肝脏病常用的实验室检测PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,临床生物化学检验,实验诊断学,第一部分,临床生物化学检验概述,定义,检验目的,标本种类,影响生化检验结果的因素,实验室与临床的沟通交流,肝功能实验定义,常用肝功能检验项目：蛋白质、脂类、胆红素、胆汁酸、血清酶及同工酶等,其他：,胶原代谢产物,检测,肝功能实验的评价,项目的合理选择与应用,第二部分,肝脏病常用实验室检测,（,P358,）,临床生物化学检验概述,第一部分,临床生物化学检验是化学,生物化学,临床医学的结合。,定义：研究器官、组织以及人体体液中的化学元素组成和进行着的生物化学过程，以及疾病、药物对这些过程的影响。,临床生物化学检验定义,临床生物化学检验目的,脏器功能,评价：肝、肾、心、骨骼等功能检测,内分泌功能,评价：胰腺、甲状腺、性腺等功能检测,物质代谢功能,评价：血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等物质代谢,其他：治疗药物浓度监测,筛查,疗效观察,预后判断,辅助诊断,检验报告,诊断,临床生化检验标本种类,血液：全血、血清、血浆,动脉血、静脉血、末梢血,尿液：,24h,尿、晨尿、随机尿,其他：脑脊液、胸水、腹水,临床生化检验申请单,影响检验结果的因素,病理因素,实验室,因素,生物学,因素,标本因素,生物学因素,1.,病人准备不当,（采样容器和采样方法、饮食、饮酒、运动,）,2.,标本采集不当,(,输液时采集标本、同侧采集标本、采血体位、凝血、溶血、抗凝剂、血量少、采血方法、采集时间、部位、防腐剂、张冠李戴）,3.,标本运送不当,（标本久置、运送方法）,4.,标本保存不当,性别、年龄、日间变化、个体差异、海拔,情绪、体位、饮食、吸烟,1.,疾病干扰,（自身免疫性疾病、免疫缺陷；近期内发生过急性心肌梗死、卒中和重大创伤等，可使血脂水平发生波动）,2.,药物干扰（,药物通过它的生理、药理及毒理作用引起机体生化改变；影响分析方法）,方法学因素：,误差（随机误差、系统误差）；,方法的局限性,人为因素：,实验方法选择、实验过程质控、操作者工作态度、技能,影响因素,样本因素,病理因素,实验室,内因素,某些物质在红细胞内外的浓度,（单位：酶用,U/L,，其他为,mmol,/L,或,mol/L,）,物质 细胞内液 细胞外液,物质 细胞内液 细胞外液,Na,+,16.0 140.0,K,+,100.0 4.4,Cl,-,52.0 104.0,Ca,2+,0.5 5.0,Mg,2+,5.5 2.2,Urea 2.3 2.8,CR 0.16 0.10,UA 0.19 0.35,Glu,4.1 5.0,ALT 160.0 24.0,AST,988.0 25.0,ACP 200 3.0,LDH 58000.0 360.0,临床与实验室交流和沟通,临床标本检验流程,质量控制有关知识,检验医师的职能,临床标本检验流程,自,检,校,准,质,控,失控,在控,临床解释,和应用,人,样本量错误,样本类型错误,采样容器错误,样本状态不佳,沟沟沟通和交流,沟通和咨询,检验申请,患者准备,样本采集,合格样本,拒收样本,样本分析,仪器准备,查找原因,报告审核,危急值报告,分级报告,普通报告,质量控制有关知识,关键是标本正确采集,2006,年，意大利调查发现，检验误差,46.0%-68.2%,产生于分析前因素,全程质量控制是检验结果质量的保证！,分析前,质 控,分析中,质 控,分析后,质 控,仪器自动化,方法标准化,管理规范化,室内质控,室间质评,检验报告准确及时,检验报告正确解读,进一步检验的建议,患者得到及时处理,质量控制有关知识,全程质量控制是检验结果质量的保证！,查肾性糖尿不同步检测血糖,静脉补钾刚结束即抽血验血钾,不停服碱性药物即做血气分析,输血浆,/Alb,后,48h,内留尿测尿蛋白定量,不停用利尿剂即留尿检测渗透压,留取尿标本超过半小时测红细胞形态,心梗病人发作,24h,采血查肌红蛋白,临床医生,质量控制有关知识,全程质量控制是检验结果质量的保证！,仪器：校准、维护和保养、一次性器材,试剂：资质、标准化,参考物质：溯源性（标准品、质控品、校准品）,管理：水质、环境、检测系统、管理文件,行政管理（室内质控、室间质评、认证）,偶然误差 随机误差 方法的局限性,临床实验室,质量控制有关知识,全程质量控制是检验结果质量的保证！