心肺功能评估和康复管理策略-.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/13,#,Homer YU,13438201451,神经内外科,心肺,功能评估和康复管理策略,喻鹏铭,四川大学华西医院康复医学中心,四川大学华西临床医学院康复医学系,卧床会带来哪些后果？,肌力下降是否会影响功能？,神经内外科患者,25%-48%,在既往史中被确诊患有心肺疾病,75%,的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查,低氧血症,高碳酸血症,低脑灌注压,高颅内压,维持在,90mmHg,以上,维持在,6,0mmHg,以上,维持在,30-35mmHg,以下,维持在,20mmHg,以下,低血压,关注平均动脉压,脑损伤通常是,不可逆,的损伤,心肺,康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即,脑缺血缺氧,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点,气道,保护，即维持呼吸道通畅,有效的通气,气道通畅的特征,通气不充分的特征,能平静呼吸,能有效咳嗽并清除分泌物,能安全吞咽,呼吸驱动力改变,肺换气不足,痰液潴留,误吸,呼吸肌疲劳,您可能是发现患者问题的第一人,得不偿失,您的,治疗,措施将直接影响患者的预后,早期,预警评分方法,（Morgan et al.1997,Subbe et al.2001,）,得分,3,2,1,0,1,2,3,心率,130,血压（收缩压）,220,呼吸频率,30,最近4h的总尿量,800,中枢神经系统,意识错乱,清醒/能够应答,对声音有反应,对痛刺激有反应,无反应,氧饱和度,95%,呼吸支持/氧疗,NIV/,CPAP,吸氧量10L/min,氧疗,应该引起您警觉的情况,有一个或者多个类别得分,3,分,总分,3,分,AVPU,快速筛查评分,A=,患者警觉,V=,患者对声音的反应,P=,患者对痛刺激的反应,U=,患者无反应,01,昏迷，辅助通气,02,昏迷，自主呼吸,03,清醒，辅助通气,04,清醒，自主呼吸,患者的,意识水平,及,气道保护措施,对患者的心肺康复评估及治疗决策,至关重要,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点,气道,保护，即维持呼吸道通畅,有效的通气,气道通畅的特征,通气不充分的特征,能平静呼吸,能有效咳嗽并清除分泌物,能安全吞咽,误吸风险,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点,气道,保护，即维持呼吸道通畅,有效的通气,气道通畅的特征,通气不充分的特征,意识水平，镇静和麻醉深度,呼吸驱动力改变,肺换气不足,痰液潴留,误吸,呼吸肌疲劳,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点,气道,保护，即维持呼吸道通畅,有效的通气,气道通畅的特征,通气不充分的特征,血气分析，呼吸困难指数,呼吸驱动力改变,肺换气不足,痰液潴留,误吸,呼吸肌疲劳,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点,气道,保护，即维持呼吸道通畅,有效的通气,气道通畅的特征,通气不充分的特征,胸片，听诊,呼吸驱动力改变,肺换气不足,痰液潴留,误吸,呼吸肌疲劳,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点,气道,保护，即维持呼吸道通畅,有效的通气,气道通畅的特征,通气不充分的特征,与现存问题之间的关系,呼吸驱动力改变,肺换气不足,痰液潴留,误吸,呼吸肌疲劳,处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点,气道,保护，即维持呼吸道通畅,有效的通气,气道通畅的特征,通气不充分的特征,呼吸肌肌力测试,呼吸驱动力改变,肺换气不足,痰液潴留,误吸,呼吸肌疲劳,吸烟史,戒烟至少,12-18,小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到,3,个半衰期，短期戒烟对心血管系统也是有益的,而,至少戒烟,4-6,周,，才能减少对术后肺部并发症的发生,高危患者,每日10支,戒烟不足8周,吸烟指数800支/年,身高体重,体重指数：体重,kg/,身高,cm,2,理想体重,kg=,身高,cm-105,不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标,肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标,膈肌活动受限,相关呼吸系统情况,慢性阻塞性肺病,哮喘：,气道高反应性,肺纤维化,最近的用药情况,咳嗽咳痰,呼吸困难程度,血,氧饱和,度,简易肺功能评估,登楼梯实验,正常速度一口气上,3,层楼梯（,12,米），心肺功能储备良好,低于,3,层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎,低于,1,层楼梯，手术风险极高,/,禁忌,屏气实验,正常人，屏气时间,30s,屏气,时间,20s,，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉,屏气时间,10s,，,提示心肺储备,功能明显下降，往往不能耐受手术,吹,蜡烛,实验,站起实验,相关心血管系统情况,Lee,指数,以下每条占,1,分,高风险手术,缺血性心脏病史,充血性心衰,脑血管疾病,胰岛素依赖性糖尿病,血清肌酐,2.0mg/dl,总分,并发症发生率,0,1,2,3,0.4%,1%,7%,11%,优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险,Boersma 