心肺复苏指南更新要点学习.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,80-,心肺脑复苏,2015,指南部分更新要点学习,葛衡江,1,人类死亡事件中,约,并非老死，并非不治之症 说明复苏的必要性和成功的可能性,2,心跳呼吸骤停原因,各种心脏疾病,其中最常见的是冠心病，且,70%,死于院外,突发意外事件,电击伤、溺水、自缢、严重创伤,手术及麻醉意外,严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱,各种原因引起的休克和中毒、药物过敏等,3,人的生命,您的救治技术也许一生只有一次机会使用错失一次，终生遗憾,救人一命,胜造七级浮屠,4,现代心肺复苏发展历程,20,世纪,50-60,年代期间逐步形成,1956,年首次记载除颤器的应用,1958,年，口对口人工呼吸；,1960,年，胸外按压有效用于心脏骤停者,三要素（三里程碑）,1974,年，美国心脏协会开始制定心肺复苏指南,2010,年,2,月，更新,2015,年,10,月，再度更新,5,2010 CPR,指南讨论的主会场,2010,年,1,月,31,日,2,月,6,日国际复苏联合会（,ILCOR,）和,AHA(,美国心脏协会）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的,2010,心肺复苏指南,(CPR),暨心血管急救,(ECC),国际科学共识推荐会,6,指南定期更新,PDCA,优良体现,7,诊疗场所务必常备不懈,急救部,门诊诊区与诊疗室,影象学诊疗区,病区与诊疗室,透析中心,介入治疗室（,ERCP,）,美容中心,伽玛刀,家属区,无所不在,10,诊疗场所需要必备条件,急救意识,经过规范培训的人员,基本器材,急救车（箱）和药品,简易呼吸器,插管工具（喉镜或可视喉镜）,气管导管或喉罩,心脏除颤仪和监护仪,救治技术,平时想着，到时不慌,11,诊疗场所需要必备条件,急救意识,经过规范培训的人员,基本器材,急救车（箱）和药品,简易呼吸器,插管工具（喉镜或可视喉镜）,气管导管或喉罩,心脏除颤仪和监护仪,救治技术,12,诊疗场所需要必备条件,急救意识,经过规范培训的人员,基本器材,急救车（箱）和药品,简易呼吸器,插管工具（喉镜或可视喉镜）,气管导管或喉罩,心脏除颤仪和监护仪,救治技术,13,喉罩：,一种操作便捷的新型急救器材,14,诊疗场所需要必备条件,急救意识,经过规范培训的人员,基本器材,急救车（箱）和药品,简易呼吸器,插管工具（喉镜或可视喉镜）,气管导管或喉罩,心脏除颤仪和监护仪,救治技术,15,心肺脑复苏救治技术,基本步骤,16,A,irway,：畅通气道,B,reathing,：人工呼吸,C,irculation,：建立循环,D,rug,：药物治疗,E,lectrocardiogram,（,ECG,）心电监护,F,ibrillation treatment,：除颤治疗,G,auge,：病情评估,H,uman mentation,：精神活动,I,ntensive care,：加强监护,标准,二期九步法,初期复苏,后期复苏,17,A,、,B,、,C,、,D,、,D,、,E,、,F,、,G,、,H,、,I,、,实用、精练、务必牢记,18,三阶段四步法,初期处理,第二阶段处理,复苏后即刻处理,A,：,开放气道,B,：,正压通气,C,：,胸外按压,D,：,电击除颤,19,三阶段四步法,初期处理,第二阶段处理,复苏后即刻处理,A,：气道控制,B,：评估通气效果,C,：维持循环,建立静脉通道,液体补充,药物治疗等,D,：识别病因,鉴别判断,特殊处理,20,三阶段四步法,初期处理,第二阶段处理,复苏后即刻处理,A,：保证气道通畅,B,：给氧与机械通气,（血气分析）,C,：评估生命体征,D,：鉴别判断,转运,ICU,21,心肺复苏指南,基本要点,22,23,1.,快速反应，团队协作,更新版强调：,施救者应同时进行几个步骤,如：同时检查呼吸和脉搏,尽可能缩短开始首次按压的时间,由多名施救者形成综合小组,同时完成多个步骤和评估,分别由施救者实施急救反应系统,（电话求助）,胸外按压,口对口或快速获取简易呼吸器进行人工通气,获取、设置、应用除颤器,手机的普及,使施救者,不离开患者,即可启动,急救系统,24,早期预警系统,院内救治,继续强调“,围心脏骤停,”理念,建立早期预警系统，预防院内心脏骤停,快速反应小组（,RRT,）或,紧急医疗团队（,MET,）,这类小组由医师、护士或呼吸治疗师组成,25,2.,生存链,院外,-,院内 