,读懂和正确理解检验报告,过分依赖检验结果,凭经验办事不相信检验结果,不会根据临床情况对结果综合分析,检验医师,临床医生,主动搭建听取临床质量反馈的平台,参与临床查房，与临床医生一起正确开出检验申请,帮助临床医生正确理解检验报告单,开展新的检验项目，提高临床诊疗水平,检验医师,检验医师培养,检验医师职能,5,年临床医学本科,+3,年检验医学,临床知识,+,检验知识,肝脏病常用实验室检测,第六章,（,P358,）,概 述,肝脏的基本功能,代谢功能,蛋白质、糖、脂、维生素代谢,生物转化,(biotransformation),功能,内源性或外源性有毒物质，经肝脏作用使其毒性消失或减弱,分泌胆汁,胆红素、胆汁酸,急、慢性病毒性肝炎,肝纤维化,/,肝硬化,肝癌,脂肪肝,中毒性肝炎,胆道阻塞,常见的肝脏疾病？,肝功能试验,肝功能试验,（,liver function tests,，,LFTs,）,：,为发,现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法。,肝脏病血浆,酶,异常,反映肝细胞损伤的酶,血清氨基转移酶,（,aminotransferase,）,谷氨酸脱氢酶,（,glutamine,dehydrogenase,，,GDH,）,腺苷脱氨酶（,adenosine,deaminase,ADA,）,反映胆汁淤积的酶,-,谷氨酰基转移酶,(,-glutamyl,transferase,，,GGT),碱性磷酸酶,（,alkaline,phosphatase,ALP,）,5-,核苷酸酶（,5nucleotidase,，,5NT,）,反映肝纤维化的酶,单胺氧化酶,（,monoamine,oxidase,，,MAO,）,脯氨酰羟化酶,（,prolyl,hydroxylase,，,PH,）,反映肝脏合成的酶,胆碱酯酶,(,cholinesterase,，,ChE,),肝脏病,蛋白质,代谢变化,血浆蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重程度、时间长短有关,特点,急性肝损害时，血中蛋白质种类及总蛋白的,变化很小,慢性肝病中，血清清蛋白,下降,而,-,球蛋白,上升,晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，成为肝性脑病的诱因；支链氨基酸,/,芳香族比值下降,肝脏病,糖,代谢变化,血糖浓度难以维持恒定，进食后易出现一过性的高血糖，饥饿时易出现一过性的低血糖。,肝糖原合成减少,糖的转化减弱,糖的异生减弱,肝脏病,脂,类代谢变化,脂肪分解减弱,磷脂合成减少,胆固醇酯,/,胆固醇比值下降,脂蛋白合成不足,胆道阻塞时出现,Lp,-X,（,P358,）,肝脏病,胆汁排泄,功能变化,胆汁的主要成分是胆汁酸盐、胆红素和胆固醇。,胆红素：血液胆红素增高，尿液中胆红素及其代谢产物发生相应变化。,胆汁酸：血液胆汁酸增高。,常用肝功能检验项目：,蛋白质,、,胆红素,和胆汁酸、,血清酶,及同工酶、脂类代谢功能检测、其他,（胶原代谢产物）,常见肝脏疾病检测指标变化,特点,肝功能实验项目的合理选择与应用,本章内容,第一节 肝脏病常用的实验室检查项目,血清总蛋白,（,serum total protein,STP,）,血清清蛋白（,albumin,，,Alb,）,血清球蛋白（,globulin,，,Glob,）,清蛋白,/,球蛋白比值（,A/G,）,前清蛋白（,prealbumin,PAB,）,血清蛋白电泳,一、蛋白质代谢功能检测,血清蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重程度和时间长短有关。,特点,急性肝损害早期，血中蛋白质种类及总蛋白的,变化很小,。,慢性肝病中，血清,清蛋白下降,而,-,球蛋白上升,。,晚期肝病患者，,尿素,的合成能力降低，血氨增高，成为肝性脑病的诱因。,肝脏病血清蛋白质变化特点,血清总蛋白、清蛋白及其比值,常用,双缩脲法,检测血清,总蛋白,，用,溴甲酚绿法,测定血清,清蛋白,，总蛋白减去清蛋白即为球蛋白。