急性白血病AL.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病肿瘤临床实验诊断及进展,山东省立医院检验科 张炳昌,实验诊断标准化,1.理论依据：FAB诊断标准,2.血液分析正确、合理、科学应用,3.诊断手段：MIC-M,4.方法标准化及可溯性,5.基础形态标准化,6.方法的实用性和互补性（形态、化学染色、免疫组化、流式细胞、FISH、染色体分析及PCR 等),7.人员技术因素、综合的知识体系,8.环境、设备、试剂、方法因素,急性白血病实验诊断,一、血液分析在血液病诊断中的应用,CBC+WBC5分类 分析系统,阴性结果,阳性结果,出临床报告,WBC Diff,全部手工,20-40%,60-80%,SF-3000 分析流程,分析项目,原理,分析通道,信息,RBC/PLT,WBC,DC 检测,流式细胞计,RBC/PLT,通道,DIFF,通道,PLT,直方图,RBC,直方图,DIFF,散射图,参数,PLT,RBC,Lymph,Mono,Eo,Neut+Baso,WBC/BASO,通道,WBC/BASO,散射图,WBC,Baso,HGB,HGB,通道,SLS-Hb比色法,HGB,全血标本,红细胞,其他白细胞,嗜酸性粒细胞,溶解破坏,细胞颗粒被染色,其他,WBC收缩,SF-3000血液分析仪,WBC Diff,检测试剂反应,SF-3000血液分析仪,WBC Diff,散点图,BASO,其他,WBC,RBC,溶解,破坏,保持形态,SF-3000血液分析仪,WBC/BASO,检测试剂反应,BASO专用试剂,SF-3000血液分析仪,WBC/BASO,散点图,DC(,电阻抗技术)-成熟技术,浮动界标技术 -更准确的分类与计数,浮动界标,检测小孔,SF-3000血液分析仪,RBC/PLT,检测原理,SF-3000标本判定的概念,异常标本筛选，有用信息的提供 SF-3000对标本测定的结果，散点图情报，直方图，总体的动作状态等信息的综合判断，标本的“NEGATIVE”、”POSITIVE”、”ERROR”的分类判定。标本测定开始到判定为止全部是自动化，筛选检查的效率很高。POSITIVE及ERROR的判定，提示着各种异常的可能性。此时希望用显微镜作重检。,【NEGATIVE标本】,此标本在机器经过判定后没有提示异常。该测定结果可直接报告。,【POSITIVE标本】,测定结果的异常，33种IP信息（interpretive）中其中某一项被发现。更有对应其信息内容的“DIFF”（分类异常）“Morph”（形态异常）“Count”（计数异常）的区分。对于这些标本的结果确认，根据各自实验室的标准而出报告，或是重检（再测定或镜检）。,【ERROR标本】,被”ERROR”所表示的标本，对应其内容有Func（测定异常）Result（低可信性）之区分。测定异常有血液标本的需要量不足等原因，而对于低可信性结果的标本来说，也有可能在检测部有组塞。显示ERROR的标本，将做重检或是进一步检查,SF-3000,临床病历,白细胞增多或减少病例,白细胞形态学异常病例,白细胞异常散点图,嗜碱性粒细胞增加,嗜酸性粒细胞增多,淋巴细胞减少,淋巴细胞增多,单核细胞减少,单核细胞增多,嗜中性粒细胞减少,嗜中性粒细胞增多,急性单核细胞白血病AMoL,急性粒细胞白血病AML,急性粒细胞白血病AML,急性早幼粒细胞白血病APL,慢性粒细胞白血病CML,慢性粒单细胞白血病CMMoL,MDS-RAEB,MDS-RAEB,MDS-RAEB,恶性淋巴瘤NHL,恶性淋巴瘤NHL,急性淋巴细胞白血病ALL,毛细胞白血病HCL,传染性单核细胞增多征IM,巨球蛋白血症MGL,成人T细胞白血病ATL,真性红细胞增多症PV,左移,左移,血小板聚集的病例,血小板聚集的病例,SF-3000+R-500血液分析系统,全自动网织红细胞测定(RET),R-500,全自动网织红细胞分析仪,全自动网织红分析，不需染色,FCM,+,半导体激光,操作方面,维护容易,急性白血病概念,急性白血病(acuteleukemia，AL)为骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性疾病。其特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，并进入外周血液中。,急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)和急性非淋巴细胞白血病(acute nonlymphoblasticleukemia，ANLL)两大类，两者在细胞形态学、年龄分布与治疗等方面有所不同，但它们的表现形式与并发症是相似的。