DIC弥散性血管内凝血.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,本章讲授内容,概念,病因和发病机制,影响,DIC,发生发展的因素,分期和分型,机体机能代谢变化,-,临床表现,常用,DIC,诊断的病理生理学基础,防治原则,1,学习目标,掌握：DIC的概念、原因和发病机制；临床,分期、分型；DIC时机体机能代谢变,化；3P试验、D-二聚体实验原理和,意义,熟悉：影响DIC发生发展的因素,了解：常用DIC诊断的病理生理学基础和防,治原则,2,DIC 的概念,致病,因子,激活凝血系统,凝血酶,血液凝固性,微血栓,形成,凝血因子,血小板,激活,纤溶系统,血液,凝固性,出,血,微循环,障碍,休克,器官功能障碍,溶血性贫血,关键环节：,凝血酶大量生成,3,弥散性血管内凝血,（,DIC,）,在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量,促凝物质入血,凝血酶增加,，,在微循环内形成广泛,微血栓,(,高凝状态,)，引起,大量凝血因子和血小板消耗、同时继发纤溶亢进,（,低凝状态,）,导致患者出现,出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血,的病理过程。,是一种以凝血功能障碍为特征的病理过程。,4,四大临床表现,出血,休克,脏器功能障碍,溶血性贫血,“消耗性凝血病、去纤维蛋白综合症”,发生率 0.02%-0.05%，死亡率50%-60%,5,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,DIC发生机制,凝血系统激活,8,凝血酶原激活物形成,凝血酶形成,纤维蛋白形成,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,a,(+Ca,2+,),a,、,TF,、Ca,2+,内源性,凝血系统,外源性,凝血系统,9,外源性凝血系统,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,TF,Ca,2+,a,a,a,TF-a复合物,a,凝血酶原激活物,创伤、手术,10,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca,2+,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,Ca,2+,1.,2.,3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca,2+,TF,a,Ca,2+,选择通路,11,抗凝系统和纤溶系统,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,单核巨噬细胞系统；AT-、TM-PC系统,纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等,12,血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统,TM,凝血酶,内皮细胞表面,凝血酶原,凝血活性降低,蛋白C,活化蛋白C,灭活a Va等,蛋白S,(APC),13,纤溶系统,(1)纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性激活,：激肽释放酶、a,a,凝血酶,外源性激活,：,组织纤溶酶原激活物（tPA）和尿激酶（uPA）,纤溶系统激活机制,(2),14,水解凝血因子,15,内源性凝血系统,外源性凝血系统,表面接触,X,纤溶过程,纤溶酶原,纤溶酶,XIIa,激肽释放酶,纤维蛋白,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白,FDP,稳定性纤维蛋白,Ca,2+,Ca,2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,VIII,Ca,2+,PF3,XII,组织损伤,释放,VII,Ca,2+,组织因子（,TF,）,凝血酶原,凝血酶,Xa V Ca,2+,PF3,凝血酶原激活物,凝血与纤溶系统,原,16,血液凝固,纤维蛋白丝,（电镜扫描）,（箭头所指是血细胞）,17,纤溶系统,凝血作用增强,抗凝血机制减弱,纤溶系统功能障碍,DIC,抗凝血,凝 血,18,二、DIC的发病机制,组织严重损伤，大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,人体含TF最丰富的器官：,脑、肺、胎盘、前列腺；,其次，肝、脾、肾,19,外源性凝血系统,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,TF,Ca,2+,a,a,a,TF-a复合物,创伤，烧伤，大手术，产科意外,肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,TF,20,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca,2+,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,Ca,2+,1.,2.,3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca,2+,TF,a,Ca,2+,选择通路,21,损伤的VEC释放TF，,启动外源性凝血系统,VEC的抗凝作用降低(TFPI、TM减少）,纤溶活性降低：产生tPA减少，PAI-1增多，,NO、PGI,2,、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚,集的功能降低,胶原暴露，激活F，,启动内源性凝血系统,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,22,NO PGI,2,ADPase,外伤,肾上腺素,凝血酶,ADP,抑制血小板聚集,阻止血液凝固,纤维蛋白溶解,抑制F Xa F,a TF,灭活 F,a Fa,抑制Fa Fa,TM,PC,APC,凝血酶,AT,+肝素,纤溶酶原激活物（t-PA u-PA),纤溶酶,血管内皮细胞的抗凝作用,TFPI,23,a,胶原,a,a,a,PL+Ca,2+,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca,2+,1.,2.,3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca,2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,TF,a,Ca,2+,（+）,选择途径,传统途径,内凝系统,外凝系统,24,DIC的发病机制,RBC大量破坏：释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集；暴露出磷脂，局限凝血因子,WBC破坏或激活：释放TF样物质；WBC受刺激表达TF,PLT激活、粘附、聚集，促进凝血（多为继发性作用）,血细胞的大量破坏，血小板被激活,PF3 激活；,PF4 中和肝素；,PF2 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白。