原发性肾病综合征演示稿.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,【病因】,1.,原发性肾病综合征,：病因不清,病理分型,微小病变型肾病,局灶性节段性肾小球硬化,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,膜增殖性肾炎,2.,继发性肾病综合征,：,狼疮性肾病、糖尿病肾病,淀粉样变性肾病、结节性多动脉炎,紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎,药物（汞、有机金、青霉胺等）,肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等）,感染（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏,【病因】,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,系膜毛细血管性肾小球肾炎,继发性,过敏性紫癜肾炎,SLE,糖尿病肾病,乙肝相关性肾炎,过敏性紫癜肾炎,多发性骨髓瘤性肾病,先天性,NS,乙肝相关性肾炎,肾淀粉样变性,淋巴瘤或实体瘤性肾病,【病理生理和临床表现】,一、大量蛋白尿,肾小球滤过膜,电荷屏障,和（或）,筛孔屏障,受损，通透性增高，大量蛋白尿。,血压增高、输注血浆或高蛋白饮食等增加肾小球球内压、灌注和滤过的因素，可进一步增加尿蛋白的丢失和肾脏的损伤。,二、血浆蛋白减少,1低白蛋白血症,大量蛋白从尿中丢失；部分蛋白在近曲肾小管上皮被分解；胃肠黏膜水肿，食物摄入和吸收减少；肝脏不足以代偿尿蛋白的丢失和分解，出现血浆蛋白减少。,2其他血浆蛋白变化,球蛋白、凝血纤溶蛋白、转运蛋白。与感染、血栓等有关。,三、水肿,血浆胶体压下降,水钠潴留,微小病变型突然发病，水肿明显；,膜性肾病、膜增殖性肾炎水肿渐渐明显；,局灶性节段性肾小球硬化迅速高度水肿。,高度水肿，可伴随有胸水、腹水，阴囊或阴唇水肿，患者感到胸部不适，呼吸困难，或腹部胀满，腹泻,。,水肿机制,：,（1）,低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，基本原因。,（2）,心钠素对肾小管作用障碍，钠潴留。,其他：循环渗透因子的出现，肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，肾脏血流动力学改变，钠重吸收增加等。,此外，肾内前列腺素生成减少，肾脏灌流减少；血中纤维蛋白原，凝血,V、VII、VIII、X,因子等增加，抗凝血酶,III、,纤溶酶原等减少，血小板聚集性增强，致使,血液凝固功能亢进,。,轻微病变性肾小球肾炎,局灶性节段性病变,弥漫性肾小球肾炎,未分类的肾小球肾炎,原发性肾小球疾病的,病理分型,膜性肾病,增生性肾炎,硬化性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,致密沉积物性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎,弥漫性肾小球肾炎,【,病理类型和临床特征,】,WHO,分类,常见病理类型,1微小病变,光镜,：基本正常。,免疫荧光,:,阴性。,电镜,：肾小球脏层,上皮细胞肿胀、足,突广泛融合。,2,系膜增生性肾小球肾炎,光镜,：系膜细胞增生（3个），细胞基质增多（两倍以上）。,免疫荧光,：,IgG、IgM、C3,沉积，有或无,IgA。,电镜,：电子致密物。,3,膜增殖性肾炎,光镜,：系膜细胞增生和基质增多；基膜、上皮细胞间、毛细血管肥厚，“双轨征”，“分叶祥改变”。,免疫荧光,：,C,3,，,伴或不伴,IgG、IgM,颗粒状沉积于系膜细胞区和毛细血管壁。,电镜,：系膜细胞区、内皮细胞下、上皮下见电子致密物。,4膜性肾病,光镜,：基底膜上皮细胞侧钉突样改变。,免疫荧光,：,IgG，C3,颗粒状均匀的沉积在毛细血管壁。,电镜,：基底膜上皮细胞侧见排列整齐的电子致密物、或底膜增厚，足突融合等。,5,局灶性节段性肾小球硬化,光镜,：部分肾小球的部分节段硬化性病变和玻璃样变。,免疫荧光,：,IgM,和,C3,的局灶性、节段沉积。,电镜,：硬化性病变，系膜基质增多，足突广泛融合。