然后再计算出,A/G,比值。,参考范围,STP 60-80g/L Alb 40-55g/L,Glob 20-30g/L A/G,（,1.5-2.5,）,:1,影响因素,a.,年龄,b.,剧烈运动,c.,体位,d.,溶血,e.,脂血,1.,高蛋白血症：,G,所致,STP80g/L,，,G35g/L,慢性肝病,M,蛋白血症,自身免疫性疾病,慢性感染,2,STP Alb,各种原因引起的血液浓缩,【,临床意义,】,3,低蛋白血症,：,Alb,所致,STP60g/L,，,Alb342,mol/L,【,临床意义,】,2,判断黄疸类型：,溶血性黄疸,：,85.5,mol/L,，,STB,UCB,，,CB/STB 342,mol/L,，,STB,CB,，,CB/STB0.50,尿内胆红素及其代谢产物测定,尿胆红素,血液中,CB,超过肾阈（,34,mol/L,）时，,CB,可自尿中排出。见于胆系梗阻性病变。,尿胆原,CB,随胆汁排入肠道，经细菌作用生成的胆素原部分由尿中排出。,尿胆素,尿胆原经空气氧化及光线照射后转变成黄色的尿胆素。,-,胆红素：血浆中部分胆红素,与,Alb,共价（不可逆）,结合，可经,HPLC,分型，其在血中停滞时间长。,急性黄疸性肝炎恢复期观察的 可靠指征：恢复期,STB,下降，而,-,胆红素,/STB,达,80,-90,；,判断严重肝病预后的指征,：严重肝功不全病人血清中,-,胆红素,/STB,常,35,(,死前可降至,20,以下,),，患者恢复后占,40,-90,。,-,胆红素（,-bilirubin,）,三、胆汁酸代谢检测（,P361,）,1.,胆汁酸的类型,游离胆汁酸,-CA,CDCA,DCA,LCA,结合胆汁酸,-,与甘氨酸或牛磺酸结合,初级胆汁酸,(,primary bile acids)-CA,DCA,次级胆汁酸,(,secondary bile acids,),-,CDCA,LCA,按结构分,按来源分,次级结合型胆汁酸,胆固醇,7-,羟化酶,7-,羟胆固醇,CA,和,CDCA,初级结合型胆汁酸,CA,和,CDCA,7-,脱氢酶,水解,DCA,和,LCA,胆汁酸（,95,）,肝脏,肠道,牛磺酸,2.,胆汁酸代谢,3.,胆汁酸测定临床意义,1.,反映肝细胞的摄取、合成和排泄功能：肝细胞轻度损伤时,TBA,即可增高。,2.,胆道排泄功能障碍、小肠疾病：,TBA,增高。,3.CA/CDCA,用于区别肝胆疾病的性质：胆道梗阻时，,CA,和,CDCA,均增高但以,CA,为主；肝实质损伤时，主要,CDCA,增高，,CA/CDCA1,2.,慢性病毒性肝炎,:,ALT,与,AST,正常或轻度升高,ALT/AST1,3.,非病毒性肝病,:,ALT,与,AST,正常或轻度升高,ALT/AST LDH,4,梗阻性黄疸,LDH,4,LDH,5,急性心肌梗死,LDH,1,LDH,2,存在于肝、骨、肠、肾、胎盘等,血清中,ALP,大部分来源于肝脏和骨骼,生理情况下，,儿童比成人高，是成人的,2,倍；妊娠中晚期增高。,参考值（,磷酸对硝基苯酚速率法,）：,成人：,40-150U/L,；儿童：,500U/L,碱性磷酸酶,（,alkaline phosphatase,ALP,）,ALP,同工酶：根据琼脂糖凝胶电泳分析、热抑制反应及抗原性不同分为,6,种,：,ALP,1,-ALP,6,。,ALP,2,为肝型；,ALP,1,是细胞膜组分与,ALP,2,的复合物；,ALP,3,为骨型；,ALP,4,为胎盘型；,ALP,5,为小肠型；,ALP,6,是,IgG,与,ALP,2,的复合物。,正常成人,ALP,2,含量占,90%,；儿童,ALP,3,占,60%,。,ALP,同工酶,1.,急性肝炎,ALP,2,明显增高；胆淤、癌梗阻，,ALP,1,升高显著；肝硬化，,ALP,5,升高显著，,ALP,1,不升高。,黄疸的鉴别诊断,【,临床意义,】,类 型,ALP TB ALT,肝细胞性黄疸,N or,胆汁淤积性黄疸,肝内占位性病变,N or N,分布：存在于肾、肝和胰的细胞膜和微粒体,临床意义,1,胆管阻塞性疾病、酒精性肝病：,GGT,明显升高,2,急性病毒性肝炎、药物性肝炎：,GGT,中度升高,3,慢性肝炎、肝硬化非活动期：,GGT,不升高,4.,同工酶：,GGT,1,（高分子量），用于诊断胆汁淤滞,GGT,2,（中分子量），肝癌诊断具有敏感性 和特异性高,GGT,3,（低分子量），价值不明确,一谷氨酰基转移酶,（,-glitamyl transferase,-GT,，,GGT,）,分布广泛，定位在细胞膜上，在肝内主要存在于胆小管和窦状间隙内。