,白血病的生物学研究新进展,白血病的生物学研究有了许多新进展，对白血病的分型已从80年代的MIC(形态、免疫、细胞遗传学)，演进到今天的MICM(形态、免疫、细胞遗传学和分子生物学)。,免疫、细胞遗传学和分子生物学作用,免疫、细胞遗传学和分子生物学不仅能够区别出不同的细胞分化系列，而且有可能识别各个系列的不同分化阶段。白血病生物学研究的进展及诊断、分型的精细化，为制定合理的治疗方案以及判断预后提供了重要的手段。,白血病的治疗,白血病的治疗已从传统的化疗发展到诱导分化治疗、免疫治疗、造血干细胞移植治疗及基因治疗等，使白血病患者的无病生存时间延长，预后得到改善。,二、急性淋巴细胞白血病,病因与发病机制,人类白血病的病因与发病机制比较复杂，尚未完全阐明。目前认为本病的病因可能是多因素相互作用的结果。,(一)病毒因素,(二)化学因素,(三)物理因素：电离辐射 -射线,(四)遗传因素,(一)病毒因素,1.自Graffi研究病毒与白血病发病的关系以来，已有30多年的历史。最初研究是在鸡及小白鼠等实验动物上进行的。将鸡红白血病模型的白血病细胞或无白血病细胞的白血病组织过滤液接种至健康鸡，结果受接种的鸡l00发病。在小白鼠模型上亦得出同样的结果。,2.1966年Gross研究进一步证实，在动物体内的病毒可以处在潜伏状态，一旦受到内部或外部某些因素的激发，可以促使白血病发生。实验证明，动物白血病(鸡、鼠、猫、猴)可以由病毒引起。目前已从患有白血病的动物体内分离到RNA肿瘤病毒，这种病毒含有依赖RNA的DNA多聚酶(逆转录酶)。,长期临床资料证实，白血病发病与血液传播无关，并无证据表明患白血病的孕妇可通过胎盘将白血病传给胎儿。与之相反，随着人类白血病病毒病因的深入研究，较多的证据证明，RNA肿瘤病毒可能是人类白血病的病因之一。,MT1、2细胞株,1980年日本三好勇夫等从成人T细胞白血病患者血液中建立MT1细胞株，并从患者末梢血细胞及正常新生儿脐带血白细胞混合培养中建立MT2细胞株，分离出C型RNA逆转录病毒。1980年日照赖夫等用电镜和免疫荧光法检出了病毒抗体。1980年美国Gallo从皮肤淋巴瘤蕈（xun)样真菌病及Sezary综合征患者中建立两个T淋巴细胞株，并分离出有关病毒。,HTLV1,HTLV1是有壳的病毒，中央核颗粒称为核壳体，包含逆转录酶、核结合蛋白、结构酶、核壳体保护蛋白P24和病毒基因组。病毒外壳是来自宿主细胞膜的脂质双层膜，因此除主要的ENV编码蛋白gp46和gp21及中间的P19gag蛋白外，还包括来自细胞的碳水化合物、脂质、蛋白质。,(二)化学因素,1.一般认为，凡能引起骨髓损伤的药物和化学物质均可导致白血病的发生。许多药物与白血病的发生相联系，特别是氯霉素和保泰松。国内通过对照组观察，氯霉素使用后随访显示儿童继发性急性白血病发生的危险性增加11一12倍。氯霉素和保泰松可以引起骨髓抑制，并引起染色体断裂。此外，安眠镇静药物、溶剂、杀昆虫药物、乙双吗啉等均被怀疑可能诱发白血病。,2.随着抗肿瘤药物的应用增加、肿瘤化疗疗效的提高及生存期的延长，有足够时间出现第二肿瘤。烷化剂如白消安、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派和环磷酰胺以及其他的细胞毒药物如丙卡巴肼、亚硝基尿等，均可使白血病发病率升高。,(三)物理因素：电离辐射 -射线,(四)遗传因素,先天性疾病与白血病的关系也比较密切。如先天性愚型(Down综合征)常易发生白血病，其急性白血病的发病率比正常高20倍。该病的染色体异常为21三体，在核染色体分裂时，因其易于断裂致使细胞不稳定而发生畸变。,白血病细胞形态学、分型和细胞化学,急性白血病分型目前仍用英国、美国、法国协作组在1976年制定的FAB分类法。这种分类方法依据骨髓和外周血涂片细胞形态学和细胞化学染色而定。,急淋三种亚型L1、L 2和L3,急淋一般分为三种亚型Ll、L 2和L3型。三种亚型的分类是根据细胞形状、大小、核的形状、核仁的数目和表现程度来确定的。,1.L1型原淋巴细胞体积较小，核浆比例高，极规则或有凹陷，小而不明显的核仁或无核仁。,2.L2型原淋巴细胞体积较大，大小不等，,20为大细胞,，核形不规则，核染色质较疏松，一个或更多显著的核仁，相对较多量的胞浆，部分细胞浆嗜碱。,3.L3型原淋巴细胞形态上类似Burkitt淋巴瘤细胞。细胞体积较大，大小一致，核圆或椭圆，核仁显著，胞浆强嗜碱性并伴有明显的空泡。