妊娠合并急性病毒性肝炎演稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,病毒性肝炎是妊娠妇女,肝病和黄疸,最常见的原因。目前已经确定的肝炎病毒有5种：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。,妊娠期肝脏的生理变化,血清总蛋白：约半数低于60g/L。,血清酶活性：ALT、AST、ALP升高。,凝血功能检查：,1.血浆纤维蛋白原约增加50%。,2.部分凝血因子均增加。,3.凝血酶原时间正常。,妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：,1.营养消耗多，糖原储备低，使肝脏抗病能力降低。,2.产生大量的雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的运转和胆汁的排出。,3.胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。,4.并发妖高征时常时肝脏受损，易发生急性肝坏死。,5.分娩时消耗体能。,病毒性肝炎对妊娠的影响,对母体的影响：加重早孕反应、妊高征发病率增高、易发生产后出血（重症肝炎常并发DIC）、病死率高。,对胎儿的影响：流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。胎儿畸形发病率是未患病的2倍。,母婴传播：,HAV:经粪-口传播，不能过胎盘。,子宫内胎盘传播,HBV:分娩母血及羊水,产后母乳和唾液,1.孕晚期患乙肝胎儿感染率高（约70%）。,2.围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（约90%）。,3.孕妇HBsAg（+），其新生儿半数阳性。,4.孕妇HBeAg（+），胎儿大多数受感染。,病毒性肝炎对妊娠的影响,母婴传播：,HAV:存在母婴传播，受染后易转为慢性肝炎，甚或肝癌。,HDV：必需同时有HBV感染，传播途径与HBV相同，经体液、血行或注射途径传播，母婴传播少见，性传播相对重要。,HEV：粪口传播。目前已有母婴间传播的病例报告，孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15%-25%。,诊断,妊娠期诊断肝炎比未孕期困难。,1.病史：与肝炎病人接触史，输血或注射血制品史。,2.临床表现：近期突然出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如食欲减退、恶心呕吐、腹胀、肝区痛、乏力等，皮肤巩膜黄染。孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛。,3.实验室检查：ALT增高，血清胆红素在17umol/L（1mg/dl）以上。,HBV血清学标记及其临床意义,项目,阳性时临床意义,HBsAg,HBV感染标志，见于乙弄肝炎患者或病毒携带者,HBsAb,曾感染HBV，已产生免疫,HBeAg,血中有大量HBV存在，传染性较强,HBeAb,血中HBV减少，传染性较弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期,HBcAb-IgG,慢性持续性肝炎或既往感染,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。,黄疸迅速加深，血清总胆红素值umol/L(10mg/dl)。,出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。,凝血功能障碍，全身出血倾向。,迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。,肝肾综合片出现急性肾功能衰竭。,鉴别诊断,1.妊娠剧吐：肝肾功能轻度受损，出现黄疸，尿酮（+）。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后迅速恢复。肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。,2.妊高征：严重时合并肝损害，患者存在妊高征体征，终止妊娠可很快好转，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。,3.肝内胆汁淤积症（妊娠特发性黄疸）：表现于妊中晚期全身瘙痒和黄疸，无其他特征，产后1-2周消退。患者服用,避孕药亦产生黄疸。本病可致早产、围产儿死亡,及产后出血率上升。分娩过程注意胎心监护情,况。,鉴别诊断,4.脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，以初产妇居多。临床表现与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎。血清胆红素升高，尿胆红素为阴性；B超见肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花关强弱不均；MRI见肝大片密度减低区，对诊断有帮助。肝脏穿刺行组织学检查，有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性则可明确诊断。,5.药物性肝损害：于长期服用氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药、,四环素、红霉素、异烟肼、利福平、氟烷等麻醉,药物者，停药后可恢复。,治疗,1.妊娠期轻型肝炎：同非孕期相同,1）注意休息，加强营养,2）应用中西药物，积极进行保肝治疗,3）避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素）,4）注意预防感染，以防加重肝损害,5）有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理,2.妊娠期重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰；防治DIC,治疗,3.产科处理：针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相应处理。,1）妊娠早期：急性病毒性肝炎应积极治疗，病情好转后行人工流产。,2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。避免妊娠延期或过期。,3）分娩期：维生素K,1,20-40mg，im，Qd.分娩前配新鲜血；应缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。分娩方式以剖宫产为宜。,4）产褥期：对肝脏损害较小的广谱抗生素控制染。,不宜哺乳者应及时回奶。回奶可口服生麦芽或乳房,外敷芒硝。,预防,1.加强围生期保健：加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。监测肝功能。,2.甲型肝炎：接触后7日内肌注丙种球蛋白2-3ml。新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白。急性期禁止哺乳。,3.乙型肝炎：患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。,（1）主动免疫：新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗30ug，生后1个月、6个月分别注射10ug。免疫率达75%。,（2）被动免疫：出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）0.5ml,生后1个月、3个月各注射0.16ml/kg。免疫率达71%。,（3）联合免疫：出生后6小时内和1个月时各肌HBIG100-,200IU，乙肝疫苗仍按上述方法进行。免疫率达95%以,上。,4.丙型肝炎：减少医源性感染是预防丙肝的重要环,节。保护易感人群可用丙种球蛋白。,谢谢！,