心力衰竭治疗的进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭系一综合征，是由各种病因引起的心脏病发展到中末阶段所致,而且主要是中老年疾病,美国 Framingham 地区34年随访显示,50岁段患病率1%,到80岁增加了10倍;自心力衰竭诊断起,2年死亡率30%以上,6年时达80%以上。由于慢性心力衰竭的发病率、住院人数逐年上升，从而严重加剧了社会医疗经济负担。西方国家统计，每年心力衰竭患者由于反复住院和治疗的费用达百亿余美元,心力衰竭病因构成比,近20年来我国心力衰竭的病因构成比与心脏病病种的变迁趋势保持一致。80年代，风湿性心脏瓣膜病为心力衰竭第一病因，现已下降，而冠心病和高血压发病所引起的心力衰竭却明显上升，冠心病患者占半数左右。所以提高冠心病、高血压的诊治率、严格控制多种危险因素及预防继之而来的心力衰竭的发病尤为重要。,表1 1980、1990、2000年2178例心力衰竭患者病因分布,不同病因在3个年度住院患者中的构成比（%）,病因 1980 1990 2000,风湿性瓣膜病 46.8 24.2 8.9,冠心病 31.3 40.6 55.7,高血压 8.5 10.3 13.9,扩张性心肌病 6.0 6.9 7.5,其他 7.6 18.0 14.0,心衰病理生理的认识改变（三）,故认识到心衰的进展恶化是由于血液动力学和神经内分泌相互作用的结果，后者是一系列复杂的过程，包括激活去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、肾素、血管紧张素（Ag）、精氨酸血管加压素（AVP）、心钠素和其他许多血管活性物质。神经内分泌作用是保持肌体内在环境稳定的重要机制。,心力衰竭,血压下降，组织灌注减少,颈A窦或主A弓压力感受器,舌咽N或迷走N,脑干血管运动中枢,交感N兴奋,肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加,血管收缩-心率加快-水钠贮留,儿茶酚胺分泌,心律紊乱,心衰发展恶化,Ag增加,AVP增加,心肌组织Ag,心肌细胞肥大凋亡,心室扩大重构,注：AVP-精氨酸血管加压素 Ag-血管紧张素,心衰病理生理示意图,心衰病理生理的认识改变（四）,因而，慢性心力衰竭的治疗在过去的10年中已有了非常值得注意的转变，从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。,心功能不全的程度判断,目前最常用的心功能分级系纽约心脏协会（NYHA）制定的。根据引起症状的体力活动的大小将心功能分为四级：级：只有重体力劳动时出现心力衰竭症状。级：日常活动出现心力衰竭症状。级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：休息时出现心力衰竭症状。,心衰分级,ACC/AHA新指南将心力衰竭分为A-D四级,A级,：病人为心力衰竭的高危患者，但未 发展到心脏结构改变也无症状。,B级,：,已经发展到心脏结构改变，尚未引起症状,C级,：,过去或现在有心力衰竭症状并伴有心脏结构损害。,D级,：,终末期心力衰竭，需要特殊的治疗措施，包括多数需要住院治疗，某些病人需要心脏移植,心衰分级,NYHA心功能分级已延用多年,经久不衰并且非常重要,但病人的心力衰竭等级可以发生变化,医院内良好的治疗改变了心功能分级,但基础疾病没有变化。新的四级分法并非取代而是补充NYHA分级，新法强调疾病的演变和进展，NYHA分级强调病人的症状，,心衰分级,A级 B级 C级 D级,分级 心力衰竭高危 器质性心脏 器质性心脏病 难治性心衰,险性但没有 病但没有 且以前或现在 要求特殊,器质性心脏病 心衰症状 有心衰症状 干预,或心衰症状,举例 如病人有高 如病人有心肌 病人有已知器质 经药物治疗,血压冠心病 梗死病史，左 性心脏病，呼吸 病人仍有,糖尿病或服 心室收缩功能 短促和乏力，典型的心衰,用心脏毒性 不全，无症状 运动耐量减小 症状,药物 性心瓣膜病,心衰分级,A级 B级 C级 D级,治疗 治疗高血压 A级所采用的 A级所采用 A、B、C所采用,治疗体液紊乱 所有措施 的所有措施 的所有措施,鼓励运动 适当的患者 常规使用药 机械辅助设备,禁止吸烟和 使用ACEI ACEI 心脏移植,使用违禁药品 适当的患者 受体阻滞剂 持续正性肌力,适当的患者 使用-受体 洋地黄 药物输注,使用ACE抑制 阻滞剂 限制食盐 以缓解症状,剂,心衰分级,用于评价心衰预后的方法很多，但6min步行试验简便、安全、易行。6min步行距离能评定患者的运动耐力并预测患者的预后，如6min步行距离300m，病人的病死率为75%，300-400m为24%，450m为8%。左室功能不全SOLVD）,研究的亚组分析显示，6min步行距离短的与距离长的患者比较，在8个月的随访期间，死亡率前者为10.23%，后者为2.99%，提示6min步行距离短的患者预后差。,心力衰竭的预防,1、防止初始的心肌损伤，,积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等，4S试验表明，降低胆固醇后，发生心衰的危险性降低了20%。