般表现：头皮肿胀，压痛，头,皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。,2,、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，,外板）,成人凹陷性骨折多为粉碎性。,婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。,诊断,（,1,）临床表现,（,2,）头,CT:,确定是否合并脑组织损伤,及颅内血肿，对骨折诊断低于,X,线平片。,（,3,）,X,线平片：,95%-100%,线性，凹陷,成人凹陷性骨折多为粉碎性。,婴儿多呈乒乓球样骨折,（无骨折线或骨折线无分离的,凹陷性骨折）。,治疗,单纯线性骨折：,不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。,凹陷性骨折：,手术指征：,除凹陷深度少于,1cm,，又无神经系统 症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。,二、颅底骨折,根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折三种,1颅前窝骨折,眼眶周围广泛淤血斑（,“,熊猫眼,”,征）、球结膜下出血（,“,兔眼,”,征）。合并脑脊液鼻漏。可能造成嗅神经和视神经损伤。,熊猫眼征,2颅中窝骨折 乳突部的皮下及咽后壁黏膜下可出现瘀血斑；可出现脑脊液耳漏。可能损伤面神经、听神经等而引起口角歪斜、耳鸣、耳聋等。,3颅后窝骨折 伤后12,d,常于项部和乳突部皮下出现瘀血斑或血肿。有时可伤及舌咽、迷走神经而产生软腭麻痹、舌歪、吞咽困难和声嘶等,诊断,（,1,）临床表现：以确诊。,（,2,）头,CT,：确定是否合并,血肿及脑损伤。,（,3,）螺旋,CT,：确诊率,100,。,治疗,出现脑脊液耳漏或鼻漏者为开放性骨折，应严禁堵塞和冲洗，要保持口腔清洁，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻，禁止腰穿，取头高卧位休息，以免引起颅内积气或颅内感染。给予抗生素和止血药。,第,3,节 脑损伤,分类,按伤后脑组织与外界相通与否,开放性脑损伤,open,brain injury,：,锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂，,CSF,漏。,闭合性脑损伤,closed,brain injury,：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜完整，无,CSF,漏。,按脑损伤形成原因将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。后者是指头部受伤一定时间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。,一、脑震荡,1病理改变 脑组织无肉眼可见的病理改变。,2临床表现 立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，脑脊液化验呈阴性，,CT,检查颅内无异常发现。,二、脑挫裂伤,1病理改变 脑组织有肉眼可见的器质性损伤。,2临床表现(1)意识障碍。多数持续半小时以上,。,(2)生命体征改变：病人有不同程度的呼吸、,(3)局灶症状和体征：受伤后即出现相应的神经功能障碍或体征，如单瘫、偏瘫或一侧肢体的感觉障碍、失语及偏盲等体征。(4)癫痫发作。,(5),CT,检查：可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围水肿的程度，确定有无颅内血肿、脑室受压及中线结构移位情况。,脑挫裂伤,CT,片,三、颅内血肿,按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。,1硬脑膜外血肿,是指颅骨和硬脑膜之间的血肿,（1）临床表现：外伤史：颞部遭受直接暴力伤害后容易发生,；,意识改变：原发性昏迷中间清醒期继发性昏迷；瞳孔变化：患侧瞳孔扩大、对光反应消失；生命体征变化：；神经系统体征：可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射。,受伤史,意识障碍,X,线有颞骨骨折,CT,检查,可发现在硬膜与颅骨之间有一呈梭状的高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。,CT,可计算血肿的量。,诊断,硬脑膜,外血肿,CT,片,治疗与预后,1,、手术：,一经确诊应立即手术，根据,CT,显示可采取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。,2,、非手术：伤后无意识改变，,CT,示血肿,30ml,，中线结构移位,1.0cm,。,积极治疗，预后较好。死亡率在,10%,。,死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝枕骨大孔疝；血肿清除不彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤。,2硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成的时间可分为三类：,（1）急性硬脑膜下血肿：病程在3,d,以内。,（2）亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后3,d,至3周以内。,（3）慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后3周至数月。,临床表现与诊断,多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，病情较重（比硬膜外血肿重）。