第五章心脏骤停与心肺脑复苏 《急重症护理学》课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,急重症护理学,北京出版集团 北京出版社,第五章,心脏骤停与心肺脑复苏,学习目标,学习目标,1了解心博骤停的原因、类型,2熟悉进一步生命支持，延续生命支持,3掌握心博骤停的临床表现、口对口人工呼吸及胸外心脏按压,4学会复苏后的监测与护理,心搏骤停,(cardiac arrest),是猝死的原因之一，系指心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。心搏骤停后经及时有效的心、肺、脑复苏措施可存活，否则，会迅速导致死亡。,心肺脑复苏,(CPCR),是指对心跳呼吸骤停患者采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗技术和方法。包括心、肺、脑复苏三个主要环节。,【预习案例】,案例5-1：张女士，30岁，因生孩子后体形显胖到美容整形医院行抽脂术，医生对其实施了双手臂、腹部、两大腿实施了抽脂术，术后2小时张女士起床上洗手间时突然晕倒在地，护士发现患者呼之不应，呼吸停止，颈动脉搏动丧失，瞳孔散大，无对光反射,立即实施了抢救。,思考:1该患者发生了什么紧急情况？,2现场如何处置?,第一节 概 述,一、心脏骤停的原因,临床上导致心搏骤停的原因可分为两大类：,1心源性心搏骤停 因心脏本身的病变所致。,2非心源性心搏骤停 因其他疾患或因素影响到心脏所致。,二、心脏骤停的类型,根据,心脏活动情况及心电图表现，心脏骤停可表现为心室颤动、心室静止和心电,-,机械分离等心电图类型。,1,心室颤动,（,VF,）又称室颤。心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动；心电图表现为,QRS,波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为,200,400,次,/,分，,颤动波幅高并且频率快，则较容易复律；若波幅低并且频率慢，则复律可能性小，多为心脏停顿的先兆。,2,心脏停搏,又称心室静止。心房、心室肌完全失去电,活动能力,，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见,P,波。,3,心电,-,机械分离,（,EMD,）心电图可呈缓慢（,20,30,次,/,分）、矮小、宽大畸形的心室,自主节律，,但无心搏出量，即使采用心脏起搏，也常不能获得效果。为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动。,二、心脏骤停的类型,心室颤动,心脏停搏和心电-机械分离,三、心脏骤停的临床表现与诊断,（一）临床表现,1,意识突然丧失 心脏骤停时，由于脑循环停止，病人意识突然丧失。意识突然丧失是心脏骤停出现最早的表现之一。,2,大动脉搏动消失 测不到血压是心脏停搏最早的征象，但并不等于发生心脏停搏。如伴大动脉搏动消失即应按心脏骤停处理。,3,呼吸停止 清醒病人突然因缺氧、缺血而发生心脏停搏时，呼吸常同时消失,或短时间内有喘息，继之停止。,4,瞳孔散大 心脏骤停,30,40,秒，瞳孔散大直径达,7,8mm,，单凭瞳孔变化不能断定心跳是否停止，应综合考虑其他因素，如用了大剂量镇痛剂，可导致心脏骤停,但瞳孔不散大。,5,心电图表现 心脏骤停时心电图上最常见的心律失常为心室颤动或心室扑动。,三、心脏骤停的临床表现与诊断,（二）诊断,病人突然意识丧失、颈动脉、股动脉、桡动脉等大动脉脉搏消失，呼吸消失即能明确诊断，切忌反复检查多次听心率、,测血压，丧失,宝贵的抢救时机。,根据,2000,年,8,月,15,日美国心脏协会，在,国际权威,循环,杂志上颁布的最新心肺复苏与心血管急救指南,2000,中规定：鉴于脉搏判断的难度，对非专业人员不再要求判断脉搏，而是要求检查循环体征；给予人工呼吸并评价病人的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。但对专业人士仍要求检查脉搏，以确认循环状况。,四、案例评析,案例5-2：,张某，女性，50岁，既往体健。因慢性腰腿痛正在行电理疗时，不慎触电220V,电压，当即查体：患者呼之不应，呼吸停止，颈动脉搏不能触及，瞳孔散大，无对光反射，便马上找来血压计、听诊器给患者测量血压、听心率，均为0，于是立即给患者吸氧并同时向医生呼救。