心肺复苏2010-重庆格林医院.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏的历史沿革,最早的心肺复苏,-,圣经的先知,Elisa,张仲景的,金匮要略,现代心肺复苏始于,20,世纪,60,年代。,为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南。,最近一次制定于,2005,年，并命名为国际,2005,心肺复苏和急症心血管治疗指南。,2010,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,是根据数以万计已由同行讨论的复苏研究总结出的国际临床指南。该,2010,年国际证据评估过程包括由来自,29,个国家的,356,名复苏专家，通过亲临会议、电话会议和在线研讨会（“网上研讨会”）对复苏研究进行为期,36,个月的分析、讨论和探讨，包括,2010,年初在德克萨斯的达拉斯举办的,2010,心肺复苏与心血管急救及治疗建议国际指南会议。工作表专家们制作了包括,277,个复苏和心血管急救主题的,411,份科学证据总结。其中还包括对可能的利益冲突进行严格的申报和管理。,在指南针对医务人员的主要问题及更改如下：,由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨。,已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。-因人而异。,进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。,施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（,C-A-B,而不是,A-B-C,）。通过从,30,次按压而不是,2,次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。,按压速率从每分钟大约,100,次修改为每分钟至少,100,次。,成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约,4,至,5,厘米增加到至少约,5,厘米。,继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。,进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。,猝死的危险时间有每日性、每周性、季节性，高危时间一般在早上、周一、冬季。,心性猝死男性多于女性，65岁以前男性猝死率为女性47倍，65岁以后男性猝死率为女性2倍左右。,复苏成功的四要素,早期除颤,早期ACLS,早期CPR,早期通路,基本生命支持(BLS),BLS是心肺复苏最初和最关键的方法和阶段。,A、,气道控制,（Airway control）:,主要措施有仰头抬,颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，,气管切开。,B、,呼吸支持,（Breathing support）：,口对口（鼻）,人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机的,应用。,C、,循环支持,（Circulation support）：,胸外心脏按,压、开胸心脏按压。,无运动,反应,求救取AED,开放气道检查呼吸,无呼吸先两次人工呼吸,无反应检查脉搏,AED到前胸外按压,AED到后检查心律,电击1次5周期CPR,可以,不可以,CPR,有,无,无,有,B,L,S,流,程,无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）,启动急救系统 拿到除颤器,检查心律/如有必要，,开始除颤,开始心肺复苏,用力按压 快速按压,心肺复苏的指征（2005）,判断患者反应,-,轻拍,大声呼叫。,呼吸骤停,-,感觉、看、听,10,秒,开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，看胸部有无起伏动作，听有无气流呼出的声音，判断时间不得超过,10,秒钟。,心脏骤停,-,做以上动作同时检查脉搏,(,最好是颈动脉,),1秒,2,每次人工呼吸潮气量(,500-600ML,)以能观察到胸部起伏为标准,3,应尽量避免同时实施按压和人工呼吸,如有人工气道不用人工呼吸与按压同步,人工呼吸时按压不停止 报警?,4,呼吸按压比,30:2,-,5,避免迅速而强有力的人工呼吸,具体方法,用一支手捏住病人鼻翼,托下颌的手拇指翻开病人口唇.,术者吸一口气后，将口紧贴病员的口地吹气，每次吹入气量约,500600ml,待病人胸廓隆起既暂停吹气。并松开双手，让病员被动呼吸,。,无按压时人工呼吸频率1012次/分钟，,高级人工气道存在，810次/分钟,气囊-面罩给氧或气管插管?,已完成的一项前瞻随机实验,将二者对照,证实二者疗效相同!否定了经由气管插管为复苏的金标准这一传统观念!,不愿口对口人工呼吸?,大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。,45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。,85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。,该做心前区捶击吗?,2010,（新）：,胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,2005,（旧）：,过去未给出建议。,理由：,根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过,2,组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。,CALDWELL作研究指出，5000名患者前瞻性研究，心前区捶击成功复率了5例室颤病人，11例室速，2例无脉电活动，2例不明原因心血管性晕厥，证明捶击复率的有效性更重要的是未发生有将室速捶击为室颤的病例。,因此，现在认为捶击复率是在没有心电监护和除颤器的情况下，无脉搏、心脏骤停的首选急救方法，但不适用于无心电监护的未完全丧失意识的快速性心律失常患者。,若意识存在，可采用咳嗽诱导心脏压缩法。,捶击方法,20-30cm的高度，对胸骨下段下1/3交界处用力捶击1-2次，未恢复，不应继续捶击。,重新评价,进行5个循环的通气-按压(约2分钟)后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟.,如无自主循环 重新CPR,如有 检查有无呼吸 如有自主呼吸 恢复体位,监护呼吸循环,如无呼吸有循环 10-12次/分钟人工呼吸.,BLS,并发症,胸外按压的主要并发症：肋骨骨折,其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞。,正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免。