β受体阻滞剂心血管临床进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前 言,受体阻滞剂的问世和临床应用深刻改变了心血管疾病治疗的模式，极大地促进了交感-肾上腺素能受体系统和心血管疾病关系的研究，也促进了与此相关的生理学、生物化学、分子药理学的研究。,前 言,随着研究的深入和应用的普及，尤其近百项大型临床研究结果的公布，为恰当评价受体阻滞剂治疗姒血管疾病的疗效和方法提供了大量的证据，也引起了更为深入的讨论和争论。在充分肯定受体阻滞剂 对心血管疾病的良好疗效、降低心源性猝死发生率和改善预后的同时，也认识到此类药物的不良反就局限性。,前 言,一些学者认为阻滞剂并不适合作为高血压治疗的一线药物，需对适用人群作出较严格的限定；一些研究提示慢性HF的治疗中并晨中种阻滞剂均能产生同样的效果，阻滞剂明显不具 类效应性。如何长期维持应用阻滞剂，并把握其适当的剂量，也是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师阻滞剂的临床使用率低，剂量偏小，差距明显。,临床第一个,-受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者James W Black 1988年因提出-受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,高 血 压,高血压受体阻滞剂是抗高血压的一线用药。,JNC7规定：高血压合并心力衰竭、陈旧性心肌梗死、高冠状动脉疾病危险或者糖尿病是使用受体阻滞剂的强适应症。,同期公布的欧洲高血压治疗指南规定受体阻滞剂适于使用的情况有:高血压合并心绞痛、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、妊娠或快速性心律失常。,JNC7指出，对于伴有稳定型心绞痛的高血压患者，应首选；,对于伴急性冠脉综合征患者，需要在治疗初即用;,可明显降低糖尿病患者发生心血管疾病和脑卒中的危险性。,高血压合并房性快速心律失常、偏头痛或甲状腺功能亢进的患者使用受体阻滞剂比较合适。,心力衰竭,机制：,上调心肌受体密度与活性防止儿茶酚胺的毒性作用,抑制RAS的激活抗心律失常作用,扩张冠状动脉，增加冠状血流量,减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血,防止或减轻心室重塑,抗氧化促使心肌能量代谢由游离脂肪酸代谢向糖代谢转化等。,心 力 衰 竭,受体阻滞剂是治疗慢性心力衰竭的有效药物。,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能级患者，LAEF40，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。,心 力 衰 竭,一般在血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂应用基础上加用受体阻滞剂,从小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d，2次/日），24周剂量倍增，达最大耐受剂量或目标剂量后长期维持。,症状改善常在治疗23个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。,心 力 衰 竭,受体阻滞剂的禁忌症有:,支气管痉挛性疾病，,心动过缓（心率,2 (75:25),1,1,1,1,心率加快,传导加快,收缩力增强,传导加快,收缩力增强,传导加快,自律性提高,支气管平滑肌,2,支气管扩张,冠状动脉,血管收缩,1,血管扩张,脑血管,血管收缩,腹腔内脏血管,血管收缩,血管扩张,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,1、受体阻滞剂抗心律失常作用机制,1）阻滞受体,主要甚至唯一,电生理：抑制兴奋性、传导性,预防缺血：降低自律性、抑折返机制,2）膜稳定作用,局部麻醉奎尼丁样作用：,抑制兴奋性,延长不应期,延迟传导,3）特殊药理作用,1,选择性：内在拟交感作用（似乎不是抗心律失常作用）,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,G,s,腺苷酸环化酶,+,Pacemaker Channel,(HCN4),Out,In,ATP,cAMP,激动剂,Na,cAMP,-受体,2,、受体,激动后对离子通道的作用,受体和起搏通道（Na+）,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,受体和,Ca,2+,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,L-型 Ca,2+,通道,Ca,2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,-受体激动剂,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,受体和K,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,I,KS,通道,(KCNQ1+KCNE1),外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,-受体激动剂,K,+,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,(+),(+),(+),其他作用,G蛋白,cAMP,(+),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶A,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进,cAMP,生成，,cAMP,增加后，使蛋白激酶,A,磷酸化,K,+,外流,Na,+,内流,Ca,+,内流,交感激活对心室肌动作电位的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,心室肌膜电位(mV,),0,-50,200 