急诊上观病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例,1,苑,XX,，男性，,56,岁,2012-6-6,来诊,主诉：发热,3,天伴恶心、呕吐,现病史,2012-6-3,无诱因发热，,T39,，伴头晕、恶心、呕吐。,无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，无头痛，无皮疹,就诊友谊医院,(06-05),：,血常规,WBC 5.01,10,9,/L,，,NEUT%73.6%,，,HGB 166g/L,；,PLT,102,10,9,/L,。,K 3.91mmol/L,，,Na 133mmol/L,，,Glu 6.08mmol/L,。,头,CT(-),既往史、个人史,高血压,30,年,未用药。,十二指肠球部溃疡,10,余年。,2010,年患脑梗塞,于神经科住院，期间合并肺部感染，后遗留说话、走路缓慢。,吸烟史,30,余年，一包,/,天。,否认饮酒嗜好。,诊治经过,6-7,检查：,凝血：,PT,13.8,s,，,APTT,41.7,s,，,INR,1.16,血,Rt,：,WBC 5.40,10,9,/L,，,HGB 168g/L,；,PLT,82,17,10,9,/L,。,ALT 41,172,U/L,，,Tbil,、,Dbil,（,-,），,Cr 80mmol/L,PCT 0.4ng/ml,感染四项、,T,细胞亚群、,EBV-IgM,、,EBV-DNA,、,CMV-IgM,、,CMV-DNA,(-),诊治经过,6-7,检查：,腰穿：压力,180mmH20,，无色清亮,。,常规：细胞数,4,10,6,/L,白细胞数,2,10,6,/L,，单核,2,，多核,0,。,生化：,Glu 3.2mmol/L,，,Cl,112,mmol/L,，,Pro 0.42g/L,腹,B,超：胆囊毛糙、壁增厚；右肾皮质回声稍强，皮髓分界尚清，肾盂肾盏未见扩张；左肾大小、形态、结构未见异常。,胸,CT,平扫,（,与,2012-6-24,老片相比）：,原左下叶大片状阴影已吸收，新见右肺下叶索条影；右肺小结节大致同前。,诊治经过,全身皮肤黏膜未见出血点,输血小板,1u,加用易善复保肝,诊治经过,追问病史：,家中有老鼠！,送检流行性出血热抗体,诊治经过,7-8,晨患者上厕所时突发,晕厥，,大便失禁,，,伴大汗淋漓,，无肢体抽搐，,1,分钟后意识转清,。测血糖,6.4mmol/L,，血压,117/78mmHg,，,HR180bmp,，指氧,90%,，,心电图,示,快速房颤，转入抢救室。,予心律平,70mg,静推，,6-8,夜间,转为窦律,CK 339U/L,，,CK-MB,、,cTnI,（,-,）,血气：,PH7.48,，,PO2 119,，,PCO2 23,，,HCO3-17.1,，,BE-4.1,，乳酸,3.0,诊治经过,头,CT:,左侧脑室旁、左侧丘脑片状低密度灶。左侧眶尖可疑软组织影,神内会诊：建议继续内科抗炎治疗，,患者,PLT,低，,ALT,高，脑血管病相应治疗需谨慎，病情变化及时复查,CT,。,UCG:,左房轻度增大，室间隔略增厚（基部），左室松弛功能减低，微量心包积液。,6-10,转回上观,诊治经过,6-15,：,流行性出血热抗体,IgM,、,IgG,均（,+,），,1:320,诊断：流行性出血热,日期,T,BP,入量,尿量,PLT,Cr,BUN,PT,APTT,ALT,Lac,6-5,39.5,98/64,？,？,82,100,7.05,/,/,41,1.26,6-6,39.4,128/70,？,500,/,/,/,/,/,/,6-7,39.6,135/78,？,？,17,80,5.37,13.8,41.7,172,/,6-8,38.3,101/75,2424,0,PLT1U,29,85,6.67,14.6,50.0,425,3.0,6-9,37.3,122/77,2709,700,/,253,12.02,/,/,528,3.2,6-10,36.0,135/83,？,1800,47,378,17.98,11.3,34.4,428,1.1,6-11,36.8,140/90,？,3000,71,426,20.21,6-12,-,170/99,？,4200,75,469,19.47,6-13,-,168/96,？,5900,87,495,21.17,6-14,-,181/113,8650,7760,94,488,21.5,6-15,-,175/107,8200,6700,/,462,20.07,6-16,-,139/83,6000,6000,130,/,/,6-17,-,140/85,5400,6000,/,/,/,6-18,-,150/93,6000,5960,130,388,17.48,6-19,-,170/107,病例,2,任,XX,，男性，,42,岁,2012-6-19,来诊,主诉：发热,9,天,现病史,2012-6-11,出现发热，,T40,，伴寒战、乏力，脸红、结膜充血。