射频消融实战演练4---副本.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,射频消融实战演练4-副本,病例1术前心电图,心电图特点,1.房性心动过速？如果考虑房性心动过速，心动过速时可见ST段应考虑存在逆行P切迹，考虑缺乏温醒现象，另外如考虑第三个及第四个P波为房性早搏，考虑P波、AVL及V5-V6导联为直立，考虑房早起源于右房上部，在接下来的室上速期间ST段上考虑应有此类形态P波，该患者无上述表现，不支持。,心电图特点,2.考虑隐匿性旁路，该患者心动过速时ST段上逆P不明显，考虑暂怀疑？,3.患者间期为416ms内P波在ST段上，考虑为心房早搏，心房早搏后患者此PR段延长，后诱发心动过速，提示为房室结双径路慢快型可能性大。,病例1术前心电图,心电图特点,可见、AVF导联QRS末段有假S波，V1导联末段存在假r波，考虑AVNRT可能性大。,病例1术前心电图,心电图特点,蓝色五角星标注处仍可见房性早搏后出现较窦性心律下（红色五角星标注处）PR间期延长，接着出现室上性心动过速，考虑为房室结慢径路前传后快径路逆传诱发心动过速。,术前心电图,心电图特点,心动过速终止时心电图、AVF导联QRS末段假S波及V1导联末段假r波消失，提示心动过速终止于房室结双径路快径逆传，考虑倾向于房室结双径路可能性大。,术中诱发证实为房室结双径路,病例1消融前大头心电图表现,病例1消融影像,病例1启示,动态心电图可以反映室上速诱发前条件，如房早有无，PR段有无延长，及反映有无温醒现象，另可以反映房性早搏与窦性心律形态比较，并可以反映室上速时ST段变化，且可反映室上速终止房室，进而进一步鉴别窄QRS波心动过速。,病例2术前心电图,病例2心电图特点,该心电图为宽QRS波心动过速,1.未见房室分离，室速不支持。,2.未见室性融合波，室速不支持。,3.未见明显心室夺获，室速不支持。,4.未见胸前导联同向性，室速不支持。,5.AVR导联为负向，未见无人区电轴，室速不支持。,病例2心电图特点,6.V1未见左兔耳征，室速不支持。,7.QRS波宽度在右束支状态下小于0.14秒，室速不支持，考虑VI宽度增宽为QRS波与T波融合所致。,8.无胸前导联同向性，室速不支持。,9.、AVF导联QRS波可见负性逆P波，提示为室上速伴差异性传导可能性大。,病例2术前窦性心电图无明显异常,病例2术中腔内图,心房波示CS9-10最早，提示房性心动过速，但未合并右束支阻滞,房性心动过速被诱发时体表心电图,V6导联QRS波前可见心房波，VI导联QRS波终末似有切迹,高位右房刺激体表心电图可见右束支传导阻滞，与术前心电图束支阻滞形态相似,结论,该心电图为房性心动过速合并右束支传导阻滞。,病例3体表心电图,心电图特点,该患者、AVF为负向锯齿样P波，V1导联为正向P波，考虑为逆钟向折返右房峡部房扑。,该患者合并右束支传导阻滞,病例3体表心电图,术中消融房扑腔内图,房扑消融CARTO消融线,房扑终止后患者出现6.44秒长间歇,停跳启示,该患者房扑终止后自身窦律下传困难，最初起搏无效，提示患者存在房室结及窦房结双节病变。,对于常年房扑且合并束支阻滞病人应注意观察有无长间歇，及交待起搏器指征。,病例3术中心电图,靶点特点,左冠状动脉窦部室早，可见靶点图前大头QRS波前明确类似P波切迹，为极佳靶点图，另患者单极点图极度完美。,病例4影像,病例4术中影像,？,此消融部位为何处？,经何路径消融？,病例4答案,此为经房间隔穿刺逆行在主动脉瓣下消融接近左冠状窦底部室早。,病例5影像,病例5影像,？,此消融部位为何处？,经何路径消融？,病例5答案,此为将大头电极伸至右心室后回钩至三尖瓣环消融三尖瓣环9点部位旁路。,只有超级大腕才能做到上述术式。,病例6术前心电图,心电图特点,患者室性早搏为类似右束支传导阻滞，考虑起源于左室。,患者、AVL导联为正向，提示，患者室早起源部位偏向左室间隔部位。,患者、AVF导联为负向QRS波，提示起源于左室后壁。,患者室早QRS波宽度不宽，提示患者起源于接近希氏束部位。,综上，考虑患者为接近后乳头肌部位。,术中成功消融影像部位,术中消融靶点图,术中CARTO证实为左后乳头肌部位室早,结论,患者在术后5小时复发，提示左后乳头肌部组织肥厚，贴靠困难，虽可将部分室早兴奋灶消融，但乳头肌部位消融彻底对术者是较大技术挑战。,病例7术前心电图,？,此心电图有问题吗？患者V2导联R波振幅较V1振幅减低。首先需怀疑患者心电图导联是否接错。,患者术中心电图示V2导联较V1导联R波增高,病例8术前心电图,心电图特点,患者V1导联呈rS型，QRS波为负向，提示为右侧显性旁路。,患者I、AVL导联波为正向，提示起源于右室。且游离壁可能性大。,患者V2 波为正向，提示旁路更为偏后，提示于右室游离壁可能性大。,患者导联波为先负后正，提示起始波负向为旁路靠下所致，后波为正向考虑为旁路从右向左传导所致。,患者导联波为先正后负，提示起始波正向为电位从右至左传导所致，之后负向波提示为从下至上传导所至。且患者导联QRS波为负向，提示心室激动从右向左传导。,心电图特点,患者AVF导联波为负向，提示患者旁路位置靠下，靠后，且不会超过右侧游离壁9点部位。但患者AVF导联QRS波为qR型，提示患者旁路应不会超过三尖瓣环6点部位偏向间隔侧。,综上，患者三尖瓣环靶点在7-8点左右。,试消融失败部位靶点图,大头电位漂移，且呈大A大V图形。,成功消融部位靶点图,大头靶点呈小A大V形态，且未见大头电位漂移,术中消融影像,Carto显示靶点部位三尖瓣环8点部位,一起学好电生理,谢谢,