DM酮症酸中毒和实验检查结果.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,是各种诱因使体内胰岛素缺乏加重,胰岛素拮抗激素增加,使糖和脂肪代谢紊乱加重,以高血糖,高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征.是糖尿病的急性并发症.,-,羟丁酸 丙酮 乙酰乙酸统称酮体.,发病前常有诱因,如感染,胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减量,饮食不当,胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用,应激情况,如外伤、手术、心脑血管病变等.,患者烦渴多尿,极度乏力,食欲不振,恶心、呕吐,有腹痛但无固定压痛、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大可有烂苹果味.后期尿少,皮肤于燥,血压下降,神志恍惚，终至昏迷.,实验室检查,高血糖：血糖多在16,33.4毫摩尔/升，若大于33.4毫摩尔/升，要警惕高渗性昏迷。,尿糖强阳性。,酮体：血酮定性强阳性，定量多大于5毫摩尔/升；尿酮体呈阳性。,实验室检查,酸中毒：血,pH,值和二氧化碳结合力（,CO2CP）,减低。临床上当病人血,PH,值7.1或,CO2CP10,毫摩尔/升时为重度酸中毒，血,PH,值 7.1-7.2或,CO2CP 10-15,毫摩尔/升，为中度酸中毒，血,PH,值7.2 或,CO2CP15-20,毫摩尔/升，为轻度酸中毒。,电解质改变：血钠、血钾可高，可低，可正常，血氯，血磷，血镁可降低。,其他：血浆白细胞可增多，血肌肝，尿素氮可轻度升高。,目前主张小剂量胰岛素疗法，以每小时0.1单位/,kg,静脉滴注，一般使血糖每小时约降低4.2-6.1毫摩尔/升。对伴有昏迷，高热，休克，酸中毒并深大呼吸或血糖33.3毫摩尔/升的患者，可酌情首次加用胰岛素10-20单位静脉注射。开始应1-2小时检测一次血糖，当血糖降至14毫摩尔/升以下，可改用5%葡萄糖输注，按3-6克葡萄糖加入1个单位的胰岛素，使病人血糖维持在11毫摩尔/升左右。一直到酮体转阴，尿糖检查（+）时，可以过渡到平日治疗。,一般不予纠酸,但当血,pH,降至7.1或,HCO3,降至5.0毫摩尔以下,应予碳酸氢钠纠酸.,见尿补钾.,血钾恢复正常后，仍应酌情补钾1周左右。,高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称为高渗透性昏迷）是糖尿病严重的急性合并症,是因高血糖引起血浆高渗透压,严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征.特点是血糖极高而没有明显的酮症酸中毒.本病大多发生于老年患者,好发年龄为50-70岁,约2/3的病人发病前不知有糖尿病史,或有糖尿病史者糖尿病症状也较轻.,一般均有明显诱发因素,感染,高热,严重烧伤,手术,外伤,脑血管意外是最常见的诱因.,导致血容量减少的疾病或用药,如腹泻,呕吐,利尿剂,甘露醇.,前驱期表现为口渴,多尿和倦怠无力,反应迟钝,表情淡漠,如得不到及时治疗,会出现严重脱水表现,皮肤干燥,唇肤干裂,血压下降,心跳加速,休克.神经系统表现有不同程度意识障碍,昏迷,可有一过性偏瘫,癫痫发作.,实验室检查,血糖多在33.3-66.6毫摩尔/升(600-1200,mg).,血酮体阴性.,血钠145毫摩尔/升.,血浆渗透压升高。.,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性.,治疗原则,最重要的就是补液.,低渗溶液虽能迅速降低血浆渗透压，但血浆渗透压下降过快可能诱发脑水肿，并有可能出现溶血反应，故主张先输等渗氯化钠溶液，即生现盐水1000-2000,ml，,以后可根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。,如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。,在输注生理盐水后，血浆渗透压350毫当量/升，血钠155毫摩尔/升，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液,不宜过多过快，间断使用，总量不超过1000,ml。,当血浆渗透压降至330毫当量/升时，再改输等渗溶液。,补液速度应先快后慢，头4小时补液量约占失水量的1/3，一般要求头2小时输1000-2000,ml，,头12小时输总量的1/2加上当日尿量，其余在24小时内输入。,胃肠道补液也是重要的治疗手段.,本病多发生于老年人，发病前往往有多脏器功能不全。大量快速静脉补液有引起心衰的危险性，生理盐水补充过度又将加重高渗，引起高氯性酸中毒，大量补充低渗液，会引起脑水肿和溶血。因此可通过胃管注入温白开水补液，每小时250-500,ml，4,小时后酌情延长注入时间或减量，胃管补液量可占全日补液量1/3-2/5。,诡镯左耳听不见 诡镯酷匠网,www.jiezhong.org/book/160/,胰岛素的用法基本同糖尿病酮症酸中毒，即小剂量胰岛素疗法，所需胰岛素比糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,小。高血糖是维护病人血量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。降糖速度太快又可使血管内渗透压下降过快，形成脑水肿。,补钾：与糖尿病酮症酸中毒相同。,结合22床患者,由于患者有脑出血,甘露醇使用中,入院时否认糖尿病病史,入院后两周发生肺部感染这一并发症,故导致发生了非酮症高渗性昏迷.,教训:必须十分重视患者存在的基础疾病,预见到可能发生的病情变化.,