SHEP试验显示降低血压心衰危险性降低49%。HOPE试验显示，心血管病高危人群应用雷米普利治疗，心衰危险性降低16%。另外，在国内控制A组溶血性链球菌感染，预防风湿热和瓣膜性心脏病，戒除酗酒防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。,心力衰竭的预防,2、防止心肌进一步损伤,如急性心肌梗死期间，溶栓治疗或血管成形术，心肌梗死恢复期的患者应用神经内分泌拮抗剂。,3、防止心肌损伤后的恶化,已有SAVE、AIRE、TRACE等试验均证实已有左室功能不全，不论是否伴有症状，应用血管紧张素转换酶抑制剂使心力衰竭的危险性降低,22%、23%、和29%。,心力衰竭的一般治疗,1、去除或缓解基本病因,2、去除诱发因素,3、改善生活方式,4、观察病情演变及定期随访,5、心肌能量药物的应用,如辅酶Q10、肌苷、FDP或某些激素如生长素等对心衰的有效性、安全性均未经过验证。,6、避免应用的药物,非甾体类抗炎药、类抗心律失常药及大多数钙拮抗剂应避免使用。,瓣膜性心脏病心力衰竭,国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA级以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，必须进行介入或手术置换瓣膜。,迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入研究，因此没有证据表明，上述治疗可改善患者的自然病程，更不能用来替代手术或介入治疗。,瓣膜性心脏病心力衰竭,ACE抑制剂应慎用于瓣膜狭窄的患者，主动脉瓣关闭不全（AR）有以下情况可选用ACEI：有症状的AR患者，因其他心脏疾病或非心脏因素而不能手术者。重度心力衰竭换瓣手术前以改善血液动力学异常。无症状AR患者，左室扩大，可长期应用，以延长代偿期。换瓣后仍有左室收缩功能异常。,心力衰竭的药物治疗,一、肯定为标准治疗的药物,1、利尿剂,有液体潴留证据或原先有过液体潴留者、均应给予利尿剂，通常从小剂量开始，如氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d，逐渐加量。一旦病情控制，即可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。在应用利尿剂过程中如出现低血压和氮质血症而患者无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致。如患者有持续液体潴留，则底血压和氮质血症可能是心力衰竭恶化，应继续利尿并使用能增加肾灌注药物。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂一般不能作为单一治疗药物，应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。,出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：静脉给予利尿剂，两种或两种以上利尿剂联合应用，应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5ug/kg,/min）。,心力衰竭的药物治疗,2、ACE抑制剂,ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭主要通过两个机智：抑制RAS。作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACE抑制剂促进缓激肽的作用与抑制Ang产生的作用同样重要。缓激肽降解减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。,心力衰竭的药物治疗,临床试验结果,SOLVD试验对象为2569例缺血性或非缺血性心肌病（NYHA心功能级和级）,平均随访41个月。结果证实依那普利可降低因心力衰竭住院或死亡危险的26%。,CONSENSUS试验观察253例心力衰竭（,NYHA心功能级）患者随访6个月。结果该药可降低总病死率27%。,心力衰竭的药物治疗,迄今为止，已有39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，LVEF45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛。结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24%。亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展。这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。,心力衰竭的药物治疗,ACEI应用要点：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受者。