常见传染病相关知识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PART,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,COMPANY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,一、,传染病的基本概念,二、常见乙类传染病,三、常见丙类传染病,四、,小 结,2016-05-13,内容提要,一、,传染病的基本概念,二、常见乙类传染病,三、常见丙类传染病,四、,小 结,2016-05-13,（,一,）,传染病的,基本,概念,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,传染病是由,病原微生物,和,寄生虫,感染人体后产生的,有传染性,、在一定条件下可造成,流行,的疾病。,2016-05-13,乙类传染病（,26,种）,：,传染性非典型肺炎,、艾滋病、病毒性肝炎、,脊髓灰质炎,、,人感染高致病性禽流感,、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、,炭疽,、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、,甲型,H1N1,流感,。,严格管理的传染病,城镇,6h,内，农村不超过,12h,上报,（三）传染病的分类及疫情报告,2016-05-13,丙类传染病（,11,种）,：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、,手足口病,。,监测管理传染病,24h,内上报,（三）传染病的分类及疫情报告,2016-05-13,由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。,由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。,由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。,传染病的特点,。,由活的病原微生物引起。是,病原微生物,与,宿主,在一定条件下相互作用的结果。,传染病有,传染性,，可以传播。,传染病的发生需要经过一定的,潜伏期,。,传染病有传染源、传播途径和疫源地等,流行特点,，受社会,和自然因素的影响。,传染病的预防和治疗，影响周围人群的健康。,病后有特异性免疫力。,2016-05-13,传染病的基本特征,2,3,1,传染性,病原体,流行病学特征,4,感染后免疫,内容提要,一、,传染病的基本概念,二、常见乙类传染病,三、常见丙类传染病,四、,小 结,2016-05-13,二、常见乙类传染病,第一节 病毒性肝炎,第二节 结核病,第三节 梅毒,第四节 细菌性痢疾,2016-05-13,第五节 艾滋病,第六节 麻疹,第七节 布鲁菌病,第八节 炭疽,患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22mol/L,DBIL:10mol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。,问题：该患者最可能的诊断？,慢性乙型肝炎(中度),a)有明显的肝炎症状。,b)体征:可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大或黄疸等(排除其他原因)。,c)肝功能检查:ALT反复和/或持续升高，血浆白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。,d)HBV标记物检测:符合慢性乙型肝炎的病原学指标,e)肝脏病理组织学特点,第一节 病毒性肝炎,2016-05-13,第一节 病毒性肝炎,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,第一节 病毒性肝炎,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,病毒性肝炎,（,viral hepatitis,）是由多种,肝炎病毒,引起的，以,肝脏损害为主,的一组,全身性传染病,。,临床表现相似，以,疲乏、食欲减退、肝功能异常,为主要表现，无症状感染常见，部分病例出现,黄疸,，严重者甚至,多器官功能衰竭,。,甲型肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,肝炎的种类,甲型和戊型肝炎病毒主要引起,急性,感染，经,粪,-,口途径,传播，有季节性，可引起暴发流行。,乙、丙、丁型肝炎常表现为,慢性,经过，主要经,血液,传播，无季节性，多为散发，并可发展为,肝硬化,和,肝细胞癌,。,第一节 病毒性肝炎,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,五种病毒性肝炎的流行特点,第一节 病毒性肝炎,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,28-140,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,各型肝炎潜伏期,潜伏期,（一）急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程,2,4,个月,黄疸前期（平均,5,7d,）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高。,黄疸期（,2,6,周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高。,恢复期（,1,2,月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常。,皮肤黄染,巩膜黄染,浓茶样尿,急性无黄疸型肝炎,起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。,可发生于,5,型病毒性肝炎中的任何一种。,由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,各型急性肝炎特点,甲、戊型,常有发热，戊型易淤胆。晚期妊娠妇女、老年患者感染戊肝病情较重，病死率高。,乙型,部分有血清病样症状，成人感染大部分完全恢复。,丙型,病情轻，表现隐匿，多为无黄疸型。,丁型,表现为,混合感染,、,重叠感染,，双峰型,ALT,升高，加重病情。,甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10%转慢性，丙型超过50%，丁型约70%转为慢性,。,（二）慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎,轻度慢性肝炎,病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。,肝功能指标仅,1,或,2,项轻度异常。,中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间,（二）慢性肝炎,重度慢性肝炎,有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。