,问题评析：,发现可能心跳呼吸骤停患者时，应快速而准确的做出诊断，判断意识状态和触颈动脉搏动均应在10s内完成，明确为心跳呼吸骤停诊断后，应立即实施胸外心脏按压及人工呼吸，以免错过最佳黄金救时间（心跳呼吸骤停后分钟）。病例中，患者已有心跳呼吸骤停的临床表现，护士未能果断处置，而是为患者测血压、心率2次，延长了脑缺氧的时间。护士实施抢救时，未行胸外心脏按压及人工呼吸，而是行鼻导管给氧，患者已无自主呼吸，因此鼻导管给氧无效。,第二节 心肺脑复苏,心肺脑复苏,(cardiopulmonary cerebral resuscitation,，,CPCR),是针对心跳呼吸骤停者采取的急救技术，它既是专业的急救医学、也是现代救护的核心内容。在紧急救护中没有比抢救心跳呼吸骤停病人更为紧迫重要了。,完整的CPCR包括基础生命支持（BLS）、进一步生命支持(ACLS)和延续生命支持(PLS)三部分。,一、基础生命支持,基础生命支持(BLS)是指通过有效的呼吸道管理、通气、人工循环给机体组织暂时的供氧，及时地应用增强氧传输的设备及药物，如通气装置、氧及肾上腺素等。其基本步骤包括：心跳、呼吸停止的判定；畅通气道(air way,A)；呼吸支持(breathing,B)；循环支持(circulation,C)。,（一）判断并启动EMSS,1,判断患者反应,急救,人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。轻拍或摇动患者，并大声呼叫患者，在,10s,以内完成。如果病人的头部有明确外伤或有可疑外伤，切勿摇头或轻易搬动病人，以免引起脊髓损伤截瘫。,2,检查循环体征 检查颈动脉搏动，时间不应超过,10s,。方法是患者头后仰，急救人员一手按住前额，用另一手的食指、中指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可,触及颈动脉。,3,急救人员在实施心肺复苏的同时立即呼救,在,院外通过拨打当地急救电话,呼叫,EMSS,，院内呼叫医护人员。拨打电话时应尽量镇静地提供以下情况：,(1),发生地点,(,最好有明显标志,),；,(2),所发生的紧急事件；,(3),需要急救的人数；,(4),病人目前情况；,(5),报告人联系电话与姓名。注意不要先放下话筒，要等,EMSS,调度人员先挂断电话。,(二)畅通气道,畅通气道是保持呼吸道通畅，进行人工呼吸的首要步骤。病人仰卧于平地或硬板床上,如果病人面朝下时，应将病人整体翻转，即头、肩、躯干同时在同一轴线上转动，避免躯干扭曲；将双上肢放置于身体两侧；松解衣领；除出口中污物、义齿及呕吐物等，按以下方法开放气道。,1.,仰头抬颏法 病人平卧，救护者一手置于病人前额，手掌用力向后压以使其头后仰,另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，使病人牙齿,几乎闭合。,2,托颈压额法 无颈部损伤的患者可用此法。病人平卧,救护者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下按病人前额,使其头后仰，,颈部抬起。,3,托颌法 此法为疑有颈椎损伤的患者的首选安全方法。患者仰卧，急救人员将两手置于病人头部两侧，肘部支撑在病人所躺平面上，双手手指放在患者下颌角，一面使头后仰，一面将下颌角前移，即可打开气道。这种技术对开放呼吸道非常有效，但急救者容易疲劳，操作技术,要求较高。,（三）人工呼吸,在人工规律吹气条件下，可使血PaC0,达3040mmHg，PaO,2,75mmHg,SaO,2,90%。,1评估判断有无自主呼吸的方法 抢救者用耳贴近患者的口鼻附近，判断要在10s内完成。若开放呼吸道后，发现虽有呼吸，但呼吸微弱或不能确定呼吸是否停止，也应立即进行人工呼吸。,（1）看,看患者胸部或上腹部有无起伏(呼吸运动)。,（2）听,听患者口、鼻有无呼吸的气流声。,（3）觉,抢救者用面颊感觉有无气流的吹拂感。,2,方法,（,1,）口对口人工呼吸 是一种快捷有效的通气方法。急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，同时捏住患者的鼻孔，缓慢吹气，每次吹气应持续,2s,以上，确保呼吸时胸廓起伏。