慢性乙肝中西医结合治疗(宿松).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,汇报提纲,2015年,中国乙肝防治指南解读,中医药防治乙肝现状分析,中医药防治乙肝实践经验,2,治疗药物及相关重要研究的时间,1992,IFN 被批准,CHB,治疗,1,1998,LVD,2,*核准上市的首年 1.,Zoulim F,et al.J Hepatol,2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix,(lamivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera,(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med,2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys,(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude,(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA,2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology,2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo,(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread,(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.,2003,2005,2007,2008,PegIFN,5,ADV,3,ETV,6,LdT,9,TDF,10,2004,2006,抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展,4,2,2000,进入,我国,一、慢性乙型肝炎防治指南,2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会,新增术语,中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015,部分术语定义更新,组织学应答,肝脏组织学炎症坏死,降低2 分,，,且无纤维化评分的增高,；或按,Metavir 评分,，纤维化评分,降低1 分,原发性无应答,核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者，,治疗12 周时HBV DNA 较基线下降幅度1 log,10,IU/mL,或24 周时HBV DNA 较基线下降幅度2 log,10,IU/mL,病毒学复发,获得病毒学应答的患者停药后，,间隔1 个月两次检测HBV DNA均2 000 IU/mL,临床复发,病毒学复发并且,ALT2ULN,，但应排除其他因素引起的ALT增高,中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015,自然史：低,(非),复制期定义跟进国际指南,新版指南与,2015 APASL,指南更新保持一致：不仅将,2010,版中国指南中的“非活动或低,(,非,),复制期”更新为“低,(,非,),复制期”，更放宽了对,HBV DNA,水平的限定，由原来的“持续低于最低检测限”更新为“,2000IU/ml”,低,(,非,),复制期：,血清,HBeAg,阴性、抗,-,HBe,阳性，,HBV DNA,低或检测不到,(,2000IU/mL,),，,ALT,正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现,HBeAg,血清学转换的此期患者，发生肝硬化和,HCC,的风险明显减少,2010年中国指南,非活动或低,(,非,),复制期,：表现为,HBeAg,阴性、抗,-,HBe,阳性，,HBV DNA,持续低于最低检测限,、,ALT,水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是,HBV,感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和,HCC,的风险大大减少。,2015年APASL指南,病毒低复制期（Low replicative chronic HBV Infection）,HBsAg,(+),，,HBeAg,(-),，抗,-,Hbe,(+),，,血清,ALT,持续正常,HBV DNA2，预示患者已经发生肝硬化,APRI 计算公式为(AST/ULN)100/PLT(109/L),APRI*,评分,FIB-4,指数,*天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI),中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015,治疗目标,治疗目标：最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于,部分适合的患者尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善,HBeAg,阳性与,HBeAg,阴性患者，停药后获得持久的,HBsAg,消失，可伴或不伴,HBsAg,血清学转换,HBeAg,阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，,ALT,复常，并伴有,HBeAg,血清学转换；,HBeAg,阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和,ALT,复常,如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答,(HBV DNA,检测不到,),基本,理想,治疗终点,满意,中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015,抗病毒治疗适应症,对持续HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险,较大，可考虑给予抗病毒治疗,存在,肝硬化,的客观依据时，无论ALT 