心力衰竭的诊断新进展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄,1981,年,Kuroski,de Bold,清楚的阐述了心脏的内分泌功能,1983,年心房利尿钠肽（,atrial natriuretic peptide,，,ANP,）得以分离提纯,1988,年，,Sudoh,从猪大脑中提取出一种类似,ANP,的钠尿肽，命名为脑钠肽（,brain natriuretic peptide,，,BNP,）,1995,年,Hunt,首先报道了,NT-proBNP,测定,2002,年,11,月,19,日，,FDA,批准全球首个全自动,NT-proBNP,诊断试剂上市,2005,年,ESC/AHA,心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标,2007,年写入中国心衰诊疗指南,2008,年,2,月,NT-proBNP,国际共识问世,对普通人群和儿童的意义,特殊的临床病人的处理,(,肾病,肥胖等,),包涵的主要内容,生物学与分析特性,HF,的诊断,HF,的预后评估,HF,病人的监测,ACS,CAD,糖尿病,高血压等病人的危险分层,考虑其他诊断,正常,ECG,胸片,钠素肽,提示心脏病,ESC,急性心力衰竭的指南,Nieminen MS et al.Eur Heart J 2005;26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,不正常,超声-多普勒,继续,2007,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志,编辑委员会,NT-proBNP,是,BNP,激素原分裂后没有活性的,N-,末端片段，与,BNP,相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的,BNP,释放，因此更能反映,BNP,通路的激活。血浆,NT-proBNP,水平随心衰程度加重而升高。,50,岁以下的成人血浆,NT-proBNP,浓度,450pg/ml,诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为,93,和,95,；,50,岁以上的人血浆浓度,900pg/ml,诊断心衰的敏感性和特异性分别为,91,和,80,。,NT-proBNP300pg/ml,为正常，可排除心衰，其阴性预测值为,99,。心衰治疗后,NT-proBNP,200pg/ml,提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率,75 岁(,n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总计,85%,88%,82%,82%,90%,900 pg/ml,所有 50-75 岁(,n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450 pg/ml,所有 50 岁(,n=183),精确度,阴性预测值,阳性预测值,特异性,敏感性,合适界值,年龄分层,Januzzi,et al,Eur Heart J 2005,*,Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models,诊断急性心力衰竭,NT-proBNP,的最佳应用,肥胖,无论,BMI，NT-proBNP,仍是诊断和预后的重要指标,!,NT-proBNP,在 1103个,呼吸困难病人的测定,ICON,试验在,BMI,分层后三重界值,阳性预测值等效,Bayes-Genis,et al,Arch Int Med,2007,NT-proBNP,检测的合理应用,:,肾功能衰竭,Consider:,If one peptide is more affected than another by renal dysfunction then with worsening CKD,the uni-variable r value correlations will fall as GFR worsens.,无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中,NT-proBNP,和,BNP,具有很强的相关性,*,Anwaruddin,et al,JACC,2006,McCullough,et al,AJKD,2003,N.R.=“Not Reported”,肾功能和钠素肽,:,ICON,的三重界值无需根据肾功能对,NT-proBNP,界值进一步调整,NT-proBNP,检测的合理应用,我们不应该担心什么,*,ICON,三重界值,ICON“,排除”界值,(300,ng/L),Krauser,et al,JCF,2006,糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断,1-Specificity(false positives),Sensitivity(true positives),糖尿病患者,:AUC 0.94,P0.001,非糖尿病患者,:,AUC 0.93,P0.001,糖尿病患者应用,ICON,的三重界值,:,敏感性,92%,特异性,90%,ODonoghue et al 2007,AJC,In Press,病人因,急性呼吸困难,来急诊,病史采集,体格检查,ECG,胸片+,NTproBNP,充血性心力衰竭,高度不可能,充血性心力衰竭,高度可能,充血性心力衰竭可能,其他检查,NTproBNP,450,p,g/mL -,病人 900pg/mL -,病人 50-75 岁,1800pg/mL,病人 75岁,Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005,灰色区域,Adapted from Jourdain et al,300,年龄调整的阳性,*,*,450/900/1800 by age,ICON,中的,1256,患者,215,例患者的,NT-proBNP,水平位于,grey zone,。,116,例患者,(54%),诊断为心力衰竭。,计算最终诊断急性,HF,的预测因素，并评价预后。,如何处理,NT-proBNP,处于“灰区”的患者,van Kimmenade,et al,AJC,2006,灰色区域中心力衰竭的独立预测因子,van Kimmenade,et al,AJC,2006,氨基末端脑利钠肽前体检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。,在评估呼吸困难病人时，氨基末端脑利钠肽前体的检测结果应该与病史和体格检查相结合。