临床资料表明，这种分类法和预后有密切关联。Ll型患者的预后比L2型好，L3型较难缓解且缓解期较短。,FAB分类存在以下几个问题：,1.L2型原淋巴细胞易与M0和M1末分化原粒细胞相混淆，正确分类需要细胞化学，必要时借助免疫表型进行鉴别。,2.约有10的急淋患者形态上有不同类型原始细胞群，部分是Ll型，另一部分是L2型，使用优势细胞类型分类不能分辨这种内在的差异。,3.一些作者建议对个体化细胞采用形态学标准，以表达原始细胞异质性的数量。,4.临床相关性结果显示，儿童急淋Ll型中，L2型细胞l0比L2型细胞10的预后明显差。有经验的细胞形态学家的判断并不一致，计算机辅助的细胞形态测定可以解决这个问题。,急淋的亚型与年龄,急淋的亚型随着年龄不同出现相对的变化。儿童急淋约70为L1型，18为L2型，3为L3型。与之相反，成人急淋L2型占67，成人L2型急淋具有相对较高的进展型。,细胞化学染色,细胞化学染色是区别急淋和急非淋的有效方法，包括糖原染色(PAS)、过氧化物酶(POX)或苏丹黑(SB)染色和酯酶染色。假如这些反应阴性或模棱二可，需要进一步做生物化学染色。,1.POX、SB,淋巴细胞祖细胞过氧化物酶阴性，如POX阳性率达3，可以肯定排除急淋。SB染色性质类似POX，淋巴细胞SB阴性，能有效地区分急淋和急非淋。,1.,2.PAS,急淋PAS强阳性，表现粗颗粒或粗大的块状形式。急性红白血病的异形原红细胞也能见到粗颗粒状的PAS阳性表现。PAS易将急性红白血病与急淋区分开来。,3.酯酶染色,酯酶染色能有效地将中性粒细胞与单核细胞系区别开来。应用氯醋酸萘酚酯酶(NASDA)，急淋表现为阴性，对氟化钠抑制试验不敏感。萘酚醋酸或萘酚丁酸非特异性脂酶急淋阴性，急单阳性，且能被氟化钠抑制。而少数急淋患者的细胞浆部位可以有非特异性酯酶阳性，这些阳性细胞常常是T细胞。,4.酸性磷酸酶,酸性磷酸酶活性，多数细胞系可有不同程度的阳性。在正常淋巴结和脾脏组织标本中，酸性磷酸酶阳性的淋巴细胞局限于胸腺依赖区域。酸性磷酸酶染色的诊断价值仅限于急淋，核旁阳性可推测为T淋巴细胞。,免疫学表型、染色体与ALL,免疫学表型与L1和L2亚型无相关性。但多数L3型原淋巴细胞显示有膜表面免疫球蛋白，确定为B淋巴细胞。此外，L3型急淋细胞有非随机染色体易位t(8；14)，与Burkitt淋巴瘤的染色体变化相同。,细胞免疫学,急性白血病细胞的免疫学特征,1.急性白血病免疫表型反映了与其相应的正常细胞的免疫学特征。既白血病细胞表达的抗原与同期正常细胞的抗原相同。,2.目前尚未发现特异的白血病抗原。,3.白血病细胞具有特异的联合抗原表达，而正常造血细胞不存在这种现象或极为罕见。随着对细胞免疫学的进一步研究，对白血病相关的免疫表型的认识正在逐步提高。细胞免疫表型不仅有助于白血病亚型的诊断，还有助于判断预后，并可进行疾病的监测。,急淋的免疫学研究进展,主要包括三个方面：,1.采用细胞抗原特点作为白血病亚型分类的方法开始于80年代早期。急淋的免疫学研究得到了较好的结果。,2.第一代细胞表面标记的研究将急淋分为三种亚型：T细胞急淋、B细胞急淋、非T非B急淋。后者根据表达或不表达普通急淋抗原进一步分为CALLA十急淋和Nullcell急淋。其后的研究进一步认识早期前B细胞和前B细胞急淋。,3.目前，单克隆抗体已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞和白血病细胞表面抗原。国际上将这些白细胞分化抗原统一命名为CD(cluster designations)。已知的CD数量已超过l30余个，其中不但包括内皮细胞分子，还包括细胞因子和生长因子受体抗原的命名。,（一）B细胞系抗原,1.在人类B细胞，具有独特生化特性的膜表面多种有20种以上，它们或单一表达或联合表达。它们也可触发B细胞成熟或激活信号传递系统的受体。少数尚有细胞表面酶活性，如CDl0(CALLA，一种中性肽链内切酶)。膜表面蛋白往往在细胞成熟的不同阶段表达，故称为分化抗原。,2.最早的B淋巴细胞祖细胞不仅表达B细胞特异的抗原CDl9，而且还表达核末端脱 氧核苷转移酶(terminal deoxynucleotidyltransferase，TdT)和HLA II型抗原。TdT表达与免疫球蛋白重链基因重排相一致。CDl0、CD19和CD24先于免疫球蛋白轻链基因重排。,早期前B细胞免疫标记,3.早期前B细胞：CDl0+、CDl9+、CD34+、TdT+。这些细胞占骨髓有核细胞的1不到，但在B细胞急淋可占23左右。