,具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,肝掌,（三）重型肝炎,（肝衰竭）,占,0.2%0.5%,，病死率高。,病因及诱因复杂,:,重叠感染、妊娠、,HBV,前,C,区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。,（三）重型肝炎,（肝衰竭）,表现一系列肝衰竭症候群：,极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状,;,明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，,PTA,40,;,黄疸进行性加深，,TB,上升,17.1,mol/,（,Ld,）,;,可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等,;,可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小,;,胆酶分离，血氨升高。,【,肝性脑病的分期,】,临床上按,神经精神症状,的轻重把肝性脑病分为四期：,一期,(,前驱期,):,轻微的神经精神症状,可表现出欣快、反应迟钝、睡眠节律的变化。,二期,(,昏迷前期,):,一期症状加重,可出现,:,行为异常、嗜睡、精神错乱,.,经常出现扑翼样震颤等,.,三期,(,昏睡期,):,有明显的精神错乱、昏睡、肌张力,等症状,.,四期,(,昏迷期,):,神志丧失,不能唤醒,没有扑翼样震颤等,.,（四）淤胆型肝炎,亦称,毛细胆管炎型肝炎。,急性淤胆型肝炎,起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。,慢性淤胆型肝炎,是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。,有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。,肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，,-GT,或,GGT,，,ALP,或,AKP,，,TBA,，,CHO,等升高。,ALT,，,AST,升高不明显，,PT,无明显延长，,PTA,60,。,应与肝外梗阻性黄疸鉴别。,（五）肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型,活动性肝硬化：,有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。,静止性肝硬化：,无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化,早期肝硬化，属,Child-Pugh A,级,无明显肝功能衰竭表现,可有门脉高压,症,，但,无腹水、肝性脑病或上消化道出血,根据肝组织病理及临床表现分为两型,失代偿性肝硬化,中晚期肝硬化，属,Child-Pugh B,、,C,级,有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白,35g/L,，,A/G,1.0,，胆红素,35,mol/L,，,PTA,60%,有腹水、肝性脑病及上消化道出血,Child-Pugh分级标准,A级：56分,B级：79分,C级：10分(包括10分）,瘀斑（手）,瘀点（腹部）,腹水,腹壁静脉曲张,脐疝,（六）特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎,多为隐性感染。,急性肝炎以甲肝多见，有表现者多为黄疸型，消化道、呼吸道症状明显，早期易误诊。,感染,HBV,后易成为,HBsAg,携带者。,小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。,老年病毒性肝炎,急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。,黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。,淤胆型较多见，合并症较多。,重型肝炎比例高，病死率较高。,妊娠合并肝炎,病情较重，尤其以妊娠后期为严重。,消化道症状较明显，产后大出血多见。,较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。,妊娠合并戊肝时病死率可高达30%以上。,第一节 病毒性肝炎,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,（一）流行病学资料,食物或水型流行暴发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。,中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。,有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或,HBsAg,携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。,对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。,（二）临床诊断,急性肝炎,起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清,ALT,显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。,黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。,病程不超过,6,个月。,慢性肝炎,急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或,HBsAg,携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。,虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及,B,超检查综合分析，亦可作出相应诊断。,分为轻、中、重三度。,B,超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考,轻度：,B,超检查肝脾无明显异常改变,中度：肝内回声增粗，肝脏和,/,或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽,重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见,“,双层征,”,重型肝炎（肝衰竭）：,主要有肝衰竭症候群表现。,急性黄疸型肝炎病情恶化，,2,周内出现,度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为,急性肝衰竭,；,15,天至,26,周出现上述表现者为,亚急性肝衰竭,；,在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为,慢加急性（亚急性）肝衰竭,；,在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为,慢性肝衰竭,。