如急救者只进行人工呼吸,频率应为,10,12,次,min,。如有特别面罩或通气管，则可通过口对面罩或通气管吹气。,（,2,）口对鼻人工呼吸 适用于口周外伤或张口困难等病人。在保持畅通气道的条件下，救护者于深吸气后以口唇紧密封住病人鼻孔周围，用力向鼻孔内吹气，吹气时应用手将病人颏部上推，使上下唇合拢，呼气时放开。其他要点同口对口人工呼吸。,（,3,）人工呼吸的并发症 人工呼吸时，由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张，尤其是儿童更容易发生。通过维持气道通畅、限制和调节通气容量起伏适度，就可能最大限度地降低胃扩张发生率。如果出现胃内容物反流，应将患者侧位安置，清除口内返流物后，再将患者平卧，继续,CPR,。,（四）循环支持,1,心前区捶击,在,胸外心脏按压前，应予以迅速心前区,捶击。,方法：,右手,松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距离胸壁,20cm,25cm,高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。中等力量,每次,1,2,秒。捶击不宜用力过猛，不宜反复进行，最多不超过两次。观察心电图变化，如无变化，立即行胸外心脏按压和人工呼吸。,2,胸外心脏按压 手掌根部与胸骨长轴重合，双肘伸直，有节奏上下按压。,（,1,）按压部位 胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间。,（,2,）按压手法 双手重叠，在下的一只手的掌根部接触胸骨，垂直,下压。,（,3,）用力方式 急救人员的上半身前倾，两臂绷直，肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，腰部上下活动，以上半身的力量垂直向下按压，每次按压后放松，使胸壁恢复到原来的位置，但掌根不要离开胸壁，以免移位。,（,4,）按压频率 复苏者应用力、快速地按压，按压频率为,100,次,/,分。,（,5,）按压深度 使胸骨下段及相连的肋软骨下陷,4,5cm,。胸骨下压时间及,放松时间相同。,（,6,）按压与人工呼吸比例 心脏按压必须同时配合人工呼吸。在气道建立前，无论是单人还是双人,CPR,，按压,/,通气均要求,30,：,2,。,（,7,）间歇时间 操作过程中，若救护者相互替换，可在完成一组按压、通气后进行，不得使复苏抢救中断时间超过,5,7,秒。,（,8,）评价按压效果 按压期间，密切观察病情，判断效果。胸外心脏按压的,有效标志,：缺氧情况明显改善；散大的瞳孔缩小；按压时可扪及大动脉搏动；知觉反射、,呻吟或,出现自主呼吸。,二、进一步生命支持,进一步生命支持,(ACLS),是基础生命支持的延伸，主要包括继续,BLS,，使用先进设备和特殊技术，建立和维持有效的呼吸与循环，建立维持静脉通路并应用必要的药物。,（一）建立人工气道,1非确定性紧急人工气道,（1）口咽气道 口咽气道主要应用于浅昏迷而不需要气管插管的患者。口咽气道可使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻。将通气管由舌面上方压入后作180度翻转，直至通气管前端开口面对声门。放置时要特别注意，因为插入过深或暴力插入反而造成阻塞。,（2）鼻咽气道 适用于牙关紧闭以及颌面部损伤，不能置入口咽通气导管的患者。鼻咽通气管长约15cm，导管外涂润滑油，插入鼻孔一气呵成沿鼻腔下壁插入至下咽部。如果导管过长将进入食管或刺激喉部致喉痉挛。插管技术要求高，鼻粘膜易损伤出血。,（3）喉罩 喉罩插入不需用喉镜，尤其适用于颈部损伤患者。采用标准插管位置入咽部，在远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气。,2,确定性紧急人工气道,（,1,）气管插管 气管插管是保持呼吸道通畅、进行机械通气最有效的方法之一,并有助防止误吸，利于气道吸引、使用多种通气方式和气管内给药。有条件时应尽早进行气管插管，插管前给予患者充分供氧，操作要迅速，齐备，手法熟练，应在,30s,内完成，以免停止心肺复苏时间太长。常用的有经口气管插管和经鼻气管插管。,（,2,）环甲膜穿刺 适用于上呼吸道完全或部分阻塞但尚有自主呼吸的病人。