,前B细胞免疫标记,4.前B细胞是继早前B细胞进一步分化阶段，表达CD20，出现胞浆重链（c)和缺乏膜表面免疫球蛋白为特征。,5.成熟B细胞由胞浆和膜表面IgM、IgD和IgG代替胞浆链。与之同时，细胞获得并表达CD2l。,正常的外周血B淋巴细胞表达,6.正常的外周血B淋巴细胞经历了重链和轻链基因重排并表达HLA、CDl9、CD24、CD20和CD2l。抗原刺激后，B细胞经过克隆性扩增分化成浆细胞或长期的“记忆细胞”。,浆细胞,7.浆细胞表面无免疫球蛋白表达，但胞浆内富含免疫球蛋白。此外，用单克隆抗体测定B细胞系表面标记，前B细胞和B细胞也可有补体C3和IgGFc片段的受体。但这些标记并非B细胞所特异的。,(二)T细胞系抗原,1.T淋巴细胞最初是由其与羊红细胞自发性的结合能力而鉴别。其后应用抗T细胞的单克隆抗体和抗原特异性的T细胞受体(TCR)基因重排来识别。外周血T细胞表达二种类型的异二聚体TCR。多数T细胞表达的受体由和亚单位组成，而和亚单位只出现在少数细胞。二类TCR与CD3非共价相连。,TCR基因重排,2.TCR基因重排提供了T细胞和其祖细胞的克隆标记。TCR基因最先重排，接着出现和基因重排，二者几乎同步进行，最后基因重排。,胸腺细胞,3.胸腺细胞来源于骨髓祖细胞。胸腺祖细胞表达核TdT和CD7，部分髓细胞也表达CD7。多数前胸腺细胞表达胞浆CD3。TCR基因重排在CD7表达后出现。,T细胞的祖细胞的成熟过程,4.在胸腺内，T细胞的祖细胞经历复杂的成熟过程，逐步获得CDl、CD2、CD4、CD5和CD8。CD2抗原是完整的羊红细胞受体。随着进一步的成熟，胸腺T细胞分化成CD4(辅助诱导)和CD8(抑制细胞毒)亚群。一些细胞失去CD4和CD8表达，这些CD4-、CD8-细胞的TCR是由和亚单位组成。,外周血T细胞免疫表型,5.外周血T细胞免疫表型类似于成熟T细胞。在循环中T细胞，5565属于CD4亚群，2030属于CD8亚群。,骨髓T淋巴细胞免疫标记,6.骨髓中T淋巴细胞，多数细胞表达CD8抗原，而淋巴结T细胞多数表达CD4抗原。某些自然杀伤细胞虽然具有淋巴细胞样形态特征，但缺乏B和T细胞。,TCR基因重排特点,TCR基因重排并不限于T细胞系，在早期前B细胞急淋和急非淋，也可检测到TCR基因重排。,(三)急淋抗原表达特点,1B系急淋,1）HLA-DR极为敏感，但缺乏特异性。在急非淋和成人T细胞急淋，幼稚细胞都可表达HLA-DR。但如结合抗T细胞CD5和CD7抗体，同时测定HLA-DR就较易识别B系急淋。,B细胞急淋,2）在B细胞急淋，99以上的患者表现为HLA-DR+、CD5-、CD7-的免疫表型。CDl9和CD24几乎与HLA-DR同样敏感，且特异性较高。CD20和CD22对B系急淋特异性高但敏感性较差。白血病细胞CD20通常与CD19共同表达。约90的B系急淋表达CD10。,早期前B细胞急淋,(1)早期前B细胞急淋：在早期前B细胞急淋，白血病细胞缺乏膜表面免疫球蛋白、胞浆免疫球蛋白和胞浆重链(c-)。在早期前B细胞急淋，通过一种或多种抗原的表达(CDl9、CD24、CD34)或重链基因重排而予以确诊。,早期前B细胞急淋人群分布,在儿童急淋，70的患者属于早期前B细胞急淋型，在成人约占50。90的儿童早期前B细胞急淋患者表达CDl0。CD10和CD34共同表达者显示较好的预后。,前B细胞急淋免疫标记,(2)前B细胞急淋：在前B细胞急淋，胞浆重链(c)是其重要的特征。白血病细胞缺乏轻链或膜表面免疫球蛋白。90以上患者CDl0+。大多数患者形态分类属于FAB ALL-Ll型。正如早期前B细胞一样，白血病细胞表达HLA-DR、CDl9、CD20和CD24。,B细胞急淋,(3)B细胞急淋：12B系急淋表达膜表面免疫球蛋白，通常为IgM。这些细胞也常表现CDl0+、IaHLA-DR+、CDl9+、CD20+和CD24+。约75的患者形态学上类似FAB ALL-L3型，细胞遗传学特征类似于Burkitt淋巴瘤。Burkitt淋巴瘤一旦进入白血病期，其细胞表现本类型特征，且呈进展性的临床过程。,T系急淋,2T系急淋 l/3的急淋患者表达T细胞特异性抗原而E玫瑰花试验阴性，这些细胞属于前胸腺细胞。所有T细胞抗原中，CD7最敏感，但部分T细胞急淋CD7-，确诊往往需要应用CD5或CD2单抗。CD2和CD7对T细胞急淋特异性最高，但这二种抗原在30的急非淋患者也有表达。胞浆CD3+、膜表面CD3-对T细胞急淋也有较高的特异性。,T细胞急淋联合抗原表达与治疗,许多T细胞急淋显示联合抗原表达，但在T细胞祖细胞并无这种现象。