,淤胆型肝炎,黄疸持续,3,周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为,急性淤胆型肝炎,。,在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为,慢性淤胆型肝炎,。,肝炎肝硬化,肝炎肝纤维化：,根据肝组织病理学检查结果诊断，,B,超检查结果可供参考。,肝炎肝硬化：,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。,代偿性和失代偿性肝硬化,活动性和静止性肝硬化,（三）病原学诊断,甲型肝炎,急性肝炎患者血清抗,HAV,IgM,阳性，可确诊为,HAV,近期感染。,在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗,HAV,IgM,阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。,乙型肝炎,1.,急性乙型肝炎,HBsAg,滴度由高到低，消失后抗,HBs,阳性或急性期抗,HBc,IgM,滴度高，抗,HBc,IgG,阴性或低水平者,乙型肝炎,2.,慢性乙型肝炎,a.,a.HBeAg,阳性慢性乙型肝炎：,血清,HBsAg,、,HBV DNA,和,HBeAg,阳性，抗,HBe,阴性，血清,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,b.,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎：,血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,持续阴性，抗,HBe,阳性或阴性，血清,ALT,持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。,乙型肝炎,3.,乙型肝炎肝硬化,肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。,a.,代偿期肝硬化：一般,Child-Pugh A,级。,可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，,ALT,和,AST,可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现,可有门静脉高压症，如脾亢及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等,乙型肝炎,3.,乙型肝炎肝硬化,b.,失代偿期肝硬化：一般,Child-Pugh B,、,C,级。,患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白,35g/L,，胆红素,35 mol/L,，,ALT,和,AST,不同程度升高，凝血酶原活动度（,PTA,）,60%,。,4.HBV,携带者,a.,慢性,HBV,携带者：血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,或抗,HBe,阳性，但,1,年内连续随访,3,次以上，血清,ALT,和,AST,均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,4.HBV,携带者,b.,非活动性,HBsAg,携带者：血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到（,PCR,法）或低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示,Knodell,肝炎活动指数（,HAI,）,4,或其他的半定量计分系统病变轻微。,5.,隐匿性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,阴性，但血清和（或）肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。,患者可伴有血清抗,HBs,、抗,HBe,和（或）抗,HBc,阳性。另约,20%,隐匿性慢性乙型肝炎患者除,HBV DNA,阳性外，其余,HBV,血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,丙型肝炎,急性丙型肝炎,：临床符合急性肝炎，血清或肝内,HCV RNA,阳性；或抗,HCV,阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。,慢性丙型肝炎,：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗,HCV,阳性，或血清和,/,或肝内,HCV RNA,阳性者。,丁型肝炎,急性丁型肝炎,急性,HDV,、,HBV,同时感染：,急性肝炎患者，除急性,HBV,感染标志阳性外，血清抗,HDV IgM,阳性，抗,HDV IgG,低滴度阳性；或血清和,/,或肝内,HDV Ag,及,HDV RNA,阳性。,HDV,、,HBV,重叠感染：,慢性乙型肝炎患者或慢性,HBsAg,携带者，血清,HDV RNA,和,/,或,HDV Ag,阳性，或抗,HDV IgM,和抗,HDV IgG,阳性，肝内,HDV RNA,和,/,或肝内,HDV Ag,阳性。,丁型肝炎,慢性丁型肝炎：,临床符合慢性肝炎，血清抗,HDV,IgG,持续高滴度，,HDV RNA,持续阳性，肝内,HDV RNA,和,/,或,HDV Ag,阳性。,戊型肝炎,急性肝炎患者血清抗,HEV,IgG,阳转或滴度由低到高，或抗,HEV,IgG,1:20,，或斑点杂交法或,RT-PCR,法检测血清和,/,或粪便,HEV RNA,阳性。,抗,HEV,IgM,检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,其他原因引起的黄疸,溶血性黄疸,肝外梗阻性黄疸,先天性非溶血性黄疸（,Gilbert,综合征,）,（二）鉴别诊断,其他原因引起的肝炎,其他病毒引起的肝炎,感染中毒性肝炎,药物引起的肝损害,酒精性肝病,自身免疫性肝炎,脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝,肝豆状核变性,第一节 病毒性肝炎,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,（一）急性病毒性肝炎,急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。,孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。,急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，,800,1000mg/d,，可增强疗效。