患者取仰卧位，头尽量后仰，先摸清甲状软骨与环状软骨间的环甲膜，用粗注射针头在环甲膜上垂直刺下，当有气体冲出且病人的呼吸道阻塞症状明显改善，说明穿刺成功。接上“,T”,形管输氧，可立即缓解严重缺氧情况,为下一步气管插管或气管造口术赢得时间，为复苏奠定,基础。,（,3,）气管切开术 主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人。气管切开术是为了保持较长期的呼吸，易于清除气道分泌物，减少呼吸阻力和解剖无效腔。,（二）氧疗和人工通气,1,简易呼吸器,操作,要点如下：,（,1,）患者取仰卧位，同时将下颌向前拉，头后仰，以开放气道，清除气道分泌物，保持气道通畅。,（,2,）一手将面罩扣住口鼻,(,如为气管插管或气管切开患者，可将复苏囊直接连接气管插管或气管套管,),，并用拇指和食指紧紧按住，其他的手指则紧按住下额。用另外一只手挤压呼吸囊,(,用均等压力挤压皮囊,),，如有氧气，则调节氧流量,8,10L/min,，每次送气量控制在,10mL/kg,左右，吸呼比以,1,：,2,为宜，频率,12,15,次,/min,，呼气时面罩不需要离开患者。,（,3,）在条件允许时，应由一人固定面罩和开放患者气道，另一人挤压呼吸囊，可提供足够的潮气量。如果通气效果满意，操作者可观察到患者胸部上抬，尽可能让吸气时间少于呼气时间，如果患者自主呼吸存在则应与其同步，即吸气时给予挤压，提供潮气量。,（,4,）观察通气效果 缺氧状态纠正，口唇皮肤红润，血氧饱和度逐步上升并稳定在,90%,以上，生命体征平稳，并注意有无并发症发生，如有应及时处理。,（,5,）持续的气囊面罩正压通气数分钟以上，应插胃管。,2,机械人工呼吸和机械人工循环,气管,插管呼吸机加压给氧呼吸可保证足够供氧，呼吸参数易于控制，是最有效的人工呼吸。人工通气理想指标：,PaC0,2,降至,35,45mmHg,，,Pa0,2,上升超过,80mmHg,。为了减少急救者的体力消耗，解决人力不足问题，应提供更适当的挤压频率、深度和时间的胸外机械按压装置。现有的电动的、气动的和手动控制的胸外机械压胸器，有的更兼施机械人工呼吸，有利于长途转运中继续进行胸外心脏按压术。,（三）进一步循环复苏,1.,胸内心脏按压,开胸,CPR,指征：胸部创伤引起心脏骤停者，胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞心跳骤停伴有张力性气胸、胸部解剖畸形，如严重驼背者；心跳骤停伴有腹主动脉瘤破裂者。经常规胸外心脏按压,10,15,分钟（最多,20,分钟）无效者。,2,主动按压,、减压,CPR,在,两次按压之间设法产生较大的胸部扩张，使胸腔产生负压，加速静脉回流及空气吸入；使按压时的胸内压增加，血流速度加快。与标准,CPR,相比，应用于心脏骤停可大大增加心肺的血液循环。,3,插入式腹部反搏术,即,常规胸外按压时，于两次胸部按压间隙，另一抢救者按压一次腹部，以增加舒张期血压，产生较大的主动脉返流。操作时，给予腹部加压的急救者双手应作用于中腹部，当胸部按压时腹部放松，反之腹部按压时胸部放松，因此内脏器官不易被损伤。,1,给药途径,（,1,）静脉给药,静脉给药为抢救心搏骤停的首选给药途径，以上腔静脉系统给药为宜。最好的途径为经肘静脉到中,心静脉。,（,2,）气管给药,肾上腺素,、利多卡因、溴苄胺、阿托品等药物可经气管插管或环甲膜插入气管，迅速通过气管、支气管黏膜吸收进入,血循环。,（,3,）心内注射给药,心,腔内注射给药因有许多缺点，一般不主张采用。其缺点包括用药过程中中断,CPR,，操作不当可发生气胸、血胸、心肌或冠状动脉撕裂、心包积血等，且注入心腔内的准确性不到,50%,。若将肾上腺素等药物注入心肌内，还可造成顽固性室颤。,（四）药物治疗,2,常用的药物,（,1,）肾上腺素,为心脏骤停的首选药物,。目前,主张早期、大剂量、连续使用，可酌情应用较大剂量直至,5mg,静脉滴注。首次剂量,lmg,为较妥，若首次剂量无效，每隔,3,5,分钟可重复给,1,3mg,，但总量不得超过,O.2mg/kg,。,（,2,）利多卡因,当,心室颤动不易除去或因室性快速性心律失常导致心脏骤停，复苏时首次推注,1.0,1.5 mg,kg,，若有需要可,3,5,分钟后重复一次；顽固性心室颤动或室性心动过速，可酌情再给一次，剂量为,O.5,0.75mg/kg,，,3,5,分钟内给完，总剂量不超过,3mg,。