CD7+、CD4-和CD8-的白血病细胞在体外能向多系分化，伴有此免疫表型的患者对急淋或急非淋化疗方案均反应较差。,与B细胞急淋相比，T细胞急淋亚型分类临床意义不大。,细胞遗传学,1960年世界上首次发现了人类肿瘤染色体异常，即慢性粒细胞白血病患者的ph染色体。从那时起，肿瘤遗传学和细胞遗传学的研究取得了显著的进步和提高。这将有助于白血病的诊断和预后判断。,众所周知，急性白血病患者往往可以见到相对简单的核型异常。染色体易位常常作为单独的核型变化，最常见于急性白血病且具有诊断价值。,染色体改变,染色体易位一般导致基因物质并置，染色体缺失通常引起基因的丢失，可能造成抑癌基因的失去，使同源染色体中突变或改变的等位基因表达，造成肿瘤发生。较少见的变化包括染色体倒位和插入，产生类似于易位的基因物质并置。整条染色体非随机地获得或丢失在急性白血病也较常见。几乎所有人类染色体都可以看到染色体数量变化。,急淋核型改变,急淋核型改变是重要的诊断和独立的预后因素，至少有23的急淋有克隆性的染色体异常。30的患者表现为高二倍体，急淋比急非淋更常见。少于10患者出现低二倍体。,(一)结构重排,1t(8；14)(q24；q32)75一85Burkitt淋巴瘤可检测到t(8；14)(q24；q32)，L3型B细胞急淋也发现相同的t(8；14)，表明L3型急淋和BurKitt淋巴瘤可能具有共同的特征。L3型患者常常累及中枢神经系统，预后较差。15一25的Burkitt淋巴瘤和少数L3型急淋可表现下列二种不同的染色体改变：t(8；22)(q24；q11)或t(2；8)(p12；q24)，前者是后者的二倍。,t(4；11)(q21；q23),2t(4；11)(q21；q23)资料发现，近5的儿童和成人Ll或L2型急淋患者伴有非T、非B免疫表型，这些患者往往可检测到t(4；11)，且这种白血病类型很少表现双表型伴有t(4；11)易位的急性白血病的特征为：女性占多数、年龄较轻、高白细胞数，常有脾肿大、初次诊断时即有中枢神经系统受累，且生存期较短。,3t(9；22)(q34；q11)Ph(十)白血病主要发生在慢性粒细胞白血病和急淋。6儿童急淋和17成人急淋伴有t(9；22)。类似于急淋ph染色体易位也见于部分急非淋患者。一般来说，Ph阳性急淋不同于慢粒患者，前者原始细胞危象时对治疗反应较好，具有相对较长的生存期，急淋缓解期ph染色体消失。,Ph+分子水平亚型,Ph+急淋分子水平的检测有二种不同亚型：基因重排与慢粒相同；染色体断裂点位于BCR基因上游5端，产生异常的6.57.4kb融合mRNA和185190kD蛋白。Ph阳性急淋一般表现为L2型，有时为Ll型，伴有前B细胞或B细胞系，罕见双表型。临床特征为发病年龄大于10岁，白细胞计数高病程早期即产生耐药，预后不良。,t(1；19)(q23；p13),4t(1；19)(q23；p13)这种易位特别见于伴前B细胞的儿童急淋患者，预后较差。,6q-,5其他 5一10的急淋患者出现第6号染色体长臂的缺失(6q-)，常见于儿童Ll型或L2型，普通型急淋、部分T细胞急淋也有报道。6q-主要的断裂点位于6q15或6q21。,淋巴瘤6q微小基因缺失区,在淋巴瘤，6q的微小基因缺失区(regions of minimalcytogenetic dektions，RCD)有三个类型：6q23RCD(低度恶性淋巴瘤)；6q2527RCD(中度恶性淋巴瘤);6q2lRCD(高度恶性淋巴瘤)。现已知道，伴6q-的淋巴系恶性肿瘤的发病机制涉及到肿瘤抑制基因。,12p异常、dic(9；21)(p11；p12),大约10初治的儿童急淋可表现12p异常，如12p12缺失和易位，大部分患者是Ll型急淋。另一种儿童B系祖细胞急淋可非随机表现为dic(9；21)(p11；p12)，约占儿童急淋的2。,(二)染色体数量改变,15660高倍体 伴有50或更多染色体的儿童和成人急淋患者，预后一般较好，且多为Ll型或L2型。额外的染色体异常包括x、21、6、18、14、10和4号染色体。特别在儿童B细胞急淋，+4和+10较多见，治疗成功率较高。染色体结构异常和染色体数量大于50的急淋代表二种生物学上不同的疾病，二者区别点为染色体结构异常的儿童急淋易发生耐药。,2近单倍体 近单倍体染色体异常范围为2636，常存在双染色体21、10、14、18、x和或6。近单倍体发生率极低，占急淋患者的0.72.4，但这种类型常有明显的特征：普通型急淋表型，多发生于少女，预后较差。