,不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压。,BLS优先于药物,任何检查评估必须让位于CPR,不再强调装置、药物和其他操作,。目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率,两版高级生命支持流程都使用简单格式，主要探讨对结果会产生最大影响的干预。为此，已改为强调为心室颤动,/,无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。,新的用药方案,2010,（新）：,不再建议在治疗无脉性心电活动,/,心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。目前，高级生命支持和儿科高级生命支持,(PALS),中的建议和流程对无脉性心电活动,/,心搏停止的治疗保持一致。,为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,2005,（旧）：,阿托品过去包含在高级生命支持的无脉性心脏骤停流程中：对于心搏停止或出现缓慢无脉性心电活动的患者，可考虑使用阿托品。在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄,QRS,波群折返室性心动过速时给予腺苷。在心动过缓流程中，流程中的增强心律药物输注列在阿托品之后，且需要在等待起搏或起搏无效时使用。,高级生命支持（ALS）,D、药物与液体（drug and fluid).E、心电监测（Electrocardingraphy）.F、除颤（Fibrllation treatment）.,除颤指南新变化,电击一次后立即心肺复苏,电击后不要立即检查脉搏，应先行心肺复苏五组约2分钟后进行。,除颤成功头几分钟心脏不可能有效搏出，所以除颤后再按压两分钟效果更好。,早期除颤的理由,心跳骤停的最常见类型为室颤；,治疗室颤的最有效手段是电除颤；,除颤的时机转瞬即逝；,室颤不予处理在数分钟内就会转,为心室停搏或电机械分离。,除颤时间与成功率,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,方 法,有无盲目除颤必要？,部位：一个电极置于胸骨右缘锁骨中线，另一个,电极置于心前区左侧。,电量：360焦耳保险。,电阻抗：剃毛、导电糊、盐水沙垫（瘦人尤好），,每个电极同时加以约12公斤压力，可大不能小。,放电极充电 呼叫 数数 放电,室颤除颤后表现为缓慢型心律失常的患者预后较差。,高级心肺复苏,给氧，通气和气道支持的辅助装置,给氧:,心肺复苏时，应尽快给氧,救生呼吸可提供1617%的氧，产生80mmHg的肺泡氧分压,在BLS和ACLS时，建议用纯氧，但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒,外周静脉通道,若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径,优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏,缺点：药物到达中心循环的时间长,只可考虑肘前静脉或颈外静脉,药物应以弹丸式快速注射 针头,注射药物后立即给,20ml,液体注入,10,20,秒,抬高肢体,10,20,秒钟,复苏药物,利多卡因,胺碘酮,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴胺,阿托品,胺碘酮,适应症：,除颤后的室颤/室速，血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速，控制快速房颤、房扑、房速的室率,特别适用于有心功能受损的病人。,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,胺碘酮,促心律失常作用少,负荷量300mg，,弹丸注射,需要时以后还可再用。,维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分,每日总量可达2g,主要副作用是低血压和心动过缓,利多卡因,适应症,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人,不推荐用于无室早的AMI的预防,室颤/无脉搏室速除颤后,控制有血流动力学影响的室早,血流动力学稳定的室速,静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）.,阿托品,适应症：窦性心动过缓（,），交界区水平的房室传导阻滞,（,a,），,心室停搏,心肌梗塞时慎重使用,剂量：,心室停搏：,1.0mg,静注，,3,5,分钟后重复,心动过缓：,0.5,1.0mg,静注,总量,0.04mg/kg,肾上腺素,儿茶酚胺用于心脏骤停不仅是为了获得更好的电稳定性，以及它的正性肌力和对外周血管的作用，肾上腺素是儿茶酚胺类药物中用于心脏骤停的首选，因为它可以增强心肌收缩力，提高灌注压，有可能使电机械分离，逆转为电机械耦联，提高除颤成功的机会。,肾上腺素,剂量：,用于心肺复苏时，,1mg,静注，,每,3,5,分钟重复一次，可考虑继,以,1,4g/,分中心静脉静滴,用于升压和有症状的心动过缓（,b,），,1,10 g/,分,静滴,肾上腺素,关于大剂量肾上腺素,1992,年指南曾建议使用递增剂量或高剂量,9000,例心脏停搏的经验未能证实改善预后,1mg,剂量后无效可考虑用大剂量（未确定类）,1mg,静注无效超大剂量,（,0.2mg/kg,）,有争议（,b,）,现指南一般不主张用递增剂量,异丙肾上腺素,在心动过缓病人，阿托品和多巴胺无效又无法行临时起搏时时使用（,b,），,但非首选,扭转性室速等待临时起搏时使用（未确定类）,剂量：,2,10g/,分静滴,不应用于心脏停搏。不应使用高剂量,加压素,系非儿茶酚胺类血管收缩剂，可增加冠状动脉灌注压，重要脏器血流和大脑的氧供应。,在电击无效的室颤可作为代替肾上腺素（b），但在肾上腺素无效者效果尚不明（未确定类）,用法：40单位，静注,多巴胺,作用有剂量依赖性：,0.5,2,g/,分,.kg,，,作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰,2,10g/,分,.kg,，,作用于心肌,1,受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放,有正性肌力作用,.,10,20 g/,分,.kg,，,作用，血管收缩,20g/kg.min,兴奋,受体，进行性增加血管收缩性，肾动脉收缩；用于复苏后休克，顽固性电机械分离，心搏停止。,心肺复苏永无终点?,指南明确指出如果连续抢救成人,30,分钟，新生儿,15,分钟未能恢复自主循环，则可以停止复苏。这是符合临床一般情况，但老龄各器官功能已衰竭，家属表示理解，不必延长复苏时间：反之青壮年突然猝死，（如电击，溺水，交通工伤事故和不明原因等猝死）应加强力度继续复苏直至家属认可方能中止复苏，,尘归尘,土归土就完了吗?,有的死亡是不可逆的,但你如果把每一个死亡 都当作不可逆的,那你见到的每一个死亡 都变作不可逆的!,谢谢,