,（,3,）阿托品,有,治疗心室静止和心电,机械分离的心脏骤停患者或经复苏自主循环恢复后心率慢至,50,次,/,分以下的心脏骤停病人。首次剂量,1.0mg,静注，若疑有持续性心脏停搏，应在,3,5,分钟内重复给药，总剂量不得超过,0.04mg/kg,；复苏时应与肾上腺素同时或交替使用。,1,电除颤 抢救心搏骤停的患者时，强调,4,个早期，即早期识别、求救，早期,CPR,，早期电除颤及早期高级生命支持，是保证,CPR,成功的关键因素。除颤是终止室颤最有效的治疗方法,。具体,步骤如下,:,（,1,）在准备电击除颤同时,作好心电临护以确诊室颤。,（,2,）有交流电源,(220V,，,50Hz),时，接上电源线和地线，将电源开关转至“交流”位置,.,若无交流电源，则用机内镍铬电池,(15V),，将电源开关转至“直流”位置。近年来以直流电击除颤为常用，因交流电反复电击易造成心肌损伤，对心功能扰乱更大。,（,3,）按下胸外除颤按钮和非同步按钮，准确除颤。,（,4,）按下充电按钮，注意电功率数的增值，当增加至所需数值时，松开按钮，停止充电。,（,5,）电功率的选择。成人首次电击，可选用,200J,，若失败可重复电击，并可提高电击能量,最大不超过,360J,。,（,6,）将电极板涂好导电膏或包上浸有生理盐水的纱布。将一电极板放于胸骨右缘第二肋间，另一电极板放在左乳头的外侧,电极中心在腋中线上,电极板需要全部与皮肤紧贴。,（,7,）操作者嘱其他人离开患者床边。两臂伸直固定电极板，使自己的身体离开床缘，双手同时按下放电按钮，进行除颤。,（,8,）放电后立即观察心电示波，了解除颤效果。如除颤未成功，第二次和第三次能量可仍是,200J,或提高到,300J,。,（五）电击与药物复律,（,9,）注意事项,电极板位置放置准确，与病人皮肤接触紧密，导电良好。,保证操作中安全，电击时任何人不得接触患者和病床,以免触电。,对细颤型室颤者，先进行心脏按压、氧疗及药物处理，变为粗颤后再进行电击，提高抢救成功率。,开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁。除颤能量一般为,5,10J,。,电极板涂满导电糊，减少电极板与皮肤间的接触阻抗，以避免局部皮肤烧伤。如出现皮肤轻度红斑、疼痛、肌肉痛，约,3,5,天后可自行缓解。,2,紧急起搏 心脏起搏是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。,（,1,）起搏器种类 有单腔起搏器、双腔起搏器、单功能或多功能程序可控型起搏器、抗快速心律失常起搏器。,（,2,）起搏方式 目前常用的是两种经静脉心内膜起搏法（以,VVI,型起搏器为例）。,临时性起搏,埋藏式起搏,（,3,）注意事项 使用前及使用过程中均应注意检查，以排除导线断裂、接触不良、电极脱落等。在起搏过程中应严密观察血压、脉压等情况。如发现有缺脉，说明起搏电压不足，应予以调整。当起搏阈值增高时，常表现为起搏失灵或仅部分起搏有效。此时可将正负极对调或加大输出幅度，常可恢复正常起搏。心电图上出现心室综合波表示起搏成功。体外起搏不宜长时间应用，因为电刺激作用可引起肌肉抽动、疼痛。中止使用起搏器时，频率要逐渐减慢，电压不变。继续观察脉搏和心电图，待心室自搏性节律恢复后，再关心脏起搏器。,三、延续生命支持,PLS,的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，即除了积极进行脑复苏，应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。,脑组织对缺氧很敏感，在正常体温下，心脏停搏34分钟，即可造成“不可逆转”的脑损伤。脑复苏是复苏的最终目的，直接关系到整个复苏的成败。缺氧对脑组织造成的损害：,1.脑血管自动调节功能的丧失，脑血流量的减少心肺复苏时，须用药物提高平均动脉压，以增加脑血流量。,2微血管和微循环的变化脑缺氧可引起脑内微血管管腔狭窄，在复苏恢复循环后，仅有部分脑组织得到氧供应，大部分于1020分钟后才能得到，直到3040分钟后，全部脑组织才有动脉血灌注。因而在恢复脑血流灌注前使用兴奋呼吸中枢药物（刺激代谢）或镇静药物（抑制代谢)，效果均不佳。,3.脑细胞代谢的紊乱脑代谢特性是耗氧量大，循环停止后脑血管中的含氧量于10秒钟内就耗竭。另一点是其能源贮备量很少，可在510分钟耗尽。