,3单一染色体非整倍体 某条染色体获得或丢失为唯一的核型异常，急淋的发生率(4)明显低于急非淋(17)。21号三体较为常见，其次为+6、+8、+18和-20。最近研究显示+8是儿童急淋经常、反复出现的染色体异常，与T细胞免疫表型相关。,(三)T细胞急淋染色体改变,T细胞急淋染色体变化较B细胞急淋少见。染色体变化常涉及TCR位点区域，如14q11(TCR-)、14q32(TCR)、7q3236(TCR)和7p13(TCR)。其他非随机染色体易位尚有：t(11；14)(p13；q13)、t(8；14)(q24；q11)和t(10；14)(q24；q11)。这些T细胞特异的细胞遗传学改变也见于T细胞性淋巴瘤。,在少数T细胞急淋可不存在Ph染色体，而表现有BCR重排(类似于慢粒)。最近检测发现JL童ph+T细胞急淋和伴有t(11；14)(P13；q11)及RBTN一2基因表达的T细胞急淋。,分子细胞遗传学,随着分子生物学技术的不断发展，如PCR、FISH和原位PCR基因诊断技术，有些白血病患者未发现有染色体异常，但基因诊断技术可发现异常的融合基因。,现已知道，染色体获得导致基因扩增，整条染色体或部分染色体丢失导致杂合性丢,失(loss of heterozygosity，LOH)，染色体易位引起癌基因转录调控的改变或产生嵌合基因。,染色体断裂处DNA序列原癌基因和肿瘤抑制基因的改变,1.仔细分析位于染色体断裂处的DNA序列至少可以确定二种主要的基因，原癌基因和肿瘤抑制基因，如t(8;14)(q24;q32)的myc与免疫球蛋白(Ig)基因融合、t(1;19)(q23;p13)的E2A与PBX基因融合、t(1；14)(p32;q11)的SCL(TAL1)与TCR基因融合、t(10；14)(q24；q11)的HOX-11与TCR基因融合、t(11;14)(q13;q32)的BCLl与Ig基因融合和t(14;18)(q32;q21)的BCL一2与Ig基因融合(14;18)(q32;q21)多见于滤泡型淋巴瘤。,2.在正常情况时，BCL-2基因位于18号染色体长臂，当发生t(14；18)时，BCL-2基因被移位到14号染色体长臂Ig重链位点(IgH)附近，IgH基因的转录增强子可影响BCL-2基因，引起其表达的调节障碍。正常情况下，BCL-2基因在细胞程序化死亡(凋亡，apoptosis)中起着关键的作用。t(14；18)致调节功能障碍是导致淋巴瘤发生之关键所在。,12号染色体短臂异常通常,12号染色体短臂异常通常与儿童急淋相关。约有57儿童急淋具有累及12p易位的细胞遗传学证据，35有12p缺失，提示在这个位点有肿瘤抑制基因存在。进一步使用敏感的分子生物学技术，大约25儿童急淋患者显示有12p或l2p12l3LOH。,FISH)技术检测12p缺失,采用荧光原位杂交(fluorescencein situ hybridization，FISH)技术已检测到TEL和CD-KNIB(KIPl)基因间12p缺失的最小重叠区域。与12pl3染色体易位相关的TEL基因最近已被克隆。具有t(12；21)(p13；q22)的急淋，TEL基因5端与AMLl基因融合。,12p异常，特别在t(12;21)，FISH技术较传统的细胞遗传学方法具有更大的可靠性。当FISH与DNA印迹法和逆转录多聚酶链反应(RTPCR)联合应用时，儿童B细胞系急淋t(12；21)检出率可达16一25。,P16基因缺失,位于9p21的CDKN2(P16)基因缺失是急淋和其他类型肿瘤常见的染色体异常。纯合子CDKN2缺失在B细胞系急淋约占15，T细胞系急淋约占75。P16蛋白在功能上是作为细胞周期依赖激酶4的抑制剂，正常时可阻止细胞周期增殖。,癌基因,目前的资料显示，B细胞系急淋存在多步骤癌基因，类似于结肠癌的P53、DCC和RAS基因。p16蛋白可能具有类似于p53蛋白的功能，即扩增具有恶性潜能的显性或隐性的致癌基因。TEL缺失或失活可发生于TELAMLl融合基因出现CDKN2缺失之后，这种基因前后失活秩序的意义尚不清楚。,癌基因与预后判断,分子生物学异常的检测不仅可发现核型异常，且对急性白血病的诊断和治疗反应、生物学行为、也起着重要的作用，这些改变包括N-RAS、P53、各种TCR、GM-CSF受体链、WT一1、RB和其他基因等。,临床表现,临床表现,(一)起病,(二)发热、感染,(三)出血,(四)贫血,(五)浸润症状：淋巴结及肝脾肿大、骨和关节疼痛、神经系统表现、生殖系统症状、其他浸润症状,(一)起病,可急骤或缓慢，起病急骤的病例以高热、进行性贫血、显著出血倾向及骨、关节疼痛等为首发症状。