和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗,(A1),存在明显的肝脏炎症(,2 级以上,)或纤维化，特别是肝纤维化,2 级以上,(A1),ALT 持续处于,1ULN 至2 ULN,之间，特别是年龄,30 岁,者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2),ALT,持续正常,(每3 个月检查一次)，年龄,30 岁,者，伴有,肝硬化或HCC家族史,，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2),HBV DNA,水平：,HBeAg,阳性患者，,HBV DNA 20000 IU/,mL,(,相当于,10,5,copies/,mL,),；,HBeAg,阴性患者，,HBV DNA 2000 IU/,mL,(,相当于,10,4,copies/ml),ALT,水平：,一般要求,ALT,持续升高,2ULN,；如用干扰素治疗，一般情况下,ALT,应,10ULN,，血清总胆红素应,2ULN,中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015,慢性HBV感染者管理流程图,HBsAg阳性,HBV DNA阳性,HBV DNA阴性,（连续三次每次间隔大于3个月）,每隔6-12个月：血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超等,HBeAg阳性患者：HBV DNA20 000IU/mL,HBeAg阴性患者：HBV DNA2 000IU/mL,立即启动抗病毒治疗,12ULN,2ULN,应考虑肝组织学检查及,无创肝纤维化诊断,持续波动（12ULN）3个月以上,存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗,证据不足时，继续监测,ALT持续正常但同时存在：,肝硬化、肝癌家族史,年龄大于,30,岁,肝硬化？,排除ALT升高的其他原因,持续,3,个月,ALT2ULN,以上应启动抗病毒治疗,随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗,持续监测ALT,否,是,对于所有HBsAg/HBV DNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：,B,超,AFP,慢性乙型肝炎防治指南2015,抗病毒药物疗效对比,短期治疗(48-52 周),长期治疗(2-8 年),Peg-IFN-2a,Peg-IFN-2b,LAM,LDT,ETV,ADV,TDF,Peg-IFN(停药后3 年),LAM(5 年),LDT(2 年),ETV(5 年),ADV(5 年),TDF(8 年),HBeAg 血清学转换(%),32,29,16-18,22,21,12-18,21,35,22,30,/,29,31,HBV DNA 转阴,(%),14,7,36-44,60,67,13-21,76,19,/,56,94,55,98,ALT复常(%),41,32,41-72,77,68,48-54,68,/,58,70,80,77,/,HBsAg,转阴,(%),3,7,0-1,0.5,2,0,3,11,/,1.3,5,(2 年),/,13,中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015,干扰素治疗的方案及疗效更新要点,PegIFN,-a,相较于普通,IFN-a,更具有优势,长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的,HBeAg,血清学转换率、,HBV DNA,抑制及生化学应答率,PegIFN-2b,或可达到,PegIFN-2a,相似疗效,研究显示，对于,HBeAg,阳性的慢性乙型肝炎，应用,PegIFN-2b,也可取得类似的,HBVDNA,抑制、,HBeAg,血清学转换、,HBsAg,清除率，停药,3,年,HBsAg,清除率为,11%,不推荐延长干扰素治疗疗程,从药物经济学角度考虑，现阶段不推荐延长干扰素治疗疗程,慢性乙型肝炎防治指南2015,PegIFN-,与NAs联合或序贯治疗,同步联合治疗方案能否提高疗效仍不明确,同步联合方案较,PegIFN-,单药在治疗结束时,HBeAg,转换、,HBsAg,清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率,首次将,NAs,经治患者指导意见写入指南,使用,NAs,降低病毒载量后联合或序贯,PegIFN,-,的方案，较,NAs,单药在,HBeAg,血清学转换及,HBsAg,下降方面有一定优势，但仍需从经济学角度进一步评估,慢性乙型肝炎防治指南2015,IFN-治疗前预测因素：BGT策略,较,2010,年中国指南：更加细分为,HBeAg,阳性,和阴性患者；较,2012,年,EASL,指南：,HBeAg,阳性,患者的基线预测因素增加“,低,HBsAg,水平,”，,HBeAg,阴性患者趋同,具有以下因素的,HBeAg,阳性慢乙肝患者接受,PegIFN-,治疗,HBeAg,血清学转换率更高：,1)HBVDNA2x10,8,IU/ml;2),高,ALT,水平；,3),基因型为,A,或,B,型；,4),基线低,HBsAg,水平；,5),肝组织炎症坏死,G2,以上；,HBeAg,阴性慢乙肝患者,尚,无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者,(,包括青少年患者,),、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑,PegIFN-,治疗。,慢性乙型肝炎防治指南2015;,慢性乙型肝炎防治指南2010;,EASL Clinical Practice Guidelines,Journal of Hepatology,2012.57,167185;,IFN-,治疗过程中预测因素：RGT策略,新版指南对于,HBeAg,阳性,患者的推荐描述与,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议,高度一致，强调了,24,周,HBsAg,水平对预测治疗应答的重要意义。对于,HBeAg,阴,性,患者的推荐描述与,2012,年,EASL,指南趋同,HBeAg,阳性,慢乙肝患者,治疗,24,周,HBsAg,和,HBVDNA,的定量水平,是治疗应答的预测因素。