,25,DIC的发病机制,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原,蛇毒、蜂毒蛋白水解酶具有TF样作用,肿瘤细胞分泌促凝物质,羊水中含有组织因子样物质,促凝物质释放入血,羊水、蛇毒、蜂毒、蛋白酶等物质进入血液，,直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，,促进DIC发生、发展。,26,影响DIC发生发展的因素(诱因）,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物,清除纤溶酶，FDP，内毒素等,坏死组织、细菌等“封闭”其功能,全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,27,影响DIC发生发展的因素,凝血物质合成减少：蛋白C、AT-、纤溶酶原等,凝血因子的灭活障碍,肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,解毒作用减弱,28,影响DIC发生发展的因素,妊3周始，血小板，凝血因子增多（、），AT-,减少，纤溶活性减弱,酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱，促进血小板聚集,血液的高凝状态,29,影响DIC发生发展的因素,休克导致微循环障碍，血液瘀滞,缺血、缺氧导致酸中毒，血管内皮损伤,微循环障碍,其他：不适当使用纤溶抑制剂（6-氨基己酸，对羧基苄胺）,30,DIC的临床经过（分期）,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,凝血、,纤溶,系统,激活，,凝血酶,微血栓形成,凝血系统激活同,时纤溶系统也被激,活；凝血因子和血,小板消耗,纤溶系统继发性激,活，纤溶酶大量生,成；FDP产生；,实验,室检,查,血液,凝固,性,升高,降低,降低,凝血时间,血小板粘附性,血小板,，Fg,凝血酶原时间延长,凝血时间延长,血小板,，Fg ,FDP,，3P试验阳性,凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,31,DIC的分型,按DIC发生快慢 急性,亚急性,慢性,按DIC代偿情况 失代偿,代偿,过度代偿,32,各型DIC的特征,急性型：,常在数小时到一、二天内发生，临床表现以,休克和出血,为主，病情迅速恶化，分期不明显。,多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。,慢性型：,发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。,亚急性型：,常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，,33,按DIC的代偿情况分型,失代偿型,(Decompensate),特点,：,凝血因子和血小板的消耗超过生成,代偿型,(Compensate),特点：,凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡,过度代偿型,(Hypercompensate),特点：,机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过消耗。,34,DIC的功能代谢变化（主要临床表现）,皮肤点片状出血、注射部位渗血，瘀斑，紫癜,呕血，黑便、咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,出 血,特点：,多部位,不能用原发病解释,一般止血药无效,35,DIC的功能代谢变化,1、,凝血物质大量消耗,2、,继发性纤溶系统激活,机制：,（1）,凝血 大量凝血酶生成,（2）a 激肽系统激活 激肽释放酶,（3）微血栓 组织缺血缺氧 纤溶酶原激活物释放,（4）缺氧 WEC损伤,DIC出血的机制,纤溶酶作用,：降解纤维蛋白；水解纤维蛋白原、凝血酶原、F、F、F等,36,3,.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成,概念：,纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）,。,A、B肽 D,Fbg Y,X片段 E,D,D,Fbg Fbn Y,X片段 E,二聚体、多聚体,D,FDP,凝血酶,纤溶酶,作用,：抗凝,纤溶酶,37,外源性凝血系统,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,多聚体,TF,Ca,2+,a,a,a,TF-a复合物,a,X、Y片段,Y、E片段,（一）,纤维蛋白,（一）,D片段,38,3P试验血浆鱼精蛋白副凝试验,（,p,lasma,p,rotamin,p,aracoagulation test，,3P试验,）,鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白 单体分离并彼此聚合而凝固。,FDP在DIC诊断中的意义,39,纤维蛋白（原）纤维蛋白原,FDP 纤维蛋白单体,纤溶酶,凝血酶,（X、,Y、D、E,）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+,X,）,鱼精蛋白,FM,X,自我聚合,稳定纤维蛋白（沉淀）,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,(FM),检查x片段有无,40,意义：,检查血液中FDP（X片段）,正常：（,）,DIC：（+）,DIC晚期、重症病人,：（一）,。,41,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,D-二聚体检查,D-dimer,DD,【,D-,二聚体】,纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。,反映继发性纤溶亢进的重要指标,。,42,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehans,syndrome,微血栓常累及：肺、心、脑、肾,器官功能障碍,43,休 克,致病因素,凝血系统激活,广泛出血,有效循环血量,微血栓形成,回心血量,心输出量,休克,激肽、补体、,纤溶系统激活,血管扩张、,外周阻力，,通透性,44,贫 血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,裂体细胞,45,常用实验室诊断的病理生理学基础,一、检查凝血物质消耗的试验,（1）血小板计数,（2）纤维蛋白原含量测定,（3）血浆凝血酶原时间,二、检查纤溶活性的试验,（1）凝血酶时间,（2）FDP定量,（2）3P试验,（3）D-二聚体检查,三、检查微血管溶血的试验,筛选试验,确证试验,46,DIC防治的病理生理学基础,1,、防治原发病,2、改善微循环（早期）,3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡,抗凝治疗,补充凝血因子,抗纤溶治疗,47,小 结,DIC概念,病因,严重的感染性疾病、恶性肿瘤、产科意外、创伤及手术,发病机制：,（1）组织损伤，组织因子释放入血，启动外源性凝血系统,（2）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,（3）血细胞的大量破坏，血小板被激活,（4）促凝物质释放入血,诱因：,单核巨噬细胞系统功能受损、血液的高凝状态,肝功能严重障碍、微循环障碍,分期：,高凝期 、消耗性低凝期、继发性纤溶期,临床表现：,出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血,48,