起病缓慢的病例先有一段时间(数周至数月)进行性乏力、虚弱、苍白、劳动后气短、体重减轻、食欲不振、甚至体内某处疼痛或肿胀，然后表现上述急骤症状。,(二)发热、感染,1.为最常见的症状，可以发生在疾病的任何阶段。发热最主要的原因是感染，一般体温高达394l。如体温在38左右要考虑白血病本身的肿瘤性发热。,2.感染的主要原因为中性粒细胞减少或缺乏，特别当中性粒细胞绝对计数较长时间低于1.0109/L时。其他因素尚有中性粒细胞质异常；白血病细胞全身各部位广泛浸润以及组织出血，增加细菌滋生机会；急淋患者的免疫功能特别是细胞免疫功能减退，抗白血病药物进一步抑制造血和免疫功能，损伤消化道粘膜使固有的细菌能自口腔、鼻咽、肠道、肛周进入血液等。,3.常见的感染为上呼吸道感染，其中以口腔炎最多见。齿跟炎或咽峡炎，严重时可发生溃疡甚至坏死。此外，肺炎、肠炎、肾盂肾炎、肛周炎、疖肿也较常见。严重感染可并发菌血症或败血症。有些患者可有发热而找不到感染灶。感染可来源于患者机体(内源性)。也可来源于医院环境及工作人员、患者家属(外源性)。,4.常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、粪链球菌等。细菌感染可发生在病情加重或化疗骨髓抑制而出现粒细胞缺乏时。,5.联合化疗、肾上腺皮质激素及广谱抗生素的应用，促使病人易患条件致病菌和真菌感染，常见的真菌感染有念珠菌、曲菌、隐球菌。有些患者还可发生带状疤疹、巨细胞病毒、肺孢子虫病感染。末缓解的病例常有盗汗，完全缓解时可逐渐消失。,(三)出血,1.出血程度轻重不一，部位可遍及全身，以齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀点或瘀斑、女性月经过多为最常见症状。颅内出血、消化道或呼吸道大出血可以致命。视网膜出血可致视力减退，甚至失明。耳内出血可致眩晕、耳鸣。颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、瘫痪、昏迷或突然死亡。,2.出血的主要原因是血小板明显减少，其他还有血小板功能障碍、凝血因子减少和毛细血管壁浸润等。当血液中白血病细胞急骤增多时(150109/L)，脑部血管由于大量白血病细胞瘀滞并浸润血管壁，易发生颅内出血而致命。,3.在APL患者，大量肿瘤细胞破坏可诱发DIC发生。,(四)贫血,早期即可出现，随病程发展迅速加重，常与出血程度不成比例。患者常见面色苍白，伴有软弱、乏力、心悸、气急等。贫血主要由于正常红系造血功能被异常增生的白血病细胞所抑制。此外，无效性红细胞生成、红细胞寿命缩短以及不同部位的出血，也是导致贫血的一些原因，尤其在白血病晚期。,(五)淋巴结及肝、脾肿大,1.急淋淋巴结肿大较急非淋常见，约占75，多数为全身淋巴结肿大，少数表现为局淋巴结肿大，如颌下、颈部、腋窝或腹股沟。一般呈轻至中度肿大，质地中等，无压痛，边缘光滑，与周围组织无粘连。有的病例尚有纵隔淋巴结肿大，偶尔有胸腺肿大。,2.肝、脾肿大亦较急非淋常见。肝肿大约占75，脾肿大约占85，其肿大程度与病情发展快慢无平行关系。肝、脾肿大一般为轻至中度，质地中等。少数病例可见脾肿大超过肋下6cm。,(六)骨和关节疼痛,骨和关节疼痛急淋较急非淋常见，约占80。白血病细胞浸润破坏骨皮质和骨膜时可引起疼痛，以酸痛、隐痛较常见，有时呈现剧痛。临床上常有胸骨下端压痛，对诊断具有意义。病理上可有骨梗塞和骨髓坏死。白血病细胞还可浸润关节，多数为大关节。疼痛处局部无红、肿、发热，关节痛以儿童多见，常误诊为风湿性关节炎。,(七)神经系统表现,1.近年来，因急淋化疗后完全缓解率提高、生存期延长，中枢神经系统白血病成为一个比较突出的问题。由于多种化疗药物不易透过血脑屏障，致使中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”。,2.中枢神经系统白血病可发生在病程的任何阶段，但一般多发生在缓解期，仅12的患者在确诊时已发生，甚至有以昏迷为首发症状而就诊者。在缓解期发病者可发生在血象和骨髓象复发之前。,3.脑实质局部浸润的表现可与脑瘤相似，脑膜浸润则与脑膜炎相似。脑膜白血病主要临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直，但不发热，严重的可出现抽搐、昏迷。脑脊液检查发现压力增高，细胞数增加，蛋白增加。颅神经直接浸润(如、)可引起视力障碍、瞳孔改变、面肌麻痹、眩晕等。,4.脊髓压迫会出现截瘫、大小便障碍。