,原发性,NS,病理类型临床特点以及病理表现,病理特点,好发年龄,血尿程度,肾功能进展以及高血压,预后,激素、细胞毒药物治疗反应,其他特点,微小病变型肾病,足突融合，基底膜无明显增厚,儿童,2,6,岁儿童,95,多发,偶有镜下血尿,无,多良,良,复发率高；自发缓解率高,；,ARF,局灶性节段性肾小球硬化,肾小球节段性硬化；小管萎缩，间质纤维化,青少年,多半镜下血尿,多于就诊时已经出现,差,多数差；部分有效,常有肾小管障碍多隐匿发病,原发性,NS,病理类型临床特点以及病理表现,病理特点,好发年龄,血尿程度,肾功能进展以及高血压,预后,激素、细胞毒药物反应,其他特点,系膜增生型肾小球肾炎,系膜细胞基质增生,青少年,发生率高,与病理改变相关,与病理改变相关,与病理改变相关,我国高发,膜性肾病,钉突形成，基底膜增厚,中老年，,60,岁达,40,可有镜下血尿,与分期相关,多缓慢进展,与分期相关,血栓发生率高,系膜毛细血管性肾炎,系膜细胞和基质弥漫性重度增生，“双轨征”,青壮年,均有，常有肉眼血尿,发生较早进展较快,差,差，部分有效,前驱感染病史；持续低补体血症,【并发症】,一、,感染,免疫紊乱（,IgG、,补体、白细胞功能降低）,，,营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂的应用，易发生感染。,特别是呼吸道。,感染是复发和疗效不佳的主要原因之一,二、血栓、栓塞,机制：,血凝亢进和血粘度增加，血液高凝状态；低蛋白血症、高脂血症、利尿、激素。,表现,：肾静脉血栓最多，肢体静脉血栓，下腔静脉血栓，肺静脉血栓或肺静脉栓塞等。,膜性肾病最多。,三、肾功能损伤,1急性肾衰竭,肾前性,：,有效血容量不足，,肾前性氮质血症；经扩容等可纠正。,实质性肾衰,，与肾间质高度水肿压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管有关。病理类型为轻微病变者易发生。,2肾小管功能损害,重吸收大量蛋白损害肾小管。糖尿、氨基酸尿、范可尼综合征。,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱,低蛋白血症,营养不良；,金属结合蛋白,微量元素不足；,药物结合蛋白,药物浓度增高而毒性增加，药物半衰期缩短而减小药物疗效。,氧化脂蛋白,系膜细胞增生、细胞基质增多，也促进动脉血管硬化。,【实验室及其他检查】,1尿常规及蛋白定量,定性+，可见颗粒，脂肪管型等；24,h,蛋白定3.5,g/d。,红细胞多少不一，与病理类型有关。,2尿蛋白电泳,选择性或非选择性。,3血液生化检查,白蛋白、总蛋白降低,1,球蛋白正常或稍低，,2,球蛋白，,球蛋白相对增高，,球蛋白一般降低。胆固醇，甘油三酯，,LDL、VLDL,升高,。,4其他检查,纤溶,：纤维蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶 低。,免疫,：球蛋白、补体低，,CIC。,尿,FDP、C,3,升高。,5肾活检,【诊断与鉴别诊断】,一、诊断依据,（1）尿蛋白3.5,g/d；,（,2）,血浆白蛋白30,g/L；,（,3）,水肿；,（4）血脂升高。,（1）（2）必备条件。,进一步除外继发性肾病综合征。,二、鉴别诊断,1系统性红斑狼疮,皮肤红斑，多系统损害，发热，关节痛，多发性浆膜炎临床表现；多种自身抗体；肾活检：多样性、不典型性，白金耳样病变、苏木素小体等。,2过敏性紫癜肾炎,常先有皮肤紫癜，皮疹出现后18周显现血尿、蛋白尿等，可伴有关节或（和）腹部疼痛，黑便。皮肤紫癜常是鉴别要点。少数先出现肾脏损害。肾活检：,IgA、C3。,3乙肝病毒相关肾炎,病毒血症、局部抗原沉积。,4糖尿病肾病,糖尿病病史10年，血糖高，眼底改变。,5肾淀粉样变性,中老年,原发主要累及心、肾、消化道、皮肤、神经,继发慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤,肾肝脾。肾活检确诊。,6骨髓瘤性肾病,:,中老年男性,骨痛，血浆蛋白电泳,M,带，本-周蛋白，骨髓瘤细胞。,【治疗】,一、一般治疗,1休息,严重水肿时，应卧床休息。调节活动量。,2饮食,限盐,，轻度水肿者，96,g/d；,中度水肿者，63,g/d，,重度水肿者，3,g/d,以下。少尿患者，,限水,。,蛋白质摄入,量每日每公斤体重0.81,g。,补足,热量,。,脂肪,以植物油或鱼油为主。,（一）利尿消肿,1噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪25,mg，,日3次。,2袢利尿剂,呋塞米2040,mg，,每日1次；布美他尼13,mg，,每日3次。