msec,钙电流增加,钾通道,更快激活,钠通道,内流增多,促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位,2,相缩短,促进细胞外钠离子快速内流，加快,0,相除极速率,促进细胞内钾离子外流，,增加了其他离子流的跨膜流动：,I,f,(,起搏电流,),AR阻滞剂,(-),(-),其他作用,G蛋白,cAMP,(-),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶A,(-),(-),AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na,+,内流,K,+,外流,Ca,+,内流,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,受体,阻滞剂通过竞争性抑制与,受体结合,的儿茶酚胺起作用,窦房结,自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）,传导时间延长,房室结,前向传导减慢,有效不应期延长,心房组织,不同药物作用不同,心室肌,对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短,（对QT间期大多延长，但使QTc缩短）,旁路,对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响,3、受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,阻断,b,受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机制，作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响，因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,对窦房结的作用,抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。,不仅影响自律性而且影响变时性,对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,交感神经激活与窦房结动作电位,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,静息状态,刺激交感神经,交感激活对心电图的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,对窦房结的作用,自动化除极的去极化速率,(),自动化除极的最大舒张期电位,(,负,),自动化除极的阈电位,(,负,),对窦,速、窦房折返性,心动过速治疗作用好,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,对房室结的作用,明显延长房室结不应期，减慢传导,在室上性心动过速的治疗中，对房室结依赖性的折返性心动过速（预激、房室结双径路）、房室结参与的快速心室率（房速、房扑、房颤）疗效较好,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,Lipid soluble betablocker,Vagus nerves,Sympathetic nerves,4、,受体,阻滞剂的中枢性抗心律失常作用,亲脂性,受体,阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。,同时有可能引起,中枢神经系统症,状（嗜睡）,亲脂性,受体,阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢,电稳定,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,b,受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用,自律性（降低自律性）,折返性（减慢传导）,触发性（减低钙负荷）,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,小 结,b,受体阻滞剂对多种离子通道均有阻断和抑制作用。这决定了,b,受体阻滞剂是一种广谱抗心律失常药,受体阻滞剂治疗心律失常总述,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,1、国内常用-受体阻滞剂及效能比值,-体阻滞剂的效能比值:,是指与心得安的阻滞作用相比的比值,口服药物,阻滞剂,效能比值,静脉药物,阻滞剂,效能比值,美托洛尔,1,美托洛尔,1,阿替洛尔,1,艾司洛尔,0.02,比索洛尔,1,卡维地洛,10,普萘洛尔,1,2、受体阻滞剂的药效学影响因素,-受体阻滞剂竞争性与受体结合后，减弱或阻滞了激动剂对效应器官的作用,影响-受体阻滞剂药效学性质的因素主要有,心脏选择性,内源性拟交感作用,膜稳定性,亲脂性,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,1）,心脏的选择性,心脏选择性受体阻滞剂主要作用于心脏的,1,受体，特点如下：,作用强,：同一剂量可产生同样或更大的心脏作用,更安全,：对,2,受体的作用甚少，保护了,2,受体的扩血管作 用，较少引起因阻滞,2,受体的副作用：如诱发支气管哮喘、低血糖、雷诺氏反应,耐受性强,：对代谢的紊乱作用较小，可长期服用。