,临床意义,鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸：胆道梗阻、肝内占位性病变，增高可达,2,6,倍，且与病情严重程度呈正相关。特异性高，与,ALP,鉴别骨骼系统疾病。,诊断肝肿瘤,非常灵敏的早期酶学指标。,5-,核苷酸酶,（,5nucleotidase,，,5NT,）,-L-,岩藻糖苷酶（,alphaL-fucosidase,，,AFU,）,功能：为溶酶体酸性水解酶，主要参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物大分子的分解代谢。,分布：肝、脑、肺组织等细胞溶酶体中。,临床意义：,原发性,肝细胞性肝癌,检测的敏感、特异的标志物：,AFU,增高，动态曲线用于判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发。,岩藻糖苷蓄积病,的诊断：,AFU,降低。,单胺氧化酶（,monoamine oxidase,，,MAO,）,分布于肝、肾、胰、心等，加速胶原纤维的交联，,MAO,活性与体内结缔组织增生成正相关，能反映,肝纤维化,程度。,脯氨酰羟化酶（,prolyl hydroxylase,，,PH,）,PH,是胶原纤维合成酶，,肝纤维化,的诊断指标，肝硬化、原发性肝癌和慢性肝炎患者,PH,活性明显增高。,胆碱酯酶,（,cholinesterase,，,ChE,）,分类：,乙酰胆碱酯酶（,AChE,）,红细胞、肺、脑,假性胆碱酯酶（,ChE,）,肝脏合成，入血,临床意义,活性升高,：肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢；,精神分裂症、溶贫、巨幼细胞性贫血,活性降低：,有机磷中毒、,肝病,及恶性肿瘤、营养不良恶性贫血,透明质酸（,hyaluronic acid,，,HA,）,透明质酸主要由组织内间皮细胞,(,纤维母细胞,),产生，由肝脏摄取、分解，当肝脏损害时血清中,HA,异常增加，肝硬化时血清,HA,升高最为明显。,反映肝纤维化程度,。,型前胶原氨基末端肽（,NPP,）,当肝脏受损修复时纤维组织合成增加，早期以合成,型胶原为主，晚期以合成,型胶原为主。作为,早期肝纤维化的指标,。,其 他,各指标主要临床意义,反映肝细胞损伤的指标：,ALT,、,AST,、,ADA,、,GDH,、,LDH,等,代表肝脏合成功能的指标：,A,、,PA,、,ChE,等,判断有无肿瘤或胆道阻塞的指标：,AFU,、,5NT,、,GGT,、,ALP,等,代表肝脏的排泄功能的指标：,STB,、,CB,、,TBA,、,GGT,、,ALP,、,5NT,等,第二节,常见肝脏病检测指标变化特点,（一）概念,在较,短时间内,迅速发生的,肝细胞损伤,称为急性肝损伤（,acute hepatic injury,）。,包括：急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、急性毒性肝损伤。,（二）检测指标,ALT,、,AST,、,GDH,、,A,、,PA,、,TB,、,ALP,、,PT,等,一、急性肝损伤,（三）肝功能指标变化特点,1.ALT,和,AST,显著升高（十倍甚至几十倍）,2.STB,增高,3.,蛋白质合成代谢（,A,、,PA,）变化不大，但在急性缺血性肝损伤、急性毒性肝损伤时可以降低,4.ALP,轻度升高（,3,倍）,5.PT,是急性肝损伤预后的重要预测指标,一、急性肝损伤,（一）概念,在,较长的时间内,（,6,个月）肝细胞发生,持续性损伤,被称为慢性肝损伤（,chronic hepatic injury,）。,包括：慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、,Wilson,病，血色素沉着症，原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。