如何阅读微生物实验室报告单.ppt

如何阅读微生物实验室报告,拿到微生物实验室报告，我们应想到什么？,1.,有无细菌生长？,2.,结合病史和患者症状、体征判断是感染部位的正常菌群还是所致感染的病原菌？,3.,药敏结果中有无耐药菌株的提示？,目前抗菌药物的应用现状,无指征治疗性用药、预防用药；,住院患者中使用抗菌药占床位数,57,(,最高,97,),；,联合用抗菌药者占,41,(2001,年，全国,178,家医院,),；,门诊普通感冒用抗菌药占,75,；,手术预防用药高达,95,；,选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程。,不合理用药导致,治疗失败；,不良反应增多，给患者生命和健康带来极大威胁；,我国每年约,20,万名患者死于药物不良反应，其中,40,为抗菌药；,我国每年约,3,万名小儿因不合理使用耳毒性药物致 聋，其中,95,以上应用氨基糖甙类抗生素；,细菌耐药性增长迅猛；,医药资源大量消耗，,1998,年曾统计仅不合理用第三代头孢菌素，每年浪费,7,亿元,提纲,人体正常菌群和临床常见病原菌,CLSI,推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准,细菌的天然耐药,常见问题解答,临床常见的病原菌,G,+,需氧球菌：金葡、草绿色链球菌、,-,溶血链球菌、肺炎链球菌、非溶血球菌、肺炎链球菌、肠球菌,G,-,需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌,G,-,杆菌：肠杆菌科（埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、沙门菌株、志贺菌属等）、假单胞菌属、不动杆菌、流感杆菌等,G,+,杆菌：李斯德菌属、奴卡菌属、放线菌属,厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜菌,其他：结核、真菌、支原体、衣原体、军团菌,提纲,临床常见的病原菌,CLSI,推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准,细菌的天然耐药,常见问题解答,什么是抗菌药物的敏感性试验？,测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的效力，称抗菌药物对细菌的抑菌试验，或称细菌对药物的敏感性试验。,为什么要做药物敏感性试验？,1.,供临床医师选用抗菌药物时的参考,2.,细菌耐药性监测和耐药性变迁,3.,评价新抗菌药物的药效学特征,4.,对细菌耐药谱分析和分型有助于某些菌种 的鉴定,5.,作为医院内感染流行病学调查的手段之一,实验室做药敏试验依据什么标准？,1.,临床实验室标准化研究所（,CLSI,，以前称,NCCLS,）推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准。,2.,由于它的公认程度和准确性，许多国家都采用,CLSI,的标准。,3.,目前我国也采用,CLSI,的标准。此外，还有欧洲标准。,CLSI,简介,CLSI,的三级划分制及临床意义,高度敏感（,S,）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌,MIC,的,5,倍以上。,中介（,I,）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有,效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑,制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般,相当于或略高于对细菌的,MIC,。,耐药（,R,）：药物对某一细菌的,MIC,高于药物在血或体液中可能达到,的浓度，有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，则不论其,MIC,值大小如,何，均应判定该菌为耐药。,药敏试验中的抗菌药物选择,FDA,批准临床微生物室常规药敏试验分组,如何正确使用,CISI,文件中,FDA,批准推荐的临床微生物实验室药敏分组推荐表中的抗菌药物进行本单位的常规药敏,FDA,批准临床微生物室常规药敏试验分组,如何正确使用,CISI,文件中：,FDA,批准推荐的临床微生物实验室药敏分组推荐表中的抗菌药物进行本单位的常规药敏,举例：肠杆菌科细菌的抗菌药物选择,革兰阴性杆菌,大肠埃希菌和克雷伯菌属的主要耐药机制,产生超广谱,内酰胺酶（,ESBL,）。,一旦产生,ESBL,，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。,但对碳青霉稀类、,内酰胺酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。