,无皮疹、头痛、腰痛、腹痛，无咳嗽咳痰,当地医院予左氧氟沙星、利巴韦林静点无效,6-13,出现头痛、眼眶痛、腰痛，,T3840,，尿量如常,6-14,全身皮肤散在出血点，搔抓样血痕。恶心、呕吐，腹泻,3-5,次,/,天，稀水便。尿量减少，,1500ml/d,（平时,3000ml/d,）,既往史、个人史,10,岁曾患“黄疸型肝炎”。否认其他心肺肾、,DM,病史,2012-5-7,至,15,日在江西景德镇旅游，期间曾爬山，有蚊虫叮咬史,经常在外吃烤牛羊肉，近,1,个月,2-3,次,家中养狗一只,吸烟,20,年，每日,60,支，饮酒,20,年，每日,1,斤白酒,诊治经过,6-19,我院门急诊：,BP117/63mmHg,，,HR130bpm,，,SPO,2,:98%,，,T38.6,查体：神清，面部颈部充血、结膜充血、全身散在出血点，扁桃体,II,大、充血、无脓点。心肺腹（,-,），双肾扣痛（,+,），双下肢不肿,辅助检查：,血,Rt,：,WBC 19.16,10,9,/L,，,HGB 185g/L,；,PLT,46,10,9,/L,。,肝功：,ALT,75,U/L,，,Tbil 14.6,mol/L,，,Dbil 5.4,mol/L,肾功：,K 5.4mmol/L,，,Na,129,mmol/L,，,Cr,155,mmol/L,，,BUN 12.36mmol/L,血气：,PH7.44,，,PO2 128,，,PCO2 18,，,HCO3-12.2,，,BE-8.5,，乳酸,3.4-2.4,CK,634,U/L,，,CK-MB,、,cTnI,（,-,）,凝血：,PT 12.0s,，,APTT,38.8,s,，,INR,1.02,辅助检查：,PCT,1.58,ng/ml,、,ESR5mm/h,便,Rt,：,WBC,0-2,/HPF,、,RBC 0/HPF,，,OB,（,-,）,感染四项、,TPPA,、,RPR,、,T,细胞亚群、,TORCH-IgM,、,EBV-IgM,、,EBV-DNA,、布氏杆菌凝集试验、肥大外斐、,ANCA,、,ENA,、,Ig3,项、补体（,-,）,尿,Rt,：,WBC 0,，,pro,3.0,g/L,，,RBC,200,cell/,l,辅助检查,CXR,：双肺,纹理,粗,。,腹,B,超：胆囊壁胆固醇结晶，腹腔胀气，余（,-,）,胸腹,CT,平扫（,6-19,）：,右肺下叶纤维索条影，双侧胸膜增厚。肝多发囊肿可能，双肾周脂肪囊内渗出样改变，肾周筋膜增厚，考虑炎性病变可能,诊治经过,友谊医院查（,6-20,）：,登革热病毒抗体,IgM(-),、,IgG,（,-,）,流行性出血热抗体,IgM,（,+,）、,IgG,（,+,）,诊治经过,治疗：易善复保肝,退热、补液,6-21,转感染科住院,日期,T,BP,入量,尿量,PLT,Cr,BUN,PT,APTT,ALT,Lac,6-19,38.6,117/63,？,？,46,155,12.36,12.0,38.8,75,3.4,6-20,38.8,148/91,？,1000,/,179,14.49,/,/,68,3.0,6-21,38.2,148/110,？,？,49,321,20.34,11.1,32.0,54,1.8,6-22,37.8,/,5374,2020,64,374,27.22,11.1,32.0,54,/,6-23,37.6,/,4514,2650,110,353,25.92,11.3,26.1,52,0.8,6-24,37.0,/,6219,3800,164,297,23.24,11.3,26.1,86,/,6-25,37.2,140/100,5819,6360,237,230,19.07,/,/,90,6-26,37.1,/,5824,4350,/,/,/,/,/,6-27,37.6,130/60,10294,9200,269,131,7.97,/,/,80,6-28,37.6,140/90,5724,5700,/,89,3.52,/,/,67,6-29,37.3,/,3740,3900,/,/,/,/,/,6-30,37.4,/,5230,4000,/,/,/,/,7-1,37.2,/,5200,5300,/,/,/,/,/,7-2,-,/,/,/,221,78,2.93,/,46,流行性出血热,是,由汉坦病毒,引起的自然疫源性疾病,特征：,发热,休克,充血和出血,急性肾功能衰竭,流行病学,传染源：,黑线姬鼠、褐家鼠（我国农村主要传染源）,大林姬鼠（东北林区）,褐家鼠（城市）,猫、狗、猪、兔、臭鼬,流行病学,传播途径：,1.,动物源传播：是主要传播方式，通过接触带病毒的宿主动物 