剂量,大时也会对,2,受体发生作用，因为同一器官可同时存在,1,、,2,受体，只是比例不同。,选择性只是相对而言。,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,1）,心脏的选择性,根据药物对,1,受体阻滞的程度分为,选择性,:高选择性和低选择性,非选择性,1.8:1,1:35,氨酰心胺,1:35,倍他乐克,比索洛尔,ICI,118.551,普萘洛尔,增加,1,选择性,无选择性,增加,2,选择性,1:7,1:7,卡维地洛,1:35,1:35,1:75,高选择性,低选择性,非选择性,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,国内常用受体阻滞剂的心脏选择性,口服药物,阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,静脉药物,阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,美托洛尔,1,35:1,美托洛尔,1,35:1,阿替洛尔,1,35:1,艾司洛尔,0.02,比索洛尔,1,75:1,卡维地洛,10,7:1,普萘洛尔,1,1:1.8,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2）内在的拟交感活性（ISA）,指某些,受体阻滞剂不仅具有与,受体结合的必要结构，同时还有一定的激动受体结构，这种激动较弱，又称部分激动剂。,安静时体内儿茶酚胺水平较低，阻滞作用不明显，表现ISA作用，显示“激动作用”，对心率、心肌收缩力的抑制作用较弱，心率不减慢或减慢幅度小,受体接受刺激,受体被阻断,(部分激动）,内在拟交感作用,儿茶酚胺,-,受体阻滞剂,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,运动时儿茶酚胺增多，其,ISA,作用已不能显示，而阻滞剂作用显示，故运动时表现出明显的心率减慢、心肌收缩力减弱。,优点,：停药时无撤药综合征,缺点,：临床疗效被,ISA,作用抵消,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,-,阻滞剂组,安慰剂组,P值,无ISA活性药物,469/6204,（7.6%）,604/5753,（10.5%）,0.0001,有ISA活性药物,358/4248,（8.4%）,382/4107,（9.3%）,NS,注：无ISA活性药物主要为美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。,有ISA活性药物主要为普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,心肌梗死后,阻滞剂的长期治疗,无,内源拟交感神经活性的药物才能降低,死亡率,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性,口服药物,阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,美托洛尔,1,35:1,-,阿替洛尔,1,35:1,-,比索洛尔,1,75:1,-,卡维地洛,10,7:1,-,普萘洛尔,1,1:1.8,-,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,3）膜稳定作用,即奎尼丁样作用：抑制Na离子快速进入细胞膜内，使跨膜动作电位0相位上升速度减慢，幅度降低。,过去曾认为,b,受体阻滞剂的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后来发现：很多,b 受体,阻滞剂无膜稳定作用，同样有抗心律失常作用，而且膜稳定作用的血药浓度远远超过治疗时的血药浓度1050倍，或更高。因此，目前认为,b,受体阻滞剂的抗心律失常作用与膜稳定作用几乎无关。,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,口服药物,阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,膜稳,定性,美托洛尔,1,35:1,-,-,阿替洛尔,1,35:1,-,+,比索洛尔,1,75:1,-,-,卡维地洛,10,7:1,-,普萘洛尔,1,1:1.8,-,+,3）国内常用受体阻滞剂的膜稳定性,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,4）国内常用受体阻滞剂的脂,溶,性,脂溶性,脂溶性,b,受体阻滞剂（如美托洛尔）,吸收快速、完全,在肝脏快速代谢，代谢物无活性、受肝功影响,受血浆蛋白影响大，全身各器官分布，半衰期短,易通过血脑屏障，进入中枢神经，起到中枢性抗心律失常作用，也易引起相关的副作用：头晕、嗜睡,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,水溶性,b,受体阻滞剂,（,例如：,氨酰心安,）,1,）吸收慢、不完全,2,）代谢极少，半衰期长,3,）从肾脏以原形排除，肾功障碍时，半衰期更长,4,）受血浆蛋白的影响小，不能广泛分布到各脏器,比索洛尔,（,Bisoprolol,）,亲脂（高吸收率）、亲水（半衰期长，低首过效应）各半，集中了两者的优点。