脑组织失去了能量供应，便破坏了正常运转的钠泵。Na+不但不能由细胞内转移到细胞外，反而由细胞外转移到细胞内，而K+则由细胞内转移到细胞外，C1-可以自由进出细胞，它在细胞内与Na+结合成NaCl并使细胞内液的渗透压增加，引起脑细胞水肿。,（一)脑缺血缺氧的病理生理,以上病理变化均可引起脑损伤，有的学者将复苏后的脑损伤称为“复苏后综合征”，大致可以分为三期。,（1）充血期 这是最初很短暂的时期，灌流可以超过正常时期，但分布不均匀。目前尚不清楚这些增加了的血流是否确切灌注了微循环。,（2）低灌流期（无再灌流期）经过充血1530分钟后，开始发生细胞水肿，同时出现血凝块，血小板聚集，最终发生脑血管痉挛，此时脑血流显著淤滞。这一低灌流现象在脑组织各部的严重程度并不一致，一般可持续1824小时。,（3）后期 低灌流期以后，经过救治，脑组织可能部分恢复功能，并逐渐完全恢复（这与抢救是否及时及所采取的措施是否得当有密切关系）；或持续性低灌流，导致长时间或永久性昏迷，甚至脑死亡。,（一)脑缺血缺氧的病理生理,(二)脑复苏的措施,治疗原则：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；维持适合的脑代谢；减少脑细胞损伤。,1维持有效循环,循环停止后，脑血流灌注依赖于脑灌注压，故应维持正常或略高于正常水平，避免血压过高或过低，防止加重脑水肿或其他脏器组织缺血、缺氧。同时纠正血容量不足、酸中毒、电解质紊乱等，并监测中心静脉压、心电图、血气分析。,2,维持呼吸功能,大脑缺氧是脑水肿的重要根源，又是阻碍恢复呼吸的重要因素。因此在心脏骤停开始应及早加压给氧，应用呼吸机过度通气，使,PaCO2,降低，以纠正低氧血症，在复苏后期及早应用高压氧治疗。,高压氧的应用,:,高压氧,(hyperbaric oxygen,，,HBO),能快速、大幅度地提高组织氧含量和储备，增加血氧弥散量及有效弥散距离。在复苏后期，由于,HBO,具有增强组织活力及生命合成功能，促进侧枝循环形成和重建，对神经细胞的恢复及脑循环的重建有治疗作用。,（,1,）应用时间 心跳停止时间越短及开展,HBO,治疗越早，效果越好。,（,2,）应用要求,CRPR,患者心脏复跳后，只要心率,60,次,min,以上，血压用升压药能维持,即使呼吸未恢复，也应及时进行,HBO,治疗。最好,24h,内进行，即在脑水肿及感染高峰出现前进行，可减轻神经损伤，且有利于受损神经细胞的恢复。,3.,降温 循环停止后，恢复中枢神经细胞功能的两个最重要的因素是脑循环状态和脑温，所以降温是脑复苏的重要措施之一。降温的原则是及早降温，平稳降温，深度降温，持续降温，缓慢升温。,（,1,）降温开始时间 越早越好，争取在抢救开始后,5,分钟内用冰帽保护大脑。,（,2),降温深度 将体温,(,肛表或鼻腔温度,),降至亚冬眠,35,或冬眠,32,水平。降低脑组织温度为,28,。降温可保护缺氧组织，停止颅内充血,(,或出血,),。,（,3),降温持续时间 根据病情决定，一般需,2,3,天，严重者可能要,1,周以上。为防止复温后脑水肿反复和耗氧量增加而加重脑损害，故降温持续至中枢神经系统皮层功能开始恢复，以听觉恢复为指标然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，一般每,24,小时将体温提升,1,2,。,（,4),降温方法 物理降温，除在颈部、前额、腋下、腹股沟应用冰袋降温外，还必须在头部放置冰帽。药物降温，应用冬眠药物进行冬眠疗法，物理降温须和药物降温同时进行，方能收到较好效果。,4,药物治疗,（,1,）冬眠药物 目的在于消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理,降温。,（,2,）脱水剂 为了防止脑水肿，在降温和维持血压平稳的基础上，应用脱水剂，通常选用呋塞米,(,速尿,),或,20%,甘露醇。,20,甘露醇静脉注射或快速静滴，,30min,滴完；呋塞米,20mg,静脉注射，视病情重复使用。也可选用,20,甘露醇与,50,葡萄糖交替使用。,（,3,）激素的应用 最好选用作用强而水钠潴留作用较小的皮质激素制剂，地塞米松常为首选药物。,（,4,）钙离子通道阻滞药 选用的基本原则是阻滞钙离子向细胞内流及扩张动脉的作用强，常用药物有尼莫地平、利多氟唪、镁等。