,1,、意识障碍：,若脑挫裂伤较重或血肿形成较快：表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。若脑挫裂伤较轻，血肿形成慢。可有意识好转期。不伴有脑挫裂伤的单纯硬膜下血肿，表现与硬膜外血肿相似，有典型的中间清醒期。,2,、,ICP,增高：,3,、瞳孔改变：,4,、神经系统体征：,伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿压迫有关。,CT,：颅骨内板与脑表面之间出现半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度阴影。,急性,硬膜下,血肿,亚急性,CT,检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈高密度、等密度或混杂密度。,诊断,1,、受伤史,2,、伤后立即昏迷并进行性加重。,3,、,CT,检查可确诊。,治疗和预后,急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊,一经确诊应立即手术，根据,CT,显示可采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。,慢性硬膜下血肿有临床症状者，,一经确诊应尽早手术，可采取钻孔引流术,急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。,慢性硬膜下血肿预后好。,五、脑损伤的处理,（一）观察病情：,（二）特殊检测：,（三）脑损伤的分级：,（四）一般处理的要求：,（五）昏迷病人治疗和护理,（六）脑水肿治疗,（七）手术治疗,（八）对症治疗与并发症处理,（一）、观察病情,动态观察病情是早期发现脑疝、早期,手术治疗、改善预后的先决条件。,1,、意识。,2,、瞳孔。,3,、神经系统体征。,4,、生命体征紊乱。,5,、其它。,1,、意识,consciousness,意识障碍程度，作为判断脑损伤,轻重最重要的指标。,意识障碍出现的迟早和有无继续,加重，可区别原发性和继发性脑损,伤重要依据。,意识障碍分级,1,）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、,判断力、计算力正常。,2,）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡,语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。,3,）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏,感反应。,4,）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。,5,）深昏迷：一切反射消失。,昏迷评分（,GCS,）,根据：睁眼、语言、肢体活动,睁眼反应 语言反应 运动反应,正常睁眼,4,正确回答,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,错误回答,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛回缩,4,不能睁眼,1,只能发音,2,肢体屈曲,3,不能言语,1,肢体过伸,2,无反应,1,正常,15,分，,8,分以下昏迷，最低,3,分。,2,、瞳孔,pupil,观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4,mm。,直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。,患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；,双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现；,双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤；,有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。,一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。,3,、神经系统体征,进行性偏瘫,脑疝,-,血肿。,原发损伤瘫不是进行性加重。,4,、生命体征紊乱,脑干受损表现。,5,、其它,剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,(,二,),特殊检测,1,、,CT,：动态检测目的,（,1,）能发现迟发血肿。,（,2,）能动态了解血肿多少，决定手术,指征和时机。,（,3,）指导治疗，修正治疗方案，判断,预后。,2,、颅内压监测,目的：,（,1,）脑挫裂伤，用药控制压力。颅,内压,530mmH,2,O,，预后不好。,（,2,）手术指征参考：颅压持续升高，,提示血肿，考虑手术。,（,3,）判定预后：持续,530mmH,2,O,预,后不良。,（三）、脑损伤的分级,1,、我国标准,：,轻型,：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷,20,分钟,以内，神经系统（,-,），脑脊液（,-,）。,中型,：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下,腔出血，无脑受压征，昏迷在,6,小时内，有神,经系统阳性体征，较轻生命体征改变。,重型：,广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，,颅内血肿，昏迷在,6,小时以上，有神经系统阳,性体征，有明显生命体征变化。,2,、,Glasgow,昏迷指数,：,轻度：,13-15,分。