必须告知患者；1、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。2、不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。ACEI需无限期终生应用。,衰心力竭的药物治疗,ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI可与受体阻滞剂和（或）地高辛合用。,ACEI禁忌症或须慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用。,心力衰竭的药物治疗,以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄。血肌酐水平显著升高225.2umol/L。高血钾症 5.5mmol/L。低血压，,收缩压90mmHg，低血压患者须经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,ACEI必须从极小剂量开始，如能耐受每隔3-7天剂量加倍。但应个体化。起始治疗两周内监测肾功能和血钾。以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。,常用ACEI参考剂量,药物 起始剂量 目标剂量,卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid,依那普利 2.5mg qd 10mg bid,培多普利 2mg qd 4mg qd,雷米普利 1.25-2.5mg qd 2.5-5mg bid,苯那普利 2.5mg qd 5-10mg bid,福辛普利 10mg qd 20-40mg qd,西拉普利 0.5mg qd 1-2.5mg qd,赖诺普利 2.5mg qd 5-20mg qd,心力衰竭的药物治疗,3、受体阻滞剂,目前为止，已有20个以上随机对照试验，超过10000例心力衰竭患者应用受体阻滞剂治疗。所有入选患者均是收缩功能障碍，NHHA、级。结果均显示，长期治疗慢性心力衰竭，能改善临床症状、左室功能，降低死亡率和住院率。,衰心力竭的药物治疗,Lechat等汇集了截至1997年前瞻性、随机双盲对照用受体阻滞剂治疗CHF的临床试验共18项，进行了汇总分析。曾使用过的受体阻滞剂有：美托洛尔、比索洛尔、卡维地罗、布新洛尔及奈必洛尔，心衰的病因缺血性心脏病,衰心力竭的药物治疗,和扩张型心肌病，病人多为纽约心脏病学会（NYHA）分级-级者。主要的结果如表1所示，治疗组较安慰剂对照组的总死亡数危险性降低32%（,P=0.003,），,由于病情恶化需住院的人数降低41%（,P,0.001），以上两项合并统计，危险性降低了37%（,P,0.001）。LVEF值：对照组为23%4%，治疗组为31%4%，后者有极显著的增大。,表1 受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析,观察指标 对照组例数 治疗组例数 RR（%）,p,值,总死亡 156/1305(11.4%),130/1718(7.5%)32 0.003,心衰需住院 223/1305(17.6%)166/1718(9.6%)41 0.01,死亡+住院 293/1155(25.4%)239/1486(16.0%)37 0.01,注:RR为危险性降低率,衰心力竭的药物治疗,卡维地洛试验,COPERNICUS试验入选2289例休息或轻微活动时有心衰症状，LVEF25%的严重心力衰竭患者，平均随访10.4个月，安慰剂组死亡率19.7%，卡维地洛组显著降低死亡率35%（,p,=0.0014）而提前结束试验。,衰心力竭的药物治疗,CIBIS研究:这是用比索洛尔治疗CHF的大型前瞻性双盲对照的临床实验。共入选了2647例患者，其中缺血性心脏病占50%，LVEF值均35%，患者均属于 NYHA-级、有较重症状者。比索洛尔由小剂量开始逐渐增至10 mg/天，该试验也是由于疗效显著，提前结束，平均观察时间为1.3年，主要结果见表3所示：,表3CIBIS研究结果,观察指标 对照组例数治疗组例数 RR(%)P值,总死亡 228/1320(17.3%)156/1327(11.8%)34 0.0001,病情恶化需住院 513/1320(39.0%)440/1327(33%)20 0.006,死亡+住院 463/1320(35%)388/1327(29%)21 0.004,猝死 83/1320(6%)48/1327(3.6%)44 0.001,注:CIBIS=cardiac insufficiency bisoprolol study ,观察指标 对照组例数治疗组例数 RR(%)P值,总死亡 228/1320(17.3%)156/1327(11.8%)34 0.0001,病情恶化需住院 513/1320(39.0%)440/1327(33%)20 0.006,死亡+住院 463/1320(35%)388/1327(29%)21 