,（,5,）巴比妥类 巴比妥是镇静、安眠、止痉的药物，对不全性脑缺血、缺氧的脑组织具有良好的保护作用，常用药物有硫喷妥钠。,5.,纠正酸中毒,心脏停搏,时间长的病人,在复苏后随着微循环的改善,组织内堆积的酸性代谢产物可能不断被带入血液,造成“洗出性酸中毒”,并且由于长时间组织缺血缺氧导致代谢性酸中毒,应用碳酸氢钠纠正，并根据动脉血气监测结果调整用量。,6转归,不同程度的脑缺血、缺氧，经复苏处理后可能有四种转归。,（1）完全恢复。,（2）恢复意识，遗留有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等。,（3）去大脑皮质综合征，多数患者将停留在“植物性状态”。,（4）脑死亡，包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害。,四、复苏后的监测与护理,（一）循环系统监测,1.,心电监护,复苏,后的心脏功能是不稳定的，应予以心电监护。密切观察心电的变化及血压、脉搏、心率。如出现室性期前收缩、室性心动过速等心律失常时，给予相应的处理；血压一般维持在,90,100/60,70mmHg,。脉压差小于,20mmHg,时，可用血管活性药物。药物的浓度可根据血压回升情况及心率变化而适当调节。,2.,中心静脉压（,CVP,）测定,CVP,正常值为,5,12cmH,2,O,。中心静脉压准确地反映循环灌注及心脏功能，对于输液和药物的应用具有重要的指导价值。,CVP,低、血压低，表示血容量不足，应加快补液；,CVP,正常、血压低，表示血容量不足或者心功能不全，可做补液试验，（于,5,10min,内静脉输入,250mL,的生理盐水，若血压升高、,CVP,不变为血容量不足，而,CVP,升高、血压不变为心功能不全,),；,CVP,高、血压低，表示心功能不全，应减慢补液速度并给予强心剂；,CVP,(15cmH2O),表示右心功能不全或外周血管阻力增加；,CVP,20cmH,2,O,则表示,充血性心力衰竭。,（二）呼吸系统监护,1,保持呼吸道通畅 加强呼吸道管理，注意呼吸道的湿化，及时清除呼吸道分泌物。,2.,应用人工呼吸机的注意事项 根据病情变化，调整潮气量、吸气与呼气之比及呼吸的频率。必须加强气道湿化。气管切开者注意更换局部敷料，预防感染。观察有无导管阻塞、衔接松脱、气管黏膜溃疡、皮下气肿、通气过度或通气不足等现象。控制吸氧浓度及流量。,（三）肾功能的监护,1,使用血管活性药物时应每小时测尿量,1,次，每,8,小时小结出入量,1,次，每,24,小时总计,尽量避免使用肾血管收缩的药物。,2,观察尿的颜色及比重，如血尿和少尿同时存在，且尿比重大于,1.010,，或尿素氮和肌酐水平升高，应及时分析原因，警惕肾功能衰竭。,（四）脑缺氧的监护,1,脑缺氧在复苏后仍然存在，是造成复苏失败的关键原因之一。因此复苏后应密切观察患者的意识、听觉、瞳孔及肢体活动等情况的变化。,2,继续保持低温正确有效执行,以头部降温为主，保持在,30,左右，不宜低于,30,。体温保持在适当水平，避免体温过高过低，否则有导致室颤等并发症的可能。,（,五）维持酸碱平衡,1,呼吸性酸中毒 主要通过建立有效的机械通气，加强通气。利用过度通气，加速二氧化碳的排出，降低二氧化碳分压，即可纠正呼吸性酸中毒。,2,代谢性酸中毒，以呼吸支持和碱性药物予以迅速纠正。通过增加换气功能，加速二氧化碳排出，并可用中等换气法使二氧化碳分压降至,3.3,4.6kpa,，以代偿部分代谢性酸中毒。碱性药物应首选碳酸氢钠，遵循碱性药使用原则。同时，还可以通过扩容、利尿等措施，保护肾脏的排酸保碱功能，充分发挥肾脏的代偿功能。,（六）并发症的监测与护理,1,胸外按压常见并发症主要是肋骨骨折，单纯肋骨骨折可用胶布固定胸壁；有气胸应作引流；有严重出血时应止血。,2,控制抽搐 抽搐常是严重脑缺氧的表现，多在复苏后数小时内出现，抽搐时耗氧量成倍增加，脑静脉压及颅内压升高，脑水肿可迅速发展，故必须及时予以控制抽搐。临床上常用安定,10,15mg,或哌替啶,50mg,，配合异丙嗪,25mg,注射或静脉缓慢注入予以控制。,3,复苏后严重并发症可发生心律失常、心力衰竭、肺水肿、肺部感染、呼吸衰竭、脑水肿及脑衰竭等严重并发症，亦可发生急性肾衰竭。应予以心电监护，同时注意脉搏、心率、血压、末梢循环及尿量。并保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素等措施。