,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性,口服药物,阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,膜稳,定性,亲脂性,美托洛尔,1,35:1,-,-,+,阿替洛尔,1,35:1,-,+,-,比索洛尔,1,75:1,-,-,+,卡维地洛,10,7:1,-,+,普萘洛尔,1,1:1.8,-,+,+,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,理想的阻滞剂应当具有,1,选择性+,脂溶性,内在的拟交感活性,口服药物,阻滞剂,效能比值,心脏,选择性,内在的拟交感活性,膜稳,定性,亲脂性,美托洛尔,1,35:1,-,-,+,阿替洛尔,1,35:1,-,+,-,比索洛尔,1,75:1,-,-,+,卡维地洛,10,7:1,-,+,普萘洛尔,1,1:1.8,-,+,+,受体,阻滞剂治疗心律失常总述,国内常用的,b,受体阻滞剂及使用方法,国内常用的,b,受体阻滞剂,国内常用受体阻滞剂,-体阻滞剂的效能比值:,是指与心得安的阻滞作用相比的比值,口服药物,阻滞剂,效能比值,静脉药物,阻滞剂,效能比值,美托洛尔,1,美托洛尔,1,阿替洛尔,1,艾司洛尔,0.02,比索洛尔,1,卡维地洛,10,普萘洛尔,1,1、静脉注射,受体阻滞剂,作用特点：,1）,作用快，起效迅速,：直接入血，避免肝的首次通过效应，故需很小剂量，很短时间达到有效浓度。,2）,半衰期短,：9min（23min达峰），20min完全清除可以避免减少副作用，集中发挥其,b,受体作用,3）负荷剂量后常不需要静脉维持（美托洛尔）,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,静脉给药与口服给药比较,静脉给药的特点,1,）起效快,2）疗效明确,3）可反复给药,4）半衰期短,5）获得较为完全的,受体阻滞作用,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,国内应用的静脉制剂的,受体阻滞剂,艾司洛尔(Esmolol),美托洛尔（Metoprolol）,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,具有一定心脏选择性的静脉应用的,受体阻断剂,它没有内源性拟交感活性和膜稳定作用且脂溶性较差,是超短效静脉应用的,受体阻断剂（其阻滞留强度约为普奈洛尔的1/4）。,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,艾司洛尔(Esmolol),药代动力学,起效时间：,50%,起效时间：,0.51,小时,达峰时间：,12,小时,半衰期：,36,小时,服用方法：,50100,mg,，,Bid,，,缓释剂,200,mg,，,Qd,作用：与氨酰心安相同,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,比索洛尔（Bioprolol）,高选择性,b,1,受体阻滞剂，即康可、博苏,药代动力学,生物利用度：,达峰时间：,23,小时,半衰期：,1012,小时,服用方法：,2.510,mg,，,Qd,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,口服,b,受体阻滞剂的选择,美托洛尔,阿替洛尔,比索洛尔,国内常用的,b,受体阻滞剂使用方法,b,受体阻滞剂在各种心律失常中的应用,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,一、窦性心动过速,目的：降低伴有症状性窦速的心率,级别：I类 C级,伴有以下情况时，在治疗基础病的同时需治疗,1）高血压 4）心衰,2）心肌梗死 5）嗜铬细胞瘤,3）甲亢 6）不良性窦速,二、室上性心律失常,1、手术后及交感张力增强伴发的房早，转复局灶性房速并预防复发，但对肺心病伴发混乱性房速无效，禁忌,2、室上性心动过速,常静脉给药，作用：,转复：对房室结依赖性的,PSVT,效果好,减慢心率,有助于刺激迷走神经，有效终止室上速,口服给药预防复发，对激动、运动引发者长期有效,3,、交界区心动过速,对局灶性、非阵发性心动过速有效,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,三、预激综合征,1、伴发的PSVT 90%顺向性,有效,10%逆向性,2、伴发的心房颤动,因b,阻滞剂与洋地黄、钙拮抗剂、对AP无阻滞作用，少数有加速作用，还可引起低血压及心脏停搏。目前对预激综合征伴发的心律紊乱不主张应用,b,阻滞剂,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,四、快速性房性心律失常,1、房性心动过速,转复57%，降低心率18%，无效25%,2、心房扑动 I C,转复23%，降低心室率49%，无效28%,3、心房颤动,转复13%，降低心室率82%，无效5%,1）预防房颤：维持窦律，有效。