床边血液滤过.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化,张琳,血液净化,把患者的血液引出身体外并通过一种,净化,装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液治疗疾病的目的,临床常用持续血液净化技术方式,持续性动静脉血液滤过（,CAVH,）,持续性静静脉血液滤过（,CVVH,）,持续性动静脉血液透析（,CAVHD,）,持续性静静脉血液透析（,CVVHD,）,持续性动静脉血液透析滤过（,CAVHDF,）,持续性静静脉血液透析滤过（,CVVHDF,）,动静脉持续缓慢超滤（,AVSCUF,）,静静脉持续缓慢超滤（,VVSCUF,）,持续性高通量透析（,CHFD,）,高容量血液滤过,(HVHF),持续性血浆滤过吸附,(CPFA),血液净化溶质清除原理,弥散,Diffusion,对流,Convection,吸附,Adsorption,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜,应用于透析（dialysis）中,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,应用于血液灌流等模式中,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂 大分子,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物 中分子,胆红素,维生素,尿素氮,小分子,肌酐,糖,电解质,水,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂 大分子,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物 中分子,胆红素,维生素,尿素氮 小分子,肌酐,糖,电解质,水,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂 大分子,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物 中分子,胆红素,维生素,尿素氮 小分子,肌酐,糖,电解质,水,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂 大分子,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物 中分子,胆红素,维生素,尿素氮 小分子,肌酐,糖,电解质,水,持续静脉,-,静脉性 血液滤过,CVVH,原理,血液滤过,对流：在压力的作用下，溶质随溶液作,同方向运动。,压力：膜两侧的压力差。,分子量、浓度梯度不影响溶质的运动。,原理,血液滤过是：,模仿肾脏的工作,肾脏主要的工作,肾小球滤过,肾小管重吸收和再分泌,内分泌功能,原理,肾小球滤过,血液经入球小动脉，进入毛细血管从，,在动脉压的作用下，产生滤过作用。,产生的滤过液：即原尿,肾小管重吸收和再分泌,对原尿进行处理的过程,肾小球工作原理,原理,模仿肾小球的工作原理,将患者的血液通过连接管道直接引入血,液滤过器，通过对流作用，将血液中的水,分和中、小分子物质滤出,。,血液滤过（,Hemofiltration,，,HF,）是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，,但没有肾小管的重吸收功能,。,治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分 相似的液体，来替代肾小管的功能。,血液滤过的工作原理,血管通路的建立,直接动、静脉血管穿刺,中心静脉置管：单针双腔管,血管通路的建立,中心静脉置管的部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,抗凝剂的使用,应用目标,保证净化治疗正常进行,避免出血的并发症,最小剂量,前置换,后置换,治疗参数的设置和调整,置换液输入途径,后置换：效率高，但较前置换易发生凝,血，堵塞滤器。,前置换：效率较后置换低，不易发生凝,血。,治疗参数的设置和调整,血流量,从体内引血的速度。对血流动力学的影,响大，应根据病人的具体情况进行调节。,血流量在一定程度上决定置换量。,100-200ml/min,治疗参数的设置和调整,置换量,置换液进入体内的速度。是持续性血液,净化的治疗剂量。决定患者体内毒性物质,的清除。决定治疗的效果。根据血流量和,治疗的需要来决定。,治疗参数的设置和调整,超滤量,清除体内液体的速度。根据患者液体平,衡情况、当日所需治疗的液体和预计的尿,量来决定。,置换液的配置,置换液中应有的溶质成分，包括葡萄糖、钠、钾、钙、镁、碳酸氢等。,原则上根据细胞外液的成分来配置。,根据病人具体情况加以调整。,治疗过程中的监测,心率,血压,酸碱、电解质,较易发生紊乱，须密切监测。,凝血功能,治疗过程中的监测,PA,（动脉压）,PV,（静脉压）,PBE,（滤前压）,PD1,（补液压）,PD2,（超滤压）,TMP,（跨膜压）,跨膜压（,TMP),不能直接测出，是计算出的,TMP,1/2(PBE+PV)-PD2,常见的报警,动脉压过低（原因）,血流量太大；,管路扭折,中心静脉置管移位、贴壁、阻断；患者烦躁,报警设置不当,常见的报警,动脉压过低（处理）,调整血流量,检查管路,检查和调整置管,镇静,重新设置报警范围,常见的报警,静脉压过高（原因）,血流量太大；,管路扭折,中心静脉置管移位、贴壁、阻断；患者烦躁,报警设置不当,常见的报警,静脉压过高（处理）,调整血流量,检查管路,检查和调整置管，镇静,重新设置报警范围,常见的报警,静脉压过低（原因）,血流量太小,管路接头脱落、分离,压力保护罩或液面调节系统有漏,常见的报警,静脉压过低（处理）,调整血流,检查管路,检查压力保护罩或液面调节系统,常见的报警,滤前压过高（原因）,血流量太大,前置换量太大,管路扭折,滤器有凝血,常见的报警,滤前压过高（处理）,调整血流量,调整前置换量,检查管路,增加抗凝剂用量或更换滤器,常见的报警,跨膜压过高（原因）,置换量太大,滤器效能降低,常见的报警,跨膜压过高（处理）,调整置换量,更换滤器或增加抗凝剂,并发症,技术并发症,临床并发症,技术并发症,血管通路血流不畅,血流下降和体外循环凝血,管路连接不良,空气栓塞,水电解质失衡,滤器功能丧失,临床并发症,出血与血栓,感染和败血症,过敏反应,低温,营养丢失,血液净化不充分,低血压、低血容量,清除药物所至的并发症,缺点,需要连续监护，工作量增多,需要连续使用抗凝剂,病人需要制动,费用大,病例分析,3B-5床 崔桂敏 女 67岁,2013年10月23日入院,主要诊断：心功能不全,现病史,3年前开始出现间断胸闷、喘憋，活动后及夜间发作，伴心悸、双下肢水肿，活动耐量逐渐下降，外院诊为“心功能不全”，间断口服药物治疗。3天前无明显诱因上述症状再发，呼吸困难不能平卧，伴双下肢水肿，于外院住院治疗，无明显好转，遂就诊于我院急诊，以“心功能不全”收入CCU。,既往史,高血压病史20余年。2型糖尿病史18年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全、糖尿病周围神经病变5年。,目前情况,目前饮食、睡眠、大便均正常,目前治疗,特级护理,心电监护,持续吸氧,保留尿管,目前治疗,阿司匹林肠溶片 100mg QD,阿魏酸哌嗪 100mg TID,尿毒清颗粒（自备）1袋 TID,碳酸氢钠 1g TID,药用碳片 900mg TID,目前治疗,托拉塞米 20mg BID,盐酸氨溴索 30mg TID,人血白蛋白 10g QD,特殊检查,10-24超声提示：中量心包积液，左室扩大，主动脉瓣中度关闭不全，二尖瓣轻中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全,10-25和10-27胸片提示双侧胸腔积液，心影增大,10-25和10-29日各抽出胸腔积液968ml与490ml,异常化验,血肌酐,尿素氮,血色素,白细胞,中性,血小板,白蛋白,10-25,467.4,22.14,98,10.56,89.4,323,10-26,181.2,8.6,81,8.27,79.9,272,30,10-27,228.9,9.9,87,9.75,79.7,288,10-28,341.8,14,79,10.89,74.3,275,26.5,10-29,275.9,12.3,71,8.4,70,262,25.8,护理要点,生命体征监测，重点血压监测，尤其是血滤时,管路,谢谢！,