,对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑利钠肽前体检测，花费-功效比是合理的。,排除和诊断充血性心力衰竭,为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐,氨基末端脑利钠肽前体,300,pg/mL,推荐使用,ICON,试验中高效的三界值,450/900/1800 pg/mL,灰色区域不应被忽略!,排除和诊断充血性心力衰竭,慢性和急性心力衰竭,病死率分析 短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病,的危险评估,NT-proBNP,预后,为什么担心,慢性和急性心力衰竭的预后,?,心力衰竭的预后,心力衰竭,是一种流行病,每5个人中有1个,乳腺癌:每9个女性中有1个,髋关节骨折:每,6,个女性中有1 个,每20 个男性中有1个,心力衰竭,是致命性疾病,Framingham:1,年死亡率 17%,比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重,心力衰竭,是花费巨大的疾病,预计在,2050,花费会增加,75%,Lloyd-Jones et al.Circulation 2002,Ho et al.Circulation 1993,Stewart et al.Eur J Heart Fail 2001,Garett et al.Dis Manag 2007,NT-proBNP,的预后意义,短期,长期,-,多标志物策略,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,急性心力衰竭,:,短期,5%,18%,急性心力衰竭:,长期,Januzzi et al.Arch Intern Med 2006,NT-proBNP,预后,多种标志物检测进行危险分层,?,多种标志物检测,:+,肌钙蛋白,T,Sakuja et al.Clin Chim 2007,Van Kimmenade et al.JACC 2006,多种标志物检测,:+,GFR,Baggish et al.Clin Chim Acta 2007,多种标志物检测,:+Hb,充血性心力衰竭的预后,无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP,水平升高是很强的预后不良,(,包括死亡,),的预测指标,.,所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测,NT-proBNP,急性心力衰竭,4000,pg/ml,是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是,1000 pg/ml,。,虽然,急性心力衰竭患者就诊时的,NT-proBNP,值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的,NT-proBNP,值有较大的意义,.,所以推荐系列检测,NT-proBNP,值包括基线和治疗后水平,.,NT-proBNP,除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用,.,急性冠脉综合征的危险评估,急性冠脉综合征的危险评估,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,尽管入院时患者,NT-proBNP,为低水平,(,基础值,250 ng/L),但是在以后的,72,小时内快速下降，说明在以后的,27,天内心脏病属低度危险。,若患者,NT-proBNP,持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,急性冠脉综合征的危险评估,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后,NT-proBNP,是独立的很强的对不稳定性冠心病,(CAD),病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强,.,稳定和不稳定性冠心病患者,NT-proBNP,水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高,.,因,ACS,就诊的患者推荐就诊即时,(,或尽早,),检测,NT-proBNP.,第一次的,NT-proBNP,水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗,.,入院,24-72,小时应再次检测,NT-proBNP,出院后应,3-6,个月再测,这比入院时仅测一次提供更充分的信息,.,缺血性心脏病患者,NT-proBNP,值持续,250pg/ml,提示不良预后,.,充血性心力衰竭病人的院内和院外管理,NT-proBNP,监测,N=182,Decrease,大于,30%-25%,Decrease,30%-,-3,0%,Increase,大于,30%-80%,6,个月,Bettencourt P et al.,Circulation 2004;110:2168,NT-proBNP,监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者,NT-proBNP,的变化可以指导治疗吗,?,监测,N,TproBNP,指导治疗,临床稳定后患者入选,200pmol/l=,1691pg/mL,Troughton et al.Lancet 2000;355:1126,连续测定,NTproBNP,水平,1835,1336,1159,2182,2013,2004,0,423,846,1268,1691,2114,2537,2960,Baseline,3 month,6 month,NTproBNP(pg/mL),NTpro,BNP,临床,*,*,对急性不稳定性心衰住院患者的,NT-proBNP,检测监视病情变化和指导治疗,经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗,NT-proBNP,下降,30%,是合理的目标,.,如果没有测基线时的水平,治疗目标为,NT-proBNP4000pg/ml,因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标,测量,NT-proBNP,的频率最理想为两个时间点,:,-,基线,/,就诊时,(,为诊断,分类和指导初始治疗,),-,感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治疗强度,总结,