此外，神经根、周围神经也可受累而出现相应的表现。,(八)生殖系统症状,白血病细胞浸润睾丸致无痛性睾丸肿块近年亦渐多见，大多发生于急淋治疗后长期血液学缓解的男孩或青年。近年来，随着白血病治疗的进展、生存期的延长，已注意到辜九和卵巢可成为髓外白血病复发的根源。,(九)其他,半数以上患者有体重减轻，非感染性发热。少数患者可出现异常肿块，亦可发生胸腔积液，其渗出液可为血性。急性白血病活动时或化疗后，大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，而引起尿酸性肾病。化疗和肾上腺皮质激素使用后，常发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。,实验室检查,急淋诊断主要通过外周血和骨髓检查，其他检查包括细胞化学染色，细胞免疫标记、酶标记、细胞遗传学分析和分子生物学检查。,(一)血象,典型病例血象显示贫血、血小板减少、白细胞中淋巴细胞质和量的改变。,1红细胞和血红蛋白 近13的患者血红蛋白低了80g/L。一般为正细胞、正色素性贫血，血片中可见少数幼红细胞，网织红细胞百分数常减少。,2血小板 约12的患者血小板计数低于5010,9,/L，疾病晚期则明显减少，可低于30 10,9,/L 。除数量减少外，其功能也发生改变。,3白细胞 就诊时约23病例白细胞总数升高，可达100 10,9,/L，甚至更多，l3病例正常或偏低。白细胞分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，可占1090；粒细胞和单核细胞减少。少数病例血片中可以找不到或仅有少数原始细胞，而且白细胞总数在正常范围或偏低，这种病例称为非白血病性白血病，其骨髓象仍可见到大量白血病细胞。,(二)骨髓象,有核细胞的增生程度为活跃、明显活跃至极度活跃。淋巴系细胞呈显著增生，以原始淋巴细胞为主，并有部分幼稚淋巴细胞，这些细胞占有核细胞的40以上。成熟淋巴细胞少见，核分裂象易见。破碎淋巴细胞多见。粒系细胞、幼红细胞和巨核系细胞均明显减少。,1白血病细胞形态 细胞形态异常，核浆发育不平衡。基本的形态特征为核大浆少。核染色质呈粗颗粒状、细致分布、细粒样或凝集分布不均，细胞核内有12个核仁，胞浆量少，无特异性颗粒和Auer小体。颗粒淋巴细胞白血病胞浆内颗粒明显，应特别注意！,2细胞化学 急淋的细胞除过氧化物酶和苏丹黑呈阴性反应外，糖原染色在少数或多数细胞中有阳性粗颗粒，以粗块状为典型的表现。酸性非特异性酯酶染色可以协助区别T细胞亚型急淋与非T非B型急淋，前者染色阳性，后者阴性。,细胞免疫学总结,(三)细胞免疫学,根据膜表面标记，急淋可分为下列亚型：早期前B细胞急淋、前B细胞急淋、B细胞急淋、T细胞急淋(表1)。,表1 急性淋巴细胞白血病各免疫亚型原始细胞特征,基因重排AL 早期前B细胞 前B细胞 B 细 胞 T 细 胞,重链 十 一,轻链 一,免疫学特征,胞浆链 一 十 一 一,膜表面Ig 一 一 十 一,CD10 ,HLADR 十 ,续表1,ALL 早期前B细胞 前B细胞 B 细胞 T细胞,免疫学特征,CD24,CDl9,CD20 十 ,CD2,CD5,CD7 ,细胞化学特征,核TdT ,5核苷酸酶 ,酸性磷酸酶 ,注：十：指存在或增加；一：指缺乏或减少；：指不定,TdT在急淋患者大多明显升高，而急性粒细胞白血病患者的TdT活性很低；血清溶菌酶在急淋正常或低于正常，而在急性单核细胞白血病、急性粒一单细胞白血病明显升高；血清乳酸脱氢酶在急淋明显升高。,诊断与鉴别诊断,1.急淋的诊断主要是根据临床表现和实验室检查，特别是根据血象和骨髓象。骨髓原淋巴细胞+幼淋巴细胞需大于30才能诊断急淋，但一般往往达50以上。,2.确诊根据骨急淋须与传染性单核细胞增多症(传单)鉴别。传单有发热、浅表淋巴结肿大、血象中有异常淋巴细胞。但传单无进行性贫血，无血小板减少和出血。骨髓象中仅有少量异常细胞，血清嗜异体凝集试验常阳性，病程呈良性自限性。偶尔急淋与传单可同时存在。,3.有些巨细胞病毒感染、弓形体病，良性病毒感染也可有发热、浅表淋巴结肿大、肝、脾肿大，血象中伴有异常淋巴细胞，但根据临床表现的演变与血象及骨髓象的检查，不难鉴别。,4.少数累及骨髓的实体瘤可与急淋混淆。在儿童最常发生于神经母细胞瘤转移至骨髓，可产生类似急淋的临床和血液学表现。虽然瘤细胞在骨髓中表现成簇出现或呈玫瑰花结状倾向，但瘤细胞可弥漫性侵犯骨髓，采用显微镜观察，很容易将原淋巴细胞与神经母细胞瘤细胞区分。此外，神经母细胞瘤患者尿儿茶酚胺含量升