0.004,猝死 83/1320(6%)48/1327(3.6%)44 0.001,注:,CIBIS=cardiac insufficiency,bisoprolol,study ,观察指标 对照组例数治疗组例数 RR(%)P值,总死亡 228/1320(17.3%)156/1327(11.8%)34 0.0001,病情恶化需住院 513/1320(39.0%)440/1327(33%)20 0.006,死亡+住院 463/1320(35%)388/1327(29%)21 0.004,猝死 83/1320(6%)48/1327(3.6%)44 0.001,注:,CIBIS=cardiac insufficiency,bisoprolol,study ,衰心力竭的药物治疗,受体阻滞剂治疗CHF的方法及注意事项:长期应用受体阻滞剂可使患者获得俾益,但在应用初期,由于它的负性肌力作用以及交感活性的减退,可以使左室功能有短暂的减退,临床上可能出现心衰恶化现象。因此，使用受体阻滞剂时应遵循以下各点。,衰心力竭的药物治疗,1.治疗的对象应为CHF患者，没有受体阻滞剂的禁忌症（如哮喘、慢性支气管炎、重度的心动过缓等）。,2.维持原有的心衰治疗，如利尿剂、ACEI、地高辛等。,3.受体阻滞剂应由很小的剂量开始，根据病情约每周增加一次剂量，在6-8周时达到需要的剂量。各种受体阻滞剂的用量建议如表4。,表4,受体阻滞剂的剂量,药物 开始剂量 用法,目标剂量,(mg)(次/日)75kg者(次/日)75kg者(次/日),美托洛尔 6.25 2 50 2 50-75 2,拉贝洛尔 5.0 2 50 275-100 2,比索洛尔 1.25 1 5.0 110.0 1,卡维地罗 3.0 2 25 2 50 2,布新洛尔 3.0 2 50 2 75-100 2,衰心力竭的药物治疗,受体阻滞剂自问世以来经历了三代演变。第一代的药物以普奈洛尔为代表，是非选择性的受体阻滞剂，即对,1,和,2,受体均有阻滞作用。第二代是选择性的受体阻滞剂，即选择性地阻滞,1,受体而对,2,受体只有程度不等的较轻的阻滞作用，比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔均属此类，其中比索洛尔的,1,受体选择性最强。第三代则是非选择性而又具有其它作用的药物，如卡维地罗、布新洛尔等。见表5,表5 各种不同受体阻滞剂的属性,药物,1,受体选择性 内在交感兴奋作用 脂溶性 血管舒张 其他,普奈洛尔 +,吲哚洛尔 +,噻吗洛尔 ,索他洛尔 +,抗心律失常(三类),醋丁洛尔 +,阿替洛尔 +,比索洛尔 +,美托洛尔 +,卡维地罗 +抗氧化作用,1,受体阻滞,布新洛尔？+,衰心力竭的药物治疗,临床试验表明，选择性1-受体阻滞剂与非选择性兼1-受体阻滞剂同样可降低死亡率和罹患率。两种制剂究竟何者为优，目前虽有一些试验，但样本量偏小，力度不够，因而尚不足以定论。目前的意见是：选择性1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性兼1-受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。,衰心力竭的药物治疗,4、洋地黄制剂,尽管洋地黄作为传统的正性肌力药，已应用于心力衰竭的治疗200余年，地高辛是唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是唯一被FDA确认能有效地治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂，目前应用最为广泛。,衰心力竭的药物治疗,对心房纤颤合并心衰症状的病人特别有效，最近DIG临床试验证实窦性心率心衰病人7788例，EF45%，在用ACEI和利尿剂基础上分为地高辛组和安蔚剂组，平均随访37个月，结果认为应用地高辛组虽不能降低总病死率，但能明显降低住院率和改善生活质量。目前认为心衰病人应用ACEI和利尿剂后，症状改善不多者仍应选用地高辛。Kubo报道地高辛能减低血浆去甲肾上腺素和肾上腺素的活力。为了防止地高辛过量，英国药房地高辛剂量有0.0625mg、0.125mg和0.25mg3种。,衰心力竭的药物治疗,应用要点：,地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACEI和受体阻滞剂联合应用。也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。,地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能级患者。,衰心力竭的药物治疗,地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。地高辛浓度测定不能用来指导选择其合适剂量。,与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。,衰心力竭的药物治疗,二、其他药物,1、醛固酮拮抗剂,无论ACEI或Ag受体阻滞剂都不能完全阻断产生醛固酮，后者还受血钾浓度调控。