,（二）检测指标,ALT,、,AST,、,STP,、,A,、,STB,、,ALP,、,GGT,等,二、慢性肝损伤,（三）肝功能指标变化特点,1.ALT,、,AST,正常或轻度增高（,4,倍）且,ALT,升高大于,AST,2.,慢性酒精性肝炎,AST,升高大于,ALT,3.,A,降低,，,G,增高或正常,4.STB,、,CB,、,ALP,、,GGT,等正常,二、慢性肝损伤,（一）概念,肝硬化,指一种或多种原因,长期或反复损害肝脏,，导致广泛的肝实质损害，肝细胞坏死，纤维组织增生，肝正常结构紊乱，质地变硬。可并发脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。,（二）检测指标,ALT/AST1,、,A,、,G,、,MAO,、,PH,、,PP,等,三、肝硬化,（三）肝功能指标变化特点,1.ALT/AST 1,（比值与纤维化程度相关）,2.A,降低明显，,G,增高,3.STB,、,CB,、,ALP,、,GGT,等肝内阻塞的指标增高,4.MAO,、,PH,、,PP,等反映肝纤维化的指标增高,三、肝硬化,常见肝脏疾病有哪些指标异常？,思考题,AST,ALT,GGT,ALP,STB,A,G,P,P,TBA,急性肝炎,N,N,N,N,酒精性肝炎,N,N,N,N,慢性肝炎,N,N,N,肝硬化,N,N,N,N,N,胆汁郁积,N,N,N,N,N,常见肝病实验室指标变化,肝癌,N,N,N,N,N,第三节,常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,肝功能实验的评价,实验结果的局限性：,由于肝功能的代偿储备能力很强，因此肝功能检查正常不一定没有肝病；,实验结果的非特异性：,肝功能指标缺乏特异性，肝功能异常不一定就患有肝病；,实验结果的不灵敏性：,血清转氨酶活性是一很重要的评判标准，但它不能定量反映肝脏功能，酶的指标只是对肝细胞完整性的估计。,总之，肝功能检查只能作为诊断肝胆系统疾病的,辅助手段,。,1,健康体检：,ALT,、,AST,、,GGT,、,STP,、,ALB,及肝炎病毒标志物,2,无黄疸性肝病：,ALT,、,TBA,、,AST,、,GGT,、,ALP,、,STP,、,ALB,3,黄疸性肝病：,STB,、,CB,、,TBA,、,ALP,、,GGT,、,LP-X,4,怀疑原发性肝癌：,ALT,、,AST,、,AFP,、,AFU,、,ALP,、,GGT,5,怀疑肝纤维化或肝硬化：,ALT,、,AST,、,STB,、,PH,、,MAO,6,疗效观察及随访：,ALT,、,AST,、,STB,、,CB,、,PA,项目的合理选择与应用,小 结,肝脏是人体最大的腺体器官，功能繁多，代偿能力极强，某一代谢功能相关检测，只能反映肝脏功能的一个侧面。,肝功能检查正常不能排除肝脏病变。,在临床工作中，必须具有,科学的临床思维，,合理选择肝功能检测项目，,结合影像学、临床表现、症状综合分析进行判断。,各指标主要临床意义,反映肝细胞损伤的指标：,ALT,、,AST,、,ADA,、,GDH,、,LDH,等。,代表肝脏合成功能的指标：,PA,、,ALB,、,ChE,等。,判断有无肿瘤或胆道通畅的指标：,AFP,、,AFU,、,GGT,、,ALP,、,5NT,等。,代表肝脏的排泄功能的指标：,STB,、,CB,、,TBA,、,GGT,、,ALP,、,5NT,等,。,小 结,病例 患者刘,，男，,32,岁，某公司职员。因乏力、食欲不振、恶心、肝区不适感,2,周，近一周,尿色变深,而来就诊。既往健康，否认有肝炎接触史。,体检：一般情况尚可，,巩膜黄染,。心肺未见异常。腹软，肝右季肋下,2.0cm,，,硬，触痛（,+,），脾未触及。,病例分析,病例分析,临床化学检查：,TP 70g/L,，,A 46g/L,，,G 24g/L,；,ALT 880 U/L,，,AST 90 U/L,；,TB 160mol/L,，,CB 60mol/L,，,UCB 100mol/L,；,尿液检查：色黄，尿胆红素定性（,+,），尿胆原（,+,）。,病例分析,思考题：,1.,根据上述临床及实验室检查，初步诊断是什么？,2.,该患者是否有黄疸？如果有属于哪种类型？,3.,为了更明确诊断和有利于治疗，还应进一步做哪些实验室检查？,