分别描述,2000,年,2010,年,26,生存链,2010,年更新内容,立即识别心脏骤停并启动急救系统,尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗,27,生存链,院外急救,AHA,成人生存链分为两链：,1,）院外急救体系；,2,）院内急救体系；,OHCA,ICU,介入,ED,院前急救,非专业人员,移动通信时代：手机等设备在院外急救中发挥重要作用（紧急呼叫，信息传递，快速反应）,28,生存链,院内急救,AHA,成人生存链分为两链：,1,）院外急救体系；,2,）院内急救体系；,IHCA,ICU,介入,ALS,团队,初级急救人员,院内急救多以团队形式实施：注重早期预警系统、快速反应小组（,RRT,）、紧急医疗会诊团队系统（,MET,）,29,生存链,三链比较,复苏后,综合治疗,生命维持,与护理,院外救治,院内救治,2010,2015,2015,识别启动,监测预防,30,3.AED&CPR,2010,年指南指出：,在,AED,准备就绪时，先进行,CPR,1.5 3min,即胸外心脏按压,+,人工通气，然后再除颤,2015,版指南提出：,当施救者可以立即取得,AED,时,对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器,若不能立刻取得,AED,应在他人前往获取和设置,AED,之际，开始心肺复苏,在设备就绪后，尽快尝试进行除颤,31,自动体外除颤器,Automated external Defibrillator,AED,32,4.,胸外心脏按压,速度与深度,2010,版：,按压速率,：至少,100,次,/min,（不是大约）,2015,版：建议,100-120/min,，较为合理,大型注册系列研究表明：按压速率,100-119,次,/min,，按压深度不足，占,35%,120-139,次,/min,，按压深度不足，占,50%,超过,140,次,/min,，按压深度不足，达,70%,2010,版：,按压幅度,：更深成人至少,5cm,（不是,4-5cm,）,婴儿和儿童按压幅度至少为胸部前后径的,1/3,2015,版：避免按压深度过大,（不要超过,6cm,）,大约,5cm,的按压深度更有可能取得较好结果,设定上限的目的在于避免造成损伤（不危及生命）,实际上，按压深度难以确定，上限的确认存在困难,通常认为，实际救治过程中,胸部按压深度，往往是过浅而不是过深,肋骨骨折,33,按压位置,34,按压方法,35,不恰当按压,36,小儿心脏按压,指压法 单掌环抱法 双掌环抱法,37,溺水病人急救,38,按压有效,每次按压后使胸廓充分回弹,施救者必须避免按压间隙将手或身体依靠在患者胸部,回弹不充分会增加胸廓内压力,减少静脉回流、冠状动脉灌注压、心肌血流，影响复苏存活率,减少按压中断的次数和持续时间,对于没有高级气道支持者,尽可能提高胸外心脏按压在复苏总时间中的比例,至少,60%,设定比例在于限制按压中断，尽量增加冠脉灌注和血流,中断的因素：,有意：,心律分析，通气,无意：,施救者受打扰,39,使用心脏按压提示器，掌握正确节律和深度,按压反馈,心肺复苏提示和反馈装置,对施救者的培训具有帮助,有效纠正按压速率过快,减少胸部按压时的依靠压力,这类技术装备将来可能用于,实时监控、记录、反馈心肺复苏质量,记录和反映患者生理参数,施救者的绩效指标,复苏后信息汇总，数据分析，持续改进,目前尚无证据表明：,明显增加存活出院率,改善神经功能预后,40,Feedback,使用,人员培训、救治提示信息采集、汇总分析,41,5.,通气,延迟通气,院外心脏骤停患者,有目击者、有可电击心律的,实施,3,个周期,200,次持续按压,+,被动給氧,+,辅助气道装置置入,配合间歇电击,延迟正压通气（,PPV,）策略,这类患者神经功能良好的存活率增加,三项基于多层次反应急救系统的研究,急救人员都接受过高质量胸外按压为重点的培训,被调查系统分布既有城市，也有农村，能提供综合干预,42,在心脏按压同时使用高级气道进行通气,2015,版：,医护人员,以每,6,秒进行,1,次呼吸，即,10,次,/min,成人、儿童和婴儿均使用此单一频率,更方便学习、记忆、实施,2010,版：,双人复苏并建立高级气道者,气管插管、食管气管联合导管、喉罩等,每,6-8,秒给,1,次人工呼吸，即,8-10,次,/min,不用保持呼吸按压同步,43,2015,版,BLS,流程图,BLS,医务人员成人心脏骤停救治流程图,使应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境,按照传统以一定顺序的形式呈现，以便帮助单一施救者区分操作的先后顺序，同时特别说明哪些时候、哪些地点可以按顺序灵活处理,44,45,46,C-A-B,顺序仍需坚持,对于施救顺序，新指南重申,应遵循,2010,年版指南内容,即单一施救者的施救顺序：,应先开始胸外按压,再进行人工呼吸（,C-A-B,）,减少首次按压的延时,30,次胸外按压后做,2,次人工呼吸,47,ETCO,2,对复苏效果评估价值,对于插管患者,20min,的心肺复苏后,ETCO2,波形检测仍然不能达到,10mmHg,以上,提示自主循环恢复或存活几率极低,可作为停止复苏的判断标准之一,但不