醛固酮有贮钠丢钾作用，还能导致心肌纤维化，促进心肌释放去甲肾上腺素，可加重心肌缺血、心衰和心律紊乱。,衰心力竭的药物治疗,随机安体舒通评估研究（RALES）报告,1663例重症心功能级病人，在ACEI和利尿剂治疗基础上，随机分小剂量安体舒通和安慰剂组，随珍3年，发现安体舒通组的总病死率下降27%；因心衰需要住院者下降36%；综合终点（死亡+住院）下降22%（p0.0002）除8%9%男性乳房发育以外无其它副作用。,衰心力竭的药物治疗,根据上述结果建议：对近期或目前为NYHA心功能级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。,衰心力竭的药物治疗,2、Ag受体阻滞剂,是近年来临床治疗高血压和心衰的新药。ACEI治疗心衰病人，有些可导致激肽浓度升高引起咳嗽。Ag受体阻滞剂可能抑制RAAS的机制更完全，因为ACEI抑制RAAS的经典合成途径，对非经典途径无作用。同时Ag受体阻滞剂不影响激肽的降解，而没有咳嗽副作用。但目前没有资料证明Ag受体阻滞剂治疗心衰的疗效与ACEI相当或更佳，多数学者认为凡不能耐受ACEI治疗的心衰病人，如血管性水肿和顽固性咳嗽者，可选用Ag受体阻滞剂。,衰心力竭的药物治疗,未应用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代。,ARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。,心力衰竭患者对,受体阻滞剂有禁忌症时可ARB与ACEI合用。,衰心力竭的药物治疗,3、钙拮抗剂,很多钙拮抗剂短期治疗时可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心力衰竭患者心功能恶化和死亡的危险性增加。,在现有可提供临床应用的钙拮抗剂中，临床试验仅对氨氯地平和非洛地平提供有长期应用的安全性资料，有令人信服的证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提高生存率。,衰心力竭的药物治疗,4、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用,此类药物包括：-肾上腺素能激动剂，如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。这两种药物均通过提高细胞内环腺苷酸（cAMP）水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力学效应。然而长期口服不能改善临床症状，反而增加死亡率。因此美国FDA建议不主张长期应用。对难治性心力衰竭短期应用3-5天。,心力衰竭并心律失常治疗,无症状、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。,类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期用于难治性、致死性心律失常。,胺碘酮用于心力衰竭并心律失常，不增加死亡率。,任何心力衰竭并心律失常均应寻找引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。,心力衰竭抗凝、抗血小板治疗,心力衰竭时血栓栓塞事件的发生率大约在1%-3%。至今尚无心力衰竭患者中华法林或其他抗血栓药物对预防血栓栓塞事件的对照研究。可参照下列原则：,心力衰竭伴房颤及心力衰竭有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗，可常规口服华法林，使INR保持在2-3。,极低LVEF值、左室室壁瘤、心腔内有血栓存在，可抗凝治疗，以预防栓塞事件。,抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件，对心衰本身的适应症尚未建立。,心力衰竭治疗建议概要,NYHA心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。,NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；,受体阻滞剂；地高辛用或不用。,NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；,受体阻滞剂；地高辛。,NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；,地高辛；醛固酮拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断,（左室心腔增大，LVEF40%）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征,利尿剂 ACEI,至病情控制后长期维持 （NYHA、）,（罗音消失 水肿消退）-B 地高辛,（主要为、）,醛固酮拮抗剂,（级）,谢 谢,