,ESBL=,多重耐药,在质粒上发现基因编码的,内酰胺酶,耐庆大霉素和妥布霉素的基因编码在同一质粒上,同时对磺胺、喹诺酮耐药,泛耐药菌株（,Pan drug Resistant Strains,）,非发酵菌中的不动杆菌、铜绿假单胞菌以及大肠杆菌中的某些菌株，对于,3,代和,4,代头孢菌素、含酶抑制剂的复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖甙类均耐药，但对多粘菌素敏感，称之为,泛耐药菌,；,对以上,5,类抗菌药物中的,2,类或几类耐药称之为,多重耐药菌。,嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌的抗菌药物选择,举例：葡萄球菌的抗菌药物选择,耐甲氧西林的金葡菌,(Methi-cillin Resistant Staphylococcu saureus,MRSA,),葡萄球菌中最主要的问题是,MRSA,，耐药性高，致病力强，引起全身感染病死率可高达,50,！,我院,MRSA,检出率分别是,2006,年,62.4%,，,2007,年,47.1%,，,2009,年（至,6,月,30,日）,46.7%,（,54/115),MRSA,应报告对所有,-,内酰胺类抗菌药物耐药，常表现出同时对如氨基糖甙类、喹诺酮类及大环内酯类等多种抗菌药物耐药，糖肽类抗菌药物（如万古霉素）成为临床治疗的唯一选择，在大量应用的选择压力下必将出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，虽然迄今我国尚未发现，但在其他国家已有多例报道。,耐甲氧西林的金葡菌,(Methi-cillin Resistant Staphylococcu saureus,MRSA,),MRSA,已经在全世界范围内流行,成为院 内感染的主要病原菌,并且,MRSA,已经逐渐扩展到社区感染,出现社区获得性,MRSA,(community-acquiredMRSA,CA-MRSA,),。有学者将,MRSA,感染、艾滋病和病毒性肝炎,并列为世界三大感染性疾病,HA-MRSA,和,CA-MRSA,在流行病学和微生物学特征上的差异,特征,HA-MRSA,CA-MRSA,感染人群,主要为住院病人、老年人、新生儿、免疫功能低下者,常为社区中的健康人群,没有,HA-MRSA,的危险因素,感染部位,呼吸道和尿路感染,血流和伤口感染,主要为皮肤软组织感染,也可引起坏死性肺炎,偶见菌血症,危险因素,内置装置、插管、血液透析、长期住院、长期使用抗生素,密切的身体接触,皮肤损伤,公共卫生条件差,传播途径,人间传播,如医护人员与病人,;,从环境到人传播,人间传播,如共用设施,;,从环境到人传播,微生物学特性,对甲氧西林敏感性,不敏感,不敏感,对其他抗生素敏感性,(,如氟喹诺酮类、胺基糖苷类、红霉素、克林霉素,),不敏感,大多数敏感,CLSI,药敏指南,“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌，如对苯唑西林,(,或甲氧西林,),耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂,均应报告耐药,，而不考虑其体外药敏结果”。,-,溶血性链球菌,-,溶血性链球菌,-,溶血型链球菌包括形成大菌落的,A(,化脓链球菌,),、,C,群或,G,群抗原形成的化脓性链球菌及,B,群（无乳链球菌）抗原的菌株。,FDA,推荐的用于治疗化脓链球菌或无乳链球菌的青霉素和其它,-,内酰胺类抗生素在临床常规工作中不需要进行敏感性试验，因为正如万古霉素一样，到目前为止还没发现耐药株。提供解释标准只是为了制药学、流行病研究或监测耐药性出现的需要。发现任何非敏感菌株应提交参考实验室进行确认。,-,溶血性链球菌,分娩期妇女感染,B,群链球菌的预防用药，推荐使用青霉素和氨苄西林，低危险性青霉素过敏的妇女推荐头孢唑啉，而高危险青霉素过敏者，建议使用克林霉素或红霉素。青霉素、氨苄西林和头孢唑啉敏感的,B,群球菌，可对克林霉素和,/,或红霉素耐药。因此，当从青霉素严重过敏的妊娠妇女分离到,B,群时，克林霉素和红霉素进行试验和报告。,肠球菌的抗菌药物选择,如果遇到,VER,菌株，测试上述抗菌药物,氯霉素*,利福平*,磷霉素*四环素,*,草绿色链球菌,1.,具有,A,、,C,、,F,或,G,群抗原,(,咽峡炎链球菌，以前称为米勒链球菌,),形成较小菌落,-,溶血的菌株被考虑分到草绿色菌群，应使用草绿色菌群解释标准。,2.,草绿色菌群也包括缓症链球菌、口腔链球菌、血液链球菌、唾液链球菌、中间型链球菌、,S.constellatus,、变异链球菌和牛链球菌。,3.,对分离自血液与正常无菌部位,(,如，脑脊液、血液、骨,),的草绿色链球菌，应该用,MIC,法测试,氨苄西林和青霉素的敏感性,肺炎链球菌的抗菌药物选择,耐青霉素肺炎链球菌感染,青霉素敏感株（,PSSP,）引起的感染：任何,内酰胺类均有效；,青霉素中介株（,PISP,）引起的感染：部分头孢菌素类如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢曲松、头孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大剂量）,耐青霉素肺炎链球菌感染,青霉素耐药肺炎链球菌（,PRSP,）引起的感染：第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松；氟喹诺酮类如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；万古霉素,青霉素不敏感（,PISP,、,PRSP,）肺炎链球菌脑膜炎：万古霉素、美罗培南、头孢噻肟和头孢曲松,提纲,临床常见的病原菌,CLSI,推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准,细菌的天然耐药,常见问题解答,细菌天然,耐,药,1,阴沟肠杆菌 ：,耐,头孢西丁,部分假单胞菌 ：,耐,亚胺培南,嗜麦芽窄食单胞菌 ：,耐,亚胺培南,-,内酰胺类,细菌天然,耐,药,2,肠球菌：,耐,复方新诺明,头孢菌素,克林霉素,细菌天然,耐,药,3,铜绿假单胞菌：,耐,氨苄西林,阿莫西林,头孢曲松,头孢噻肟,复方新诺明,I,、,II,头孢菌素,细菌天然,耐,药,4,流感嗜血杆菌：,耐,阿奇霉素,红霉素,沙门氏菌 ：,耐,头孢呋肟,I,代头孢菌素,细菌天然,耐,药,5,克雷伯菌：,耐,氨苄西林,替考拉宁,氨基糖苷类,鲍曼不动杆菌：,耐,氨苄西林,阿莫西林,I,代头孢菌素,提纲,临床常见的病原菌,CLSI,推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准,细菌的天然耐药,常见问题解答,培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌,尿培养分离出,3,种以上的细菌，或分离出凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性棒状杆菌等非定义为致病菌的细菌，涂片未见到，应在报告中提示可能是污染细菌，建议结合临床表现考虑结果的参考价值。,眼结膜拭子分离出凝固酶阴性葡萄球菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。,培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌,前列腺液标本分离出凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阳性小杆菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。,当涂片中见到的细菌，并有细菌吞噬现象存在，在培养时分离出该细菌可推测为致病菌。,呼吸道标本分离到真菌有意义吗？,这是困扰临床医生的一个难题,分析该真菌的临床价值应该由临床医生和微生 物专家共同完成应结合病人基础病进行分析,呼吸道标本分离到假丝酵母菌有意义吗？,念珠菌是一种条件致病菌，以前认为只有念珠菌能致病，但仅,20,年来，白色念珠菌的比例在不断减少而非白念珠菌的感染在增加，如光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌等。,念珠菌是人类口腔的正常定植菌，正常人,20-50%,痰中均可分离出念珠菌，但在非免疫缺陷患者亲侵袭性念珠菌肺部感染仅为,0.23-0.45%,。,只有当直接涂片发现大量酵母样真菌菌丝，结合临床症状及体征才有诊断意义。,呼吸道标本分离曲霉菌有意义吗？,免疫正常者分离出常为定植菌,高危患者痰曲霉菌阳性可以预测感染,痰培养：未分离出细菌，全部为白色念珠菌，该患者是肺部感染白色念珠菌吗？,了解该患者有无真菌感染的危险因素（患有严重的慢性疾病、长期应用广谱抗菌素、激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低），有无口腔感染，并再次送检样本，有条件的患者可采集组织样本检测。,真菌治疗中的,90/60,原则,真菌药敏试验提示敏感的念珠菌的药物,90%,治疗有效；但敏感试验提示耐药者仍有,60%,对治疗反应良好。,血液中培养出凝固酶阴性葡萄球菌能否作为致病菌？,首先要区别是否导管相关感染。要求临床分别在导管侧和静脉侧抽血，如果导管侧与静脉侧是同一种细菌，而且导管侧细菌量高于静脉侧，患者未发现其他感染，应考虑该分离菌是导管性血流感染；第二考虑是否皮肤污染。排除方法是再采血,1,2,套（,2,4,瓶），如果第二次采血样本未分离出凝固酶阴性葡萄球菌，可判断第一次分离出的凝固酶阴性葡萄球菌可能是污染菌。培养结果显示是导管相关性感染，在拔去导管后感染症状应缓解或消失。,痰培养分离出多种细菌如何判断哪种是致病菌？,没有相应的文件或指南规定，一般采用的方法有以下几种：,合格样本的优势菌：合格样本连续,3,天培养，出现,2,次或以上的细菌作为致病菌；,涂片和培养出现的细菌，并且是涂片中被吞噬细胞吞噬的细菌应考虑是致病菌。根据涂片的结果结合临床症状共同分析判断，不同的细菌引起的呼吸道症状有一定的差异。,细菌耐药性是当前感染领域中的重大课题和难点,临床样本中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）、耐万古霉素肠球菌（,VRE,）、产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）的细菌、青霉素不敏感的肺炎链球菌（,PISP,，,PRSP,）、泛耐药和多重耐药的不动杆菌、铜绿 假单胞菌等细菌时，应当采取有效的感控措施。,预防比治疗更重要,Thanks,for your listening,