,（二）轻度慢性肝炎,一般治疗：,合理休息、饮食、心理平衡,对症治疗,非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等,降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等,退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等,抗病毒治疗：,干扰素、核苷类似物等,免疫调节治疗：,胸腺肽等,抗肝纤维化治疗,抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征,HBV DNA,10,5,拷贝/ml（HBeAg阴性者为,10,4,）,ALT,2正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应,10ULN，血TBil,2ULN,如,ALT,2,倍正常值上限，但组织病理学,Knodell,HAI,指数,4,，或,炎症,（,G2,3,）,和或,纤维化,S2,满足,或,时可考虑抗,HBV,治疗,治疗慢性丙型肝炎的指征,血清,HCV,RNA,（,+,）,血清胆红素升高,2,倍正常值上限,失代偿性肝硬化,自身免疫性疾病,有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,干扰素抗病毒治疗剂量及疗程,用法：普通干扰素每次,3M,5MU,，推荐剂量为每次,5MU,，每周,3,次，皮下或肌肉注射，疗程半年，根据病情可延长至,1,年。长效干扰素（,PEG,干扰素）每周,1,次，疗程,1,年。,治疗丙型肝炎可将疗程延长至,18,个月，且需联用利巴韦林。,类流感综合征,，通常在注射后,2,4h,发生；,骨髓抑制,，表现为粒细胞及血小板计数减少；,神经精神症状,，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；,失眠、轻度皮疹、脱发；,出现,少见的不良反应,如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；,诱发自身免疫性疾病,，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、,1,型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷（酸）类似物抗病毒药,核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类,核苷类似物,:,包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等,;,核苷酸类似物,:,包括阿德福韦酯、替诺福韦等。,A,恩替卡韦（,entecavir,，,ETV,）：,每日口服,0.5 mg,，对初治患者治疗,5,年时耐药发生率,1.2%,。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注。,B.,替诺福韦酯（,tenofovir disoproxil fumarate,，,TDF,）：,每日口服,300mg,，与食物同服，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。,治疗药物选择,C.,替比夫定（,telbivudine,LdT,）：,剂量为,600 mg,，每天一次口服，不受进食影响。美国,FDA,药物妊娠安全性分类的,B,级药物。,CK,升高是其不良反应之一，,极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。,D.,阿德福韦酯（,adefovir dipivoxil,，,ADV,）：,剂量为每日,10mg,。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生。,治疗药物选择,E.,拉米夫定（,lamivudine,）：,剂量为每日,100mg,。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。,治疗药物选择,治疗的疗程根据患者情况而定：,NAs,的总疗程建议至少,4,年。,HBeAg,阳性慢乙肝患者：,HBeAg,血清转换后继续用药,3,年以上,;,（或更长）,HBeAg,阴性慢乙肝患者：,HBsAg,消失且,HBV DNA,检测不到，再巩固治疗,1.5,年,;,肝硬化患者：,需长期应用。,核苷（酸）类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都,不宜减量给药，更不可能随意停药,。,抗病毒治疗疗程,（三）中度和重度慢性肝炎,除上述治疗外，应加强护肝治疗,免疫调节药物也可适当选用,（四）重型肝炎,一般和支持疗法,绝对卧床休息，密切观察病情。,尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。,静脉滴注,5%,10%,葡萄糖溶液，补充足量维生素,B,、,C,及,K,。,静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。,注意维持水和电解质平衡。,（四）重型肝炎,促进肝细胞再生,肝细胞生长因子（,HGF,）：,为小分子多肽类物质。静脉滴注,120,200mg/d,，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。,前列腺素,E,1,（,PGE,1,）：,可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注,10,20g/d,。,肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质,/,脐带血）干细胞移植：,重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生,，,有效性和安全性有待证实,。,（四）重型肝炎,抗病毒治疗,尽早开始，以,核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素,对近期病情改善不明显，意义在于改善,长期,疗效,及预后,免疫调节,重型肝炎（肝衰竭）免疫因子时相性改变明显,早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的,必须严格掌握适应,证,并发症的防治,肝性脑病的防治,氨中毒的防治：,低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）,恢复正常神经递质：,左旋多巴,维持氨基酸平衡：,肝安补充支链氨基酸,防治脑水肿：,使用脱水剂、速尿,积极消除其诱因,并发症的防治,上消化道出血的防治：,使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。降低门脉压力（心得安、特里加压素、生长抑素等）,继发感染的防治：,合理使用抗生素的同时防治二重感染,肝肾综合征的防治：,维持有效血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。,目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统,（,artificial liver support system,，,ALSS,），,简称人工肝。,肝（脏）移植,肝移植：,该技术治疗终末期肝病基本成熟。