及其排泄物而感染 呼吸道（吸入气溶胶）,消化道（污染的食物）,接触（鼠咬伤或伤口接触污染物）,2.,虫媒传播：革螨、恙螨,3.,胎盘垂直传播,流行病学,人群易感性：,普遍易感，但以青壮年、农民多见,儿童少见,隐形感染较少,发病,2,周血清抗体可达高峰,流行病学,地区性：,主要分布于亚洲，其次是欧洲和非洲,流行季节：,10-12,月为流行高峰,5-6,月有小高峰,发病机制,休克：,病毒、免疫复合物全身小血管和毛细血管损坏,血管通透性血浆外渗有效循环血量,发病机制,出血：,1,、病毒、免疫复合物、休克血管内皮细胞肿胀、变性、坏死,小血管损伤出血,2,、病毒侵犯骨髓,PLT,生成,免疫复合物激活补体,PLT,破坏 出血,DIC,消耗大量,PLT,3,、,DIC,消耗凝血因子凝血因子不足、凝血障碍出血,4,、,DIC,引起继发性纤溶亢进纤维蛋白原降解产物,5,、肝素的合成、灭活和排泄障碍血中游离肝素,发病机制,急性肾衰：,1,、血浆外渗血容量减少、血液浓缩,肾血流不足肾小球率过滤下降少尿,2,、肾小球肾小管基底膜免疫复合物沉积,补体激活肾小球肾小管粘膜上皮细胞受损肾功能受损,3,、血浆外渗,肾间质水肿出血,压迫肾小管少尿,4,、低血压或,DIC,肾血管微血栓形成肾实质细胞缺血坏死,5,、肾素、血管紧张素,II,激活,肾,A,收缩肾皮质血流 肾小球滤过率 少尿,6,、蛋白尿管型尿堵塞肾小管管腔阻塞,排尿受阻,临床表现,潜伏期：4-46天，一般多为2周,10%-20%,有前驱症状：上呼吸道卡他症状或胃肠道症状,典型病例可分为五期：,发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期,非典型和轻型病例可有越期现象，重症患者可有三期之间互相重叠。,发热期（持续,3-7,天）,1.,发热：,起病急、畏寒、高热，,T,39-40,热型：多为 弛张热、稽留热,热程：一般持续,3-7,天,体温越高、热程越长，病情越重,发热期（持续,3-7,天）,2.,全身中毒症状：,三痛,：,头痛,：,脑血管扩张充血所致,腰痛,：肾周围组织充血、水肿及腹膜后水肿,眼眶痛,：眼球周围组织水肿所致，重者可伴有,眼压升高和视力模糊。,胃肠中毒症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,发热期（持续,3-7,天）,3.,毛细血管损害征：,充血:,三红,：,颜面眼眶红,(,醉酒貌,),、上胸红、球结膜充血,出血：,皮肤,：,多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点。,黏膜,：软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。,此外有咯血、便血、血尿、鼻衄等。,发热期（持续,3-7,天）,4.,肾损害,：,尿蛋白（,+,）、红细胞，镜下可见管型,低血压休克期（病程第,4-6,天，持续,1-3,日,）,一般发生于第,4,6,病日，迟者可于第,9,病日出现。,多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。,面色苍白、发绀、四肢厥冷、口渴、尿少、脉细数，,烦躁不安、谵妄,由于长期组织血流灌注不良，促使,DIC,、脑水肿、,ARDS,和急性肾衰的发生。,少尿期（病程第,5-7,天，持续,1-4,天）,此期胃肠道症状、精神症状、出血症状最为显著,严重者出现尿毒症、酸中毒、高钾血症,高血容量综合征：由于尿少加上血浆大量再吸收所致，可引起心衰、肺水肿,多尿期（第,10-14,天，持续数周至数月）,机制：,1.,循环血量增加，肾小球虑过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差,尿量增多,2.,少尿期体内潴留的代谢产物排泄,渗透性利尿,移行期,：尿量500,2000ml/d,，但,BUN,、,Cr,仍升,高，症状加重。,多尿早期,：,2000,ml/d,，,BUN,无改善，症状仍重。,多尿后期,：,3000,ml/d,，全身症状明显好转。,注意此期易导致失水，感染，继发性休克，电解质紊乱,恢复期（第,4,周，持续,1-3,月,）,尿量逐渐恢复正常，症状消失，一般情况好转。需1,-,3个月,少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等,并发症,腔道出血,中枢神经系统并发症,肺水肿（,ARDS,、心源性肺水肿）,继发感染,自发性肾破裂,心肌损害,肝损害,实验室检查,血清中检测特异性,IgM,或,IgG,抗体。