病例讨论(肾病综合征).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,病例讨论,1,可编辑课件PPT,病史,患者申某某，男，,67,岁，住院号,1588861,，,2017.3.30,入院,主诉：双下肢浮肿,2,年余，加重伴腹胀,1,周,患者,2,年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多，无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无全身皮疹，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在我院就诊，查尿蛋白,3+,，血白蛋白,22.2g/L,，诊断肾病综合征，肾活检示膜性肾病（,II,期）,予“雷公藤多苷片,20mg P.O bid”,，后予足量激素,+,环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松,10mg/d,维持治疗,2,可编辑课件PPT,病史,2,月前回老家后自行停药，服用中药治疗,后再服用强的松,60mg,*,20d,，后又自行停药,1,周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀,既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史,3,可编辑课件PPT,体格检查,T36.6,，,P64,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP 138/90mmHg,颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,64,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，,中下腹有压痛,，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，,移动性浊音阳性,，肠鸣音存在，,双下肢重度凹陷性浮肿,。,4,可编辑课件PPT,讨论要点,患者复发的原因,肾病综合征的规范治疗,5,可编辑课件PPT,病例特点,病史,体格检查,辅助检查,6,可编辑课件PPT,病例特点,病史,老年男性，慢性起病,病史：双下肢浮肿,2,年余，加重伴腹胀,1,周,否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史,体格检查,辅助检查,7,可编辑课件PPT,病例特点,病史,体格检查,中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿,辅助检查,8,可编辑课件PPT,辅助检查,尿蛋白,3+,；尿蛋白：,16.44g/24h,总胆固醇,7.55mmol/L,白蛋白,16.6g/L,尿肾功能：,ALB 2690.0mg/L,，,Kapu 315.0mg/L,，,Lamu 192.0mg/L,，,IgG 915.0mg/L,尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白,+,，畸形,1000,个,/ml,。,9,可编辑课件PPT,辅助检查,Urea 10.31mmol/L,，,CRE 170mol/L,GFR 31.13ml/min,K+2.9mmol/L,，,Ca 1.67mmol/L,，,IP 1.09mmol/L,FIB,7.25g/L,，铁蛋白,781.8ng/mL,iPTH 41.8ng/L,ANA,、,ds-DNA,、,ENA,、,ANCA,三项：阴性,乙肝、免疫三项：阴性,10,可编辑课件PPT,辅助检查,B,超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。,11,可编辑课件PPT,2017-3-31,行腹腔穿刺术,腹水常规：浑浊，李凡它试验,(+),，,RBC 881106/L,，,WBC 763106/L,腹水生化：总蛋白,20.0g/L,，葡萄糖,5.36mmol/L,，氯化物,104.8mmol/L,腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性,12,可编辑课件PPT,病例特点,病史,体格检查,辅助检查,大量蛋白尿：,16.44g/24h,低蛋白血症：白蛋白,16.6g/L,高脂血症：总胆固醇,7.55mmol/L,肾功能损害：,CRE 170mol/L,，,GFR 31.13ml/min,低钾、低钙血症：,K+2.9mmol/L,，,Ca 1.67mmol/L,腹水常规：浑浊，李凡它试验,(+),，,WBC 763106/L,B,超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。,13,可编辑课件PPT,初步诊断,肾病综合征：,原发？继发？,14,可编辑课件PPT,肾脏病理,2015-3-25,我院肾活检,:,膜性肾病（,II,期）,光镜下可见,22,个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小球细胞数,70-80,个。,肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞留，内皮细胞未见增生，局灶,GBM,增厚，有双轨形成，并见钉突形成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞未见增生，所有小球无新月体形成。,肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现，,TBM,未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无坏死，管壁未见明显增厚。,IF,：肾小球数,6,个，抗体种类,:IgG,：,3+,；,IgM,：阴性：,IgA,：阴性；,C3:1+,；,C1q,：阴性；,Fib,：,2+,；分布部位：（,1,）弥漫（,2,）球性（,3,）毛细血管袢。分布形态：颗粒状。,15,可编辑课件PPT,初步诊断,肾病综合征,膜性肾病（,II,期）,合并症：,急性肾损伤,原发性腹膜炎,低钾血症,低钙血症,16,可编辑课件PPT,既往治疗情况,雷公藤多苷片,20mg P.O bid,后予足量激素,+,环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松,10mg/d,维持治疗,2,月前自行停药，服用中药治疗,后再服用强的松,60mg,*,20d,，后又自行停药,1,周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀,17,可编辑课件PPT,复发原因,既往治疗效果评价？,为什么会复发？,18,可编辑课件PPT,复发原因,疗效差：难治性肾病综合征,依从性差：,治疗不规范,多次自行停药,单纯中药治疗,感染,19,可编辑课件PPT,规范治疗,治疗目标？,如何规范治疗？,20,可编辑课件PPT,治疗目标,完全缓解,临床治愈，预防复发,部分缓解,不能缓解,保护肾功能，延缓肾脏病进展,终止,CKD,进展,21,可编辑课件PPT,一般治疗,注意休息，避免劳累，预防感染,饮食治疗,钠盐摄入：水肿时低盐饮食，每日摄取食盐,3g,蛋白质摄入,脂肪摄入,微量元素的补充,22,可编辑课件PPT,一般治疗,利尿治疗,渗透性利尿,：低分子右旋糖酐,抑制电解质量吸收,：噻嗪利尿药，速尿等强利尿剂利尿效果更好,抗醛固酮类药物,：安体舒通抑制醛固酮利尿,血浆蛋白,23,可编辑课件PPT,一般治疗,补充,a,酮酸,降压治疗：,ACEI,或,ARB,类,调脂治疗,抗凝治疗,低分子肝素,0.4ml qdbid,Persentin,Aspirin,24,可编辑课件PPT,免疫抑制治疗,糖皮质激素,细胞毒类药物,25,可编辑课件PPT,激素,应用禁忌证,抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染,症状明显的消化性溃疡病,新近胃肠吻合术,精神病,产褥期,角膜溃疡,骨质疏松症等,26,可编辑课件PPT,激素应用原则,首始要足,减量要慢,维持要长,27,可编辑课件PPT,激素的不良反应,并发或加重感染,引起水电解质失调，大剂量激素可引起利尿作用,神经精神症状,抑制生长发育,类似肾上腺皮质功能亢进,对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺系统的抑制作用,其它：白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成等,28,可编辑课件PPT,免疫抑制治疗,糖皮质激素,细胞毒类药物,环磷酰胺（,CTX,）,环孢素,A,（,CsA,）,MMF,FK506,来氟米特,咪唑立宾,29,可编辑课件PPT,其他治疗,免疫球蛋白,中药,雷公藤,火把花根片,百令或金水宝,中草药,30,可编辑课件PPT,并发症治疗,AKI,预防与治疗,原发性腹膜炎,复达欣,1g Q12h*11d,低钾血症、低钙血症,31,可编辑课件PPT,小结,肾病综合征的诊断,合并症的诊断,肾病综合征的复发原因,肾病综合征的规范治疗,32,可编辑课件PPT,思考,继发性肾病综合征的诊断与治疗,33,可编辑课件PPT,扩展阅读,KDIGO,肾小球肾炎临床实践指南,KDIGO,肾小球肾炎,临床实践指南,Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012,34,可编辑课件PPT,谢谢,35,可编辑课件PPT,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,36,可编辑课件PPT,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！,