,肝（干）细胞移植：,肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。,患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22mol/L,DBIL:10mol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。,问题：,该患者最可能的诊断？,需进一步完善的检查？,治疗方案？,第一节 病毒性肝炎,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,控制传染源,急性患者隔离期：甲、戊肝病后,3,周，乙肝,HBsAg,阴转，丙肝,HCV RNA,阴转,慢性患者,/,病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径,甲、戊型：重点搞好卫生措施,乙、丙、丁型：重点防止血液,/,体液传播,保护易感人群,主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗、戊型肝炎疫苗,被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝,HBIG,（高滴度抗,HBV,IgG,）（母婴阻断）,第二节 结核病,2016-05-13,第二节 结核病,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-14,第二节 结核病,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,概述,结核病是由,结核分枝杆菌,引起的慢性感染性疾病。,以,肺结核,最常见，主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈,慢性过程,，表现为,长期低热、咳痰、咯血,等。,除肺外尚可侵袭,浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节,和,皮肤,等多种脏器和组织。,第二节 结核病,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,流行病学,传染源：,传染源是排菌的病人和动物,传播途径：,以,空气传播,为主，其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见,易感人群：,普遍易感；婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高；社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高,我国的流行现状,在我国结核病疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。,目前我国结核病年发病人数约为,130,万，占全球发病人数的,14%,，位居全球第二位。,近年来，我国,耐多药肺结核,危害日益凸显。,结核菌,/HIV,双重感染患者人数持续增加。,中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。,第二节 结核病,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,根据发病过程和临床特点，结核病可分为,5,型：,型,原发型肺结核,型,血行播散型肺结核,型,继发型肺结核,型,结核性胸膜炎,型,肺外结核,临床类型,为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核,包括原发综合征及胸内淋巴结结核,肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，三者合称原发综合征,临床类型,原发型肺结核,此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受感染的成年人,原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶下部和下叶上部）,临床症状轻微，90%以上患者为自限性,临床类型,原发型肺结核,原发综合征：,肺内原发灶，,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；,包括,急性、亚急性,及,慢性,血行播散型肺结核三种类型；,结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑膜炎等肺外结核；,少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。,临床类型,血行播散型肺结核,双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样,由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是,成人肺结核的最常见类型,包括,渗出型肺结核,、,增殖型肺结核,、,干酪型肺炎,、,结核球,或,空洞,等,因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大,好发于肺上叶尖后段或下叶尖段,临床类型,继发型肺结核,右上前段肺结球空洞,是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；,常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；,在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；,以,结核性渗出性胸膜炎最常见,。,临床类型,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。,肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经,淋巴,或,血行途径,播散至肺外某个或多个脏器。,当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。,临床类型,肺外结核,结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；,主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。,临床症状,发热,为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展,临床多数,起病缓慢,，长期,低热,，多见于,午后或傍晚,，可伴有,疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻,等，病变扩展时可出现,高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭,等症状,可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现,临床症状,全身症状,主要表现为,咳嗽、咳痰、咯血,和,胸痛,等；,咳嗽,是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血；,当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；,支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；,渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。