尤其伴有心肌梗死、高 血压，非心脏外科术后,2）控制心室率优于地高辛，两者合用作用更佳,3）减少房颤的持续时间，伴发的症状，预防短期复发,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,五、室性心律失常,与交感相关、应急诱发、急性心肌梗死、围手术期、心衰、猝死伴发的各种室性心律失常，治疗效果理想,室早：减少数量,80%,室速：有效减少发作,室颤：转复无效,预防有效：对各种情况下（急慢性缺血、,心衰、心肌病）的室颤预防有效,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,六、长QT综合征,1951年首次报告：心电图长QT，临床猝死晕厥，家族性耳聋，是一种离子通道病变,基因型（基因病变的类型和部位）决定了表型（临床症候群）,外显率不同：即不同程度的表达反复晕厥或无症状,男性儿童期，女性成人期危险性大,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,心电图：,诊断 QTc0.45s 男性,QTc0.46s 女性、儿童,HERG通道亚单位,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,分型,突变基因,离子通道,临床比率,基因比率,心电图表现,LQT1,KCNQ1,缓慢激活延迟整流钾电流（Iks）,55,42,T波宽大,LQT2,HERG,外向快速延迟整流钾电流（Ikr）,40,45,T波低平或有切迹,LQT3,SCN5A,缓慢钠通道失活障碍,（,I,Na,）,4,8,ST段延长或T波高尖,LQT4,Ankyrin-B,少见,LQT5,mink,少见,3,LQT6,Mirpl-KCNE1,导致缓慢激活延迟整流钾电流减小,少见,2,LQT7,KCNJ2,内向整流钾电流（Ito）减弱,少见,常见LQTS的分型,分型,时间,突变基因,离子通道,临床比率,基因比率,心电图表现,诱发,b,治疗,LQT1,1991,KCNQ1,钾通道,55,42,T波宽大,运动,首选,LQT2,1994,HERG,钾通道,40,45,T波低平、切迹,安静,首选,LQT3,1994,SCN5A,钠通道,4,8,ST段延长、T波高尖,睡眠,药物治疗：QT、QT c下降、QTd下降,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,患者女，14岁，长QT综合征，停,受体,阻滞剂一周后猝死,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,七、心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常,1、心衰几心肌梗死患者心律失常发生特点,房性心律失常发生率高：包括房早、房速、房颤,室性心律失常发生高：室早、室速、室颤,猝死比例高：,II,：,64,III,：,51%,II,：,33,2,、,心律失常的影响大：,辅助泵作用：恶化心功能,15%45,AV,瓣关闭作用,猝死发生率高：心衰已经是交感系统激活状态,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,3、猝死的发生：多种机制引起,心肌梗死,心肌肥厚,原发性心肌病,电,/,结构异常,一过性缺血,/,再灌注,神经心理反应,神经内分泌激活,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,对心衰、冠心病、高血压患者伴有的心律失常疗效显著，降低猝死和总死亡率,死,亡,率,n=103,NYHA,II,其,他 24%,心,力,衰竭,12%,猝,死,64%,其,他15%,死,亡,率,n=232*,NYHA,III,猝,死,59%,死,亡,率,n=27,NYHA,IV,其,他 11%,心,力,衰竭,56%,猝,死,33%,心,力,衰竭,26%,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,4、房颤室颤猝死生物链,发生率18,受累人群：器质性/非器质性,防治：控制房颤,控制室率,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,房颤室颤猝死链,发生原因,1、房颤快速心室率激活交感系统,2、房颤快速心室率恶化心功能,3、房颤时,长短周期现象触发室颤,起到关键性作用,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后,电转复18次,例1,房颤,室速室颤,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,例4,患者女，26岁特发性房颤2年，本次Holter记录中,猝死,长,短,室颤,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,CAST:类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡,回顾性分析基线时使用,-,阻滞剂,对死亡率的影响,2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF,40%,）,-,阻滞剂组:718例,非,-,阻滞剂组:1893例,结果:,-,阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低,-,阻滞剂能,二级预防,、并可能有,抗致心律失常,作用,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,上海瑞金医院施仲伟,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,During short-term phase,Survival,(%),No