能仅依据此一项做决定,因为研究数量有限，且可能有一定干扰因素,48,6.,替代技术与辅助装置,按照心输出量而言,传统的人工胸外心脏按压配合人工通气的方法,存在固有的低效,替代方法与辅助手段的研制,目的在于增强心输出量,2010,年以来，对这些产品的有效性提供了新数据,与传统徒手急救方法相比较,这些技术和装置需要特殊的设备和培训,不建议常规使用（尽管有资料证明有效）,49,机械胸外按压装置,使用机械活塞装置,对心跳骤停患者实施胸外按压,尚无证据表明比人工胸外按压更有优势,人工胸外按压依然是治疗心跳骤停的救治标准,在下列情况下可以使用该替代装置,高质量人工胸外按压进行较为困难,危险的特殊环境或条件,施救者有限,长时间的心肺复苏,低温心脏骤停时的心肺复苏,体外循环心肺复苏准备期间,50,体外技术和有创灌注装置,适用于,怀疑心脏骤停的病因可能可逆,意外低体温,药物中毒,需要,训练有素的团队、专业设备、反应迅速,体外心肺复苏（,ECPR,）涉及大静脉或动脉置管,股动静脉,51,手柄,使用人员抓住,手柄来加压与减压,节拍器,监测正确的按压和减压频率,压力表,在使用时，,告诉使用人员正确的加压与减压的力量,吸盘,唇形密封缘与不平坦的胸廓紧密结合,52,主动胸部加压,减压复苏泵,53,自动心肺复苏器,54,55,56,ZOLL,全自动心肺复苏仪,AutoPulse,目前唯一的比传统手工按压显著提高血流量的无创心肺复苏系统,使用简便,全电动操作,57,AutoPulse,主要特点,胸部按压的停顿,会降低心搏骤停病人的生存率,Circulation.2005,；,112,：,IV-207,AutoPulse,不同传统的点式按压,立体式胸腔按压模式对整个胸腔按压,能提高冠状动脉灌注压,33%,15,：,2/30,：,2,，连续按压,58,59,7.,药物治疗,去除加压素,治疗心脏骤停,与使用标准剂量肾上腺素相比较,联合使用肾上腺素、加压素没有优势,为了简化救治流程，去除该药,当患者的心律不适合电除颤时,应尽早给予肾上腺素,有研究发现，针对不适合电除颤的心律时,及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率,3min,内给药明显优于之后用药,60,药物综合干预,类固醇、加压素、肾上腺素,综合干预,对院内综合心跳骤停患者,可能有益,仍然可以使用,61,利多卡因,复苏后综合治疗（,ROSC,）,不建议常规使用利多卡因,室颤或无脉性心动过速导致的心跳骤停,可以考虑立即开始或继续使用利多卡因,62,B-,受体阻滞剂,目前证据不足以支持常规使用该药,因为,B,受体阻滞剂,可能引起或加重血流动力学不稳定情况，,加剧心力衰竭，,引起缓慢性心律失常,认为常规使用会有危害,有研究表明,因室颤或无脉性心动过速导致心跳骤停者,使用比不用效果更好,可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射,63,纳洛酮,（阿片类药物成瘾患者）,已知或疑似患者,如果无反应，并且无正常呼吸，但有脉搏,可以由经过培训的非专业施救者,或,BLS,救援人员,在提供标准,BLS,的同时,给患者肌注或鼻内给予纳洛酮,（自助注射器）,64,纳洛酮自助注射器,65,8.,低温治疗,所有心脏骤停后,恢复自主循环的昏迷患者,即对语言指令缺乏有意义的反应,都应采用目标温度管理（,TTM,）,选定在,32-36,度之间,至少维持,24,小时,（,2010,年，,12-24h,）,与没有具体目标的低温治疗相比较,诱导性低温救治效果更好,可以在一个较宽的范围内选择目标温度,积极预防和处理昏迷患者发热是必要的,66,2010,年,较早使用降温可能更有优势,入院前开始可能有助于入院后的继续降温治疗,2015,年,入院前使用冷静脉注射液降温可能导致并发症,不建议入院前患者恢复自主循环后,常规采用快速注射冷静脉注射液,67,9.,血流动力学目标,心跳骤停后救治中,应避免和立即矫正低血压,SBP,小于,90mmHg,MAP,小于,65mmHg,会造成死亡率增加,降低功能恢复率,具体目标尚未形成,患者的基础血压不同，最佳器官灌注的要求不同,68,10.,预后评估,对没有接受目标温度管理,（,TTM,）,的患者,对神经结果的临床评估,应在心脏骤停发生的,72h,后,若存在镇静药物作用残留或瘫痪，应延长,对接受,TTM,的患者,应等到恢复正常体温,72,后再进行评估,所有发展为脑死亡或循环死亡的患者,都应视为可能的器官捐献者,69,11.BLS,再培训间隔时间,证据表明：,每,2,年一次的基础和高级生命支持再认证,对大多数人员而言是不够的,理想的再培训间隔时间与初次培训质量密切相关,适当增加培训频率,有利于救治效果的提高,节约培训成本,70,启示,简化、可行、普及的趋势,持续改进的态度,注重救治效果提高,资料收集与分析评价体系,71,快,.,防,CPCR,永恒的要诀,72,谢谢关注,73,73,