,临床症状,呼吸系统症状,淋巴结结核常出现,无痛性淋巴结肿大,，可坏死液化、破溃、形成瘘管；,结核性心包炎表现为,心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张,等表现；,结核性脑膜炎多有,头痛、呕吐、意识障碍,等表现；,结核性腹膜炎常有,腹腔积液或腹膜粘连,，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；,临床症状,其他系统表现,肠结核以,回盲部,多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等；,肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；,肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。,临床症状,其他系统表现,第二节 结核病,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,诊断,肺结核的诊断,肺结核的诊断须结合,流行病学资料,、,临床表现,与,实验室,、,影像学辅助检查,综合分析，主要的诊断依据为,胸部,X,线、,CT,检查以及痰菌检查,下列情况之一为结核病变,进展期,：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性,下列三项之一为,好转期,：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转,稳定期,依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查,1,次）连续,6,次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性,1,年以上,肺外结核的诊断,肺外结核临床表现各异，且结核分枝杆菌的检出率低，应综合分析临床表现、治疗效果和辅助检查，必要时可通过各种途径的活检，经,病理学,证实确诊；,各种浆膜腔结核主要结合临床表现、,浆液性渗出液,化验检查等综合分析作出诊断；,结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断；,肺外结核的诊断,肠结核,：胃肠,X,线及纤维结肠镜检查有助于诊断；,骨关节及泌尿生殖系统等结核,的诊断主要根据临床表现和影像学检查；,淋巴结、肝、脾等结核病,依赖于活体组织病理检查确诊。,鉴别诊断,结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析；,与肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张等鉴别；,某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处，应注意鉴别诊断；,结肠癌、克罗恩病等肠道疾病与肠结核相似，肠镜检查有助于鉴别诊断；,肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病相鉴别。,第二节 结核病,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,治 疗,化学药物：,目前国际上通用的抗结核药物有十余种，,WHO,制定的一线药物为,异烟肼（,INH,）、利福平（,RFP,）、吡嗪酰胺（,PZA,）、链霉素（,SM,）、乙胺丁醇（,EMB,）,，其中除乙胺丁醇外均是杀菌药，是治疗的首选。,化疗方案,原则为,早期、规则、全程、联合、适量,。整个化疗分为强化和巩固两个阶段,早期,:,早期杀菌、减少传染性,规律,:,防止耐药菌的产生,全程,:,提高治愈率、减少复发率,联合,:,提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生,适量,:,保证疗效、减少毒副反应,针对初治、复治、,MDR-TB,的治疗有不同的推荐方案,初 治,指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满,1,月者,方案为：强化期,2,个月,/,巩固期,4,个月,常用方案：,2S,（,E,）,HRZ/4HR,；,2S3,（,E3,）,H3R3Z3/4H3R3,复 治,指初治失败、正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超过,1,月及慢性排菌者。复治方案：强化期,3,个月,/,巩固期,5,个月,常用方案：,2SHRZE/1HRZE/5HRE,；,2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3,复治应根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例可参考,MDR-TB,方案用药,慢性排菌者上述方案多无效，必要时可手术治疗,MDR-TB,的治疗,耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性病例。,化疗方案的制定必须以实验室提供的药物敏感试验的结果为基础，或地区耐药监测资料为依据，同时必须了解患者既往的治疗经过和用药状况，才可准确选择二线药。,在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据，获得药敏结果后进行调整。,对症治疗,休息与饮食,：中毒症状重者卧床休息，予以进食富含营养及多种维生素的食物。,对症处理,：对高热、咯血、胸痛、失眠及盗汗者，给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴严重毒血症状，在有效抗结核治疗的同时，肾上腺皮质激素有助于改善症状、促进渗出液吸收，减少粘连。,手术治疗,经正规抗结核治疗,9,12,个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞。,单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症。,慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效。,反复多量咯血不能控制等。,第二节 结核病,一、概述,二、流行病学,三、临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗,六、预防,2016-05-13,预 防,控制传染源,：加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短程化疗（,directly observed therapy short course,，,