beta-blocker,3.4%,P=0.0019,Beta-blocker,1.1%,07142128,100,90,80,0,days,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,MERIT-HF,CIBIS II,COPERNICUS,Follow-up(months),Cumulative Mortality(%),Time(days),Probability of Survival,%Survival,Months,34%,Mortality:,34%,35%,20,15,10,5,0,0,3,6,9,12,15,18,21,p=0.0062(adjusted),p=0.00009(nominal),Placebo,Metoprolol CR/XL,n=3991,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,Log rank p=0.00006,Bisoprolol,Placebo,n=2647,0,200,400,600,800,Carvedilol,Placebo,p=0.00014(unadjusted)p=0.0014(adjusted),100,90,80,70,60,50,0,4,8,12,16,20,24,28,n=2289,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,5、防治心衰、心梗猝死机制,室颤阈值升高,60%80,作用于心率：减少猝死室颤,均有心率增快,心电活动稳定,中枢性：切断交感神经，使交感神经减弱，扩大的心脏缩小,使迷走神经作用于心脏,b,阻滞剂降低心衰、心梗猝死其他药物不能替代,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,分类,分级,级别,室上性的心律失常,窦性心动过速,I,C,局灶性房速，用于转复,IIa,C,局灶性房速，用于预防复发,I,B,房室结折返性心动过速,I,C,局灶性交界区心动过速,IIa,C,非阵发性交界区心动过速,IIa,C,WPW伴症状性心律失常,IIa,C,房扑,房扑室率控制，耐受性差,IIa,C,房扑室率控制，耐受性好,I,C,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,房颤（ESC/AHA/ACC）,预防（AMI、HF、HTA、外科手术后，转复窦律后）,I,A,慢性室率控制,I,B,急性室率控制,I,A,转复窦律,IIa,B,与地高辛合用，控制室率,IIa,A,心衰时，急性室率控制,IIb,C,室性心律失常,心梗后早期心律失常控制,I,A,心梗后晚期心律失常控制,I,A,心衰和心梗后猝死的预防,I,A,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,八、其他抗心律失常特点,儿茶酚胺相关的心血管疾病伴发的心律失常疗效显著,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,嗜铬细胞瘤,肌桥,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,九、功能性室性心律失常,十、触发性心律失常,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,小 结,1、多种危重、常见的心血管病存在交感神经激活，,b,受体阻滞剂治疗有效,2、多种危重心律失常与交感神经激活相关，与缺血相关，治疗有效，降低猝死,3、,b,受体阻滞剂对离子通道作用广泛，治疗心律失常谱广,心 律 失 常,室性早搏，在治疗原发性疾病的基础上受体阻滞剂可作为起始治疗。受体阻滞剂是减少心肌梗死后室性心律失常猝死的唯一药物,对于运动或情绪波动所诱发的室速、起自右心室流出道的特发性室速、二尖瓣脱垂有关的室性心律失常，受体阻滞剂的疗效好。,先天性长QT综合征 受体阻滞剂作为首选药物,二尖瓣脱垂,受体阻滞剂可以缓解病人的胸痛、心悸等症状，并且可以预防猝死的发生。,二尖瓣脱垂时发生的室早或室速可能与交感神经因素有关，受体阻滞剂疗效良好。,二尖瓣狭窄,单纯二尖瓣狭窄伴窦律且有肺淤血的患者，首选受体阻滞剂。,受体阻滞剂的负性肌力作用使右心排出量降低，负性频率作用使心脏舒张期延长，增加左室充盈和排出量,二尖瓣狭窄伴房颤患者可联用洋地黄和受体阻滞剂,二尖瓣狭窄伴明显右心功能不全时，慎用受体阻滞剂。,肥厚型心肌病,减弱肥厚心肌的收缩力,改善心肌的顺应性,减弱运动时左室流出道压力差而缓解心室流出道的梗阻,减少心肌氧耗，减慢心率，减少猝死的发生,主动脉夹层,受体阻滞剂是主动脉夹层急性期治疗的重要药物，可降低左室收缩力，防止夹层扩展。,受体阻滞剂用于马凡综合征患者可以减慢主动脉的扩张速度，减少主动脉夹层、主动脉返流的发生，降低死亡率。,甲状腺功能亢进,受体阻滞剂可减慢心率,抑制T4转化为T3，改善甲亢初治期的症状,与碘剂合用于术前准备，也可甲状腺危象时,甲亢合并心房纤颤伴快速心室率，宜选用受体阻滞剂，或受体阻滞剂与洋地黄合用以减漫心室率,血管迷走性晕厥,血管迷走性晕厥是指自主神经调节异常引起的突发明显低血压和（或）心动过缓导致意识丧失，是最常见的晕厥类型。,受体阻滞剂是治疗血管迷走性晕厥的常用药物，其作用机制是降低交感张力，减少心脏压力感受器的刺激。,总结,，受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者；是高血压患者的初始及长期治疗药物之一,可单独或与其他降压药联合使用；是治疗慢性心衰的有效手段；并且是唯一能降低心脏性猝死从而降低总死亡率的药物。,