,4,防止继发感染 心脏骤停的病人由于昏迷及体内环境失调，营养供应困难，机体防御能力降低，应用肾上腺皮质激素等原因，易于并发感染，应加强基础护理，保持口腔及五官清洁，防止角膜溃疡及角膜炎的发生；勤翻身拍背，防止褥疮及坠积性肺炎的发生,留置导尿膀胱冲洗时，应加强无菌操作，防止逆行感染。,五、婴儿和儿童心肺复苏术的特点,1,岁以内的小儿称为婴儿，,8,岁以下称为儿童。在进行胸外按压时有以下特点：,1,婴儿颈动脉不易触及，可检查肱动脉。,2,婴儿按压部位是乳头连线水平稍下；儿童在乳头线水平。,3,婴儿采用食指和中指两个指头按压；儿童用一只手掌根。,4,下压深度 婴儿及儿童约为胸廓的,1,3,1,2,。,5,按压频率 约,100,次分。,6,按压呼吸之比 单人为,30:2,（每,5,个循环或每,2,分钟检查,1,次脉搏），双人为,15,：,2,（每,8,个循环或每分钟检查,1,次脉搏），（,2005,年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南）。,7,儿童初次除颤与随后使用的能量 单相和双相波均为初次,2J,kg,，随后建议用,2,4J,kg,。,8,常用复苏手法,双指按压法用于幼儿。患儿平卧，复苏者用并列的右手食指、中指按压。为消除无效腔，可将另一手置于患儿后背。,单掌环抱按压法用于新生儿、早产儿。复苏者一手四指置于患儿后背、拇指置于胸前，拇指与四指相对用力按压。,双手环抱按压法多用婴儿、新生儿。复苏者用双手围绕患儿胸部，双拇指并列或重叠于前胸，其余两手手指置于婴儿后背相对按压。,六、,案例评析,案例5-3：,患者女性，67岁，既往有冠心病史11年，2000年3月21日因急性支气管炎而住院。入院体检：体温37.9，呼吸20次/min。脉搏110/min,血压143/98mmHg，心率110次/min，律齐。一般情况可。双肺呼吸音增粗，可闻及少量湿啰音。入院后，经对症治疗，患者症状明显改善，病情平稳。3月27日中午护士巡视病房时，发现患者躺在病床旁，同时发现吃剩的米饭和红烧肉撒满一地。护士呼叫病人无反应，查看病人发现颈动脉无搏动，无呼吸、面色青紫，唇绀明显，双侧瞳孔已散大。即马上前往值班室呼叫医生后，护士使用简易呼吸器辅助呼吸配合医生对病人实施抢救时感气道阻力大。问题评析：发现心跳呼吸骤停者，护士立即在床旁呼救或请陪人通知医生，同时按30：2的比率实施单人心肺复苏，而且在进行人工呼吸时应首先畅通气道，保证有效通气。,病例中，护士发现患者心跳呼吸骤停后前往值班室通知医生，可能失去心肺复苏的黄金时间，而且用呼吸囊辅助呼吸前，未清除口鼻分泌物和异物，气道未通畅造成通气无效，脑缺氧的时间延长，如果超过46分钟，脑细胞将发生不可逆的损害。,章末小结,病因：心源性心搏骤停、非心源性心搏骤停,类型：心室颤动、心脏停搏、心电机械分离,临床表现：意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大、心电图表现,判断并启动,EMSS,：判断、检查、呼救,畅道气道：仰头抬颏法、托颈压额法、托颌法,评估,人工呼吸,方法：口对口人工呼吸、口对鼻人工呼吸,人工呼吸并发症,循环支持：心前区捶击，胸外心脏按压,建立人工气道：口咽气道、鼻咽气道、喉罩,气管插管、环甲膜穿刺、气管切开,氧疗和人工通气：简易呼吸器、机械人工呼吸和人工循环,进一步循环复苏：胸内心脏按压、主动脉按压及减压、,插入式腹部反搏术,给药途径：静脉给药、气管给药、心内给药,药物治疗,常用的药物,电击与药物复律：电除颤与药物复律、紧急起博,脑缺血缺氧的病理表现,脑复苏的措施：维持有效循环、维持呼吸功能、降温药物治疗,、,循环系统监测：心电监测、CVP测定,呼呼系统监测：呼吸道通畅、应用人工呼吸机,肾功能监测,脑缺氧监测,维持酸碱平衡,并发症的监测与护理,婴儿及儿童心肺复苏术的特点：按压部位、深度、频率,按压呼吸之比、常用复苏手法等,概 述,基础生命支持,进一步生命支持,延续生命支持,复苏后的监测与护理,心肺脑复苏,心跳骤停与心肺复苏,思考与训练,1,心搏骤停的临床表现是什么？,2,BLS,、,ALS,、,PLS,分别包括哪些基本内容？,3,实施胸外心脏按压时应注意些什么？其有效指标有些？,4,简易复苏囊的操作要点有哪些？,5,婴儿及儿童心肺复苏的特点有哪些？,感谢您的关注,Thank You!,北京出版集团 北京出版社,