2005,神经系统疾病患者常见的心肺问题及处理措施,常见问题,治疗措施,意识水平降低,24h,小时严密监测,促醒,必要时气管插管或者气管切开治疗,不能保护气道,使用气道保护技术,吸入性肺炎,安全的进食,/,饮水,转介语言治疗,痰液潴留,吸痰,体位引流,胸部手法,低通气，肺不张,徒手过度通气,IPPB,，,NIV,II,型呼吸衰竭,选择镇静治疗,必要时，使用机械通气,神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意的问题,应引起重视的问题,治疗中的建议,高颅内压,（可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血症和低氧血症引起的）,治疗中严密监测,缩短治疗时间,确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）,血流动力学不稳定,（可能是由镇静剂引起的）,头部抬高,15-35,o,，以降低颅内压,保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低静脉回流，导致颅内压升高,低脑灌注压,（可能由于低血压和高颅内压共同作用引起的）,改变患者体位时，一定要缓慢,固定好气管内导管，衣领不能过紧,与患者沟通，严密监测,注意：使用机械通气的患者,治疗前了解患者镇静深度,注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血,避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用,ACBT,和呵气代替,小心影响心血管系统稳定的体味和活动,Better in,Better out,（Jaap，2011,）,以较好的状态进去，就可以以较好的,状态出来,常态：住院期间的制动,导致,的结果是身体状况变差和失调，,对恢复,造成显著的影响,有很多很多的借口,出于,安全的考虑,这不是我,的工作,工作,考核的误导,我没有时间,太,麻烦,我,不知道怎么做,维持,患者,心肺功能最安全最简单最有效的方法,就是尽可能维持自己的日常自我照护,吃饭,穿衣,入,厕,走动,自我,卫生照顾,我们应该发现患者能做什么,而,不仅仅是看见患者不能做什么,最好的帮助不是让患者形成依赖,请,记住,呼吸的功能状态是一个独立的问题,尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注,因为其所造成的,膈肌功能下降,远超过制动对患者的影响,其可导致,呼吸功能下降,40%,并显著增加肺部并发症：,低氧血症,、,肺不张,和,肺炎,注意：治疗时尽量不要选择平卧位,经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀,经肺压力,代表了,肺泡压,和,胸膜腔压,的差,经肺压越大，肺泡越膨胀,2010年,，台湾联合报7月17日消息：,台,中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命,专家提醒,：,吹气球是危险的训练,定流型装置,定容型装置,激励式肺量计的类型,1，围手术期的患者,2,，限制性肺疾病,3，神经肌肉病变,4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人,5，长期卧床和制动的患者,激励式肺量计的禁忌症：,1，过度通气的患者，如：COPD,2，认知障碍或缺乏合作能力的患者,注意：,患者的自主吸气能力需达到最低界限,1，VC10ml/kg,2，深吸气量1/3预计正常值,激励,式肺量计的适应症：,主要,用于肺容量减少，防止肺不张,1,，持坐位或半卧位的放松体位,2，IS装置直立平置，设定吸气容量的目标值,（伤口按压并保护）,3，正常呼气,4，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标,5，屏气3-10秒,（视患者耐力）,6，取下咬嘴正常呼气,7，放松，平静呼吸数次,8，重复上述过程,定,容型激励式肺量计的操作,步骤,请记住：,1，每组训练做5-10次,2，每组之间间隔1小时,3，循序渐进,4，设定合适的最初容量目标至关重要,5，操作要点是：缓慢的膈式深呼吸，保持中低吸气流量，切忌快速呼吸及使用辅助呼吸肌,请注意：,1，对于需要氧疗的患者？,2，对于有严重疼痛的患者？,是的，绝非每个患者都能争取到运动的机会,请不要放弃任何优化心肺功能的机会：,体位管理,不同体位下功能残气量的变化,Lumb,2005,功能残气量（,L,）,平均身高,1.69m,不同体位下分泌物在气道内的分布和气管直径的变化,Groer 1989,直立位,分泌物,分布,仰卧位,气管内腔直径的变化,直立位,仰卧位,气管,内腔变化,分泌物,不同体位下外周血液流速的变化,Lumb,2005,外周血液流速,ml/min/100ml,体位,仰卧位,通常是出于安全的借口,胸廓活动对抗重力,呼吸困难,侧卧位,可能是改善呼吸模式最有效的体位,请记住,体位管理不仅仅是预防压疮,没有任何一种体位适合所有患者,Charles C.Thomas,，,1965,改善心肺功能的体位要点,膈,肌的位置,优化功能残气量,利于,引流,优化通气血流比值,听,聆,谢,谢,