,3潴钾利尿剂,螺内酯20,mg，,每日3次。,4渗透利尿剂,不含钠的低分子右旋糖酐、706代血浆，500,ml,静脉滴注，隔天1次。,5.,提高血浆胶体渗透压,血浆、血浆白蛋白，再用利尿剂。但非必要时不使用。,二、对症治疗,（二）减少尿蛋白,血管紧张素转换酶拮抗剂,：,扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能减少尿蛋白。卡托普利，12.525,mg，,每日23 次；依那普利，2.510,mg，,每日,2,次；苯那普利（洛丁新）10,20 mg/d。,血管紧张素受体拮抗剂,：氯沙坦（科素亚）,50,100mg/d。,CCB,:,氨氯地平,三、主要治疗,（抑制炎症与免疫反应）,（一）糖皮质激素,1机制,抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。,适应证,微小病变性肾病。其他病理类型效差。,常用制剂及用法,足量开始、时间充分、减药慢。泼尼松，每日每公斤体重1,mg，,共服812周，有效病例每23周减少原用量的10%，当减至1510,mg/d,时为维持剂量，再服612月或更久。,甲基当泼尼松冲击疗法,。泼尼松效果不佳时，可换用泼尼松龙或氟米松（地米）。,激素敏感型、激素依赖型、激素无效型。,副作用,库欣综合征、感染、骨质疏松、消化道出血、肾小球硬化。,（二）细胞毒药物,机制,。,适应证,：激素依赖型或无效型。,（1）环磷酰胺,：最常用。每日每公斤体重2,mg，,分12次口服；或200,mg,隔日静脉注射。总量68,g。,不良反应：骨髓抑制，中毒性肝炎、脱发、出血性膀胱炎和性腺抑制等。,（2）苯丁酸氮芥,：2,mg，,每日3次口服，服用3个月。副作用：骨髓抑制，胃肠道反应。,（3）盐酸氮芥,：效果好，不良反应很大。骨髓抑制、局部刺激及胃肠道反应。其他细胞毒药物无效时使用。,（三）环孢菌素,A,机制。试用于激素、细胞毒药物无效者。昂贵且不良反应大，肾毒性。46,mg/kg.d,（四）麦考酚吗乙酯（骁悉,）,机制。适应证：狼疮肾，激素耐药、复发的肾病综合征。不良反应：消化道、肝损、感染。1.5,g/d，,分次口服。,针对不同病理类型治疗方案,微小病变性肾病,激素,复发者再用激素或联合环磷酰胺治疗。,2,膜性肾病,无高危因素的一般病例，先密切观察半年，控制血压，,ACEI,降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。,单用激素无效，必需激素联合烷化剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥）；效果不佳可试用环孢素，一般用药在半年以上。,激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性肾病综合征，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等。,积极防治血栓、栓塞并发症。,3,局灶性节段性肾小球硬化,足量激素治疗延长至,3,4,月。足量激素用药至,6,个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素治疗效果不佳可试用环孢素。,4,系膜毛细血管性肾小球肾炎,成年患者，目前没有激素和细胞毒药物有效的证据。糖皮质激素,+,细胞毒药,+,抗凝药，可以试用，但效果无定论。口服,6,12,月的阿司匹林（,325mg/d,）和（或）双嘧达莫（,50,100mg,，每日,3,次）可以减少尿蛋白。,（一）感染,无肾毒性抗生素。,（二）血栓及栓塞,高凝状态,：,肝素；小分子肝素；华法令；双香豆素；双密达莫；阿司匹林。,血栓、栓塞,：,组织型纤溶酶，可与肝素同时静滴。6,h,内效果好，3,d,内仍可有效。,五,、,防治并发症,（三）急性肾衰,袢利尿剂,:,补充血浆制品，适当脱水。,血液净化治疗,。,治疗原发病,:,大量蛋白尿发生低血容量和肾间质水肿及急进性肾炎，可用甲基泼尼松龙冲击。,碱化尿液,。,（四）脂肪代谢紊乱,胆固醇增高,：洛伐他汀，普伐他汀，或辛伐他汀。,甘油三酯增高,：必降脂片，非诺贝特（力平脂），血液净化疗法。,【预后】,预后差异较大,轻微病变及轻度系膜增生预后好,局灶性节段性硬化和膜增殖性肾炎治疗效果差,膜性肾病尿蛋白转阴难，可不发展成为尿毒症,大量蛋白尿,、,高血压,、,高脂血症促进肾小球硬化,反复感染,、,血栓栓塞影响预后,有严重并发症者预后差,