,IgM,抗体,120,为阳性，发病第,2,天即能检出。,IgG 140,为阳性，,1,周后滴度上升,4,倍有诊断价值。,实验室检查,血常规：,WBC,可达,(15,30)109/L,。早期中性粒,，第,4,5,日后淋巴细胞,，并出现异型淋巴细胞。,Hb,：,血浆外渗，导致血液浓缩,PLT,尿常规,：,尿蛋白（,+,）、红细胞，镜下可见管型,Cr,、,BUN,：多数患者在低血压休克期、少数患者在发热后期，,Cr,、,BUN,开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。,血气：,发热期以呼碱多见（与发热及换气过度有关）。休克期和少尿期以代酸为主。,凝血,：,PT,、,APTT,治疗,（一）发热期,一般治疗：卧床休息，高能量、高维生素饮食。,抗病毒,改善中毒症状,预防,DIC,激素,治疗,（二）低血压休克期治疗：,补充血容量,纠酸,血管活性药,（三）少尿期的治疗：,利尿,必要时透析,止血、输血,继发感染的治疗：抗感染,治疗,（,二）多尿期治疗：,原则,:,稳定内环境、促进利尿、,透析,（四）恢复期的治疗：,补充营养,临床表现,病例,1,病例,2,传播,鼠？,虫媒传播？,发热期,发热,发热,5,天，,T39,发热,12,天，,T40,三红,无，但,PLT,脸红、全身皮肤出血点，结膜充血,三痛,头痛，无眼眶痛及腰痛,头痛、眼眶痛、腰痛,肾损害,pro,1.0,g/L,，,RBC,200,cell/,，肾区叩痛（,-,）,pro,3.0,g/L,，,RBC,200,cell/,l,，双肾区叩痛（,+,）,恶心呕吐,恶心、呕吐,恶心、呕吐、腹泻,休克期,6-8,晕厥、,Lac,，,BP,略低,Lac,少尿期,+,？,多尿期,+,+,恢复期,？,？,日期,T,BP,入量,尿量,PLT,Cr,BUN,PT,APTT,ALT,Lac,6-5,39.5,98/64,？,？,82,100,7.05,/,/,41,1.26,6-6,39.4,128/70,？,500,/,/,/,/,/,/,6-7,39.6,135/78,？,？,17,80,5.37,13.8,41.7,172,/,6-8,38.3,101/75,2424,0,PLT1U,29,85,6.67,14.6,50.0,425,3.0,6-9,37.3,122/77,2709,700,/,253,12.02,/,/,528,3.2,6-10,36.0,135/83,？,1800,47,378,17.98,11.3,34.4,428,1.1,6-11,36.8,140/90,？,3000,71,426,20.21,6-12,-,170/99,？,4200,75,469,19.47,6-13,-,168/96,？,5900,87,495,21.17,6-14,-,181/113,8650,7760,94,488,21.5,6-15,-,175/107,8200,6700,/,462,20.07,6-16,-,139/83,6000,6000,130,/,/,6-17,-,140/85,5400,6000,/,/,/,6-18,-,150/93,6000,5960,130,388,17.48,6-19,-,170/107,日期,T,BP,入量,尿量,PLT,Cr,BUN,PT,APTT,ALT,Lac,6-19,38.6,117/63,？,？,46,155,12.36,12.0,38.8,75,3.4,6-20,38.8,148/91,？,1000,/,179,14.49,/,/,68,3.0,6-21,38.2,148/110,？,？,49,321,20.34,11.1,32.0,54,1.8,6-22,37.8,/,5374,2020,64,374,27.22,11.1,32.0,54,/,6-23,37.6,/,4514,2650,110,353,25.92,11.3,26.1,52,0.8,6-24,37.0,/,6219,3800,164,297,23.24,11.3,26.1,86,/,6-25,37.2,140/100,5819,6360,237,230,19.07,/,/,90,6-26,37.1,/,5824,4350,/,/,/,/,/,6-27,37.6,130/60,10294,9200,269,131,7.97,/,/,80,6-28,37.6,140/90,5724,5700,/,89,3.52,/,/,67,6-29,37.3,/,3740,3900,/,/,/,/,/,6-30,37.4,/,5230,4000,/,/,/,/,7-1,37.2,/,5200,5300,/,/,/,/,/,7-2,-,/,/,/,221,78,2.93,/,46,谢谢！,