,中度：,9-12,分。,重度：,8,分以下,。,（四）、一般处理的要求,1,、轻度脑损伤：,急诊室观察,24,小时。,中度脑损伤：,住院观察,72,小时。,重度脑损伤：,住院实行重症监护，,ICU,病房。,2,、观察内容,神经系统体征观察。,3,、对症处理,高 热：降温。,癫 痫：抗痫治疗。,高颅压：脱水。,4,、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。,5,、头部,CT,动态检测和颅内压检测，及,时发现变化。,6,、做好术前准备，有手术指征时，及,时手术治疗。,（五）、昏迷病人治疗和护理,治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症,发生。,1,、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和,窒息。,下通气道。,长期不醒：气管切开。,。,2,、头位与体征：头高,15,，减轻脑水,肿。经常翻身，防止褥疮。,3,、营养：,4,、尿潴留,5,、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药,（六）脑水肿治疗,1,、脱水疗法：有高颅压，,CT,示脑水肿。,2,、激素：地塞米松。,3,、过度换气。,（七）手术治疗,operational therapy,1,、开放性脑损伤治疗,清创，变开放为闭合。,六清一补。,2,、闭合性脑损伤治疗,therapy of closed brain injury,对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿,引起的颅内压增高和脑疝的治疗。,颅内血肿手术指征,1,、意识障碍逐渐加深。,2,、颅内压检测，颅内压,270mmH,2,O,，并呈进行性增高。,3,、有局灶性脑损害：由于血肿所致。,4,、,CT,检查血肿：幕上大于,40ml,。幕下大于,10ml,。或血肿不大，但中线移位,1cm,，或脑室脑池受压明显者。,5,、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。,6,、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。,脑挫裂伤合并脑水肿手术指征,1,、意识障碍进行性加重或已有脑,疝。,2,、,CT,中线明显移位或脑室受压。,3,、在脱水、激素治疗过程中，病,情进行性恶化。,手术方法,1,、血肿清除。,2,、去骨瓣减压。,3,、脑室内引流。,4,、钻孔引流术,（八）、对症治疗与并发症处理,1,、发热：脑干，下丘脑，感染。,2,、躁动：确定病因后才能处理。,3,、,SAH,：腰穿。有颅内血肿时，,禁止腰穿。,4,、外伤性癫痫：,1-2,年,抗癫痫：,Luminal,Dilantini,5,、消化道出血：,（,1,）抗酸剂,（,2,）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃,6,、尿崩：,7,、肺水肿：,1,）头胸稍高。,2,）气管切开,3,）脱水,4,）呼吸机辅助,颅脑损伤患者的现场急救,呼吸道通畅,:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。,妥善处理伤口,:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。,保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。,抗感染、,TAT。,防治休克,:一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。,心肺复苏,通知急救中心,重点、简明询问病史,重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断,初步止血、包扎伤口,昏迷、脑疝危重患者快速处理,:,保持呼吸道通畅，必要气管插管,建立输液通道，快速输入脱水剂,护送患者作,CT,检查,通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备,颅脑损伤的急诊室处理,70,谢谢,男性，,23,岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊。患者摔倒后曾有约,5,分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：,BP 139/80mmHg,，,P 80,次,/,分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后,2,小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：,T 38,BP 160/100mmHg,，,P 60,次,/,分，,R 18,次,/,分，浅昏迷，左侧瞳孔,3mm,，对光反射存在，右侧瞳孔,4mm,，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧,Babinski,征阳性。,病例摘要,问题,一、诊断及诊断依据？,二、进一步确诊应做什么检查？三、治疗原则？,分析,一、诊断及诊断依据,(8,分,)(,一,),诊断 右额颞急性硬膜外血肿,(,二,),诊断依据,1.,有明确的外伤史,2.,有典型的中间清醒期,3.,头部受力点处有线形骨折,4.,出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断,(5,分,)1.,急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠,CT,三、进一步检查,(4,分,),头颅,CT,平扫 四、治疗原则,(3,分,),急诊行开颅血肿清除术,