接受,PegIFN-,治疗，如果,24,周,HBsAg,1500IU/ml,，继续单药治疗至,48,周可获得较高的,HBeAg,血清学转换率。若经过,24,周治疗,HBsAg,定量仍大于,20,000IU/,mL,，建议停止,PegIFN-,治疗,.,HBeAg,阴,性,慢乙肝患者,治疗过程中的,HBsAg,的下降、,HBV DNA,水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。如果经过,12,周治疗,后,HBsAg,未下降且,HBV DNA,较基线下降,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗（,A1,）,延长,核苷类药物治疗疗程,推荐意见,6,：,NAs,的总疗程建议至少,4,年,，在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，再巩固治疗至少,3,年,（每隔,6,个月复查,1,次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（,B1,）,干扰素,24,周停药指导意见,推荐意见,7,：,IFN-,和,PegIFN,-,的推荐疗程为,1,年，若经过,24,周治疗,HBsAg,定量仍,20,000IU/mL,，建议停止治疗（,B1,）,慢性乙型肝炎防治指南2015,HBeAg阴性患者抗病毒治疗,一线治疗方案推荐,ETV,、,TDF,或,PegIFN,推荐意见,8,：,对初治患者优先推荐选用,ETV,、,TDF,或,PegIFN,（,A1,）。对于已经开始服用,LAM,、,LdT,或,ADV,治疗的患者：如果治疗,24,周后病毒定量,300copies/mL,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗（,A1,）,核苷类药物停药需要达到,HBsAg,消失且疗程宜更长,推荐意见,9,：,NAs,治疗建议,达到,HBsAg,消失,且,HBV DNA,检测不到，再,巩固治疗,1,年半,（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变时，可考虑停药（,B1,）,干扰素,12,周停药指导意见,推荐意见,10,：,IFN-,和,PegIFN,-,的推荐疗程为,1,年。若经过,12,周治疗未发生,HBsAg,定量的下降，且,HBV DNA,较基线下降,210,6,IU/mL,，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第,2428,周开始给予,TDF,、,LdT,或,LAM,，建议于产后,13,个月停药，停药后可以母乳喂养,（,B1,）。,慢性乙型肝炎防治指南2015,特殊人群管理：,明确儿童及肾损害患者的药物使用,推荐意见,21,：,对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。,1,岁以上儿童可考虑,IFN-,治疗。,2,岁以上可选用,ETV,治疗，,12,岁以上可选用,TDF,治疗（,A1,）,儿童各年龄段可使用药物：,211,岁：,IFN,、,LAM,或,ETV,1217,岁：,IFN,、,LAM,、,ETV,、,TDF,或,ADV,IFN,不能用于,1,岁以下儿童治疗,推荐意见,22,：,对于已经存在肾脏疾病及高危风险的,CHB,患者，应尽可能避免应用,ADV,或,TDF,。对于存在肾损害风险的,CHB,患者，推荐使用,ETV,或,LdT,治疗,（,B1,）,慢性乙型肝炎防治指南2015,待解决的十个问题,生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；,肝纤维化无创诊断手段在治疗适应症、疗效判断及长期随访中的地位和作用；,NAs,和,IFN-,联合,/,序贯方案的疗效确认及成本效果分析；,寻找预测,NAs,停药的临床标准和生物学标志；,长期,NAs,治疗对肝硬化逆转、,HCC,发生率的影响；,长期,NAs,治疗的安全性以及妊娠期,NA,治疗对母婴长期安全性的影响；,基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究；,探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；,开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径；,探索清除,HBsAg,的新疗法及,HBsAg,清除后的长期临床转归。,慢性乙型肝炎防治指南2015,二、中医药防治现状分析,韩国在16世纪古尸发现乙肝病毒,中医认为：乙肝当属黄疸、胁痛、积聚,中医肝病之治法,内经“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛辛散之，用辛补之，酸泻之。”,难经：“损其肝者，缓其中”。,金匮要略：“肝之病，补用酸，助于焦苦，益用甘味之药调之”,补肝用酸味；缓肝用甘味；疏肝用辛味；清肝用苦味,王旭高治肝三十法,现代常用肝病治法,肝病实脾法，养血柔肝法，调肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利湿法,扶正：,益气、养阴、温阳、补血、,健脾、柔肝、和胃、益肾,祛邪：,清热、解毒、化湿、祛痰,化瘀、疏肝、利胆、散结,中医治疗优势,明确的优势环节：抗炎、抗肝纤维化,尚待明确的优势：调控免疫,治疗方法：中药复方内服、外用,300余种中成药,灸法、灌肠等,抗纤维化保护肝细胞免疫调控抗病毒,抗纤维化：人参鳖甲煎、大黄蛰虫丸、乌鸡白凤丸、,鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊,保护肝细胞：联苯双酯、水飞蓟素、肝炎灵、,小柴胡汤、百赛诺,免疫调控：增强（扶正）：益气、养阴、健脾、补肾等药,抑制（祛邪）：清热解毒、活血化瘀药,抗病毒：叶下珠、苦参素（碱）,中医药治疗药物,临床治疗文献荟萃（1988-2010）,中医:1919篇文献 RCT：17篇,中西医结合:1482篇文献 RCTs:21篇,荟萃分析结果,评价结果提示中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎有较好的临床疗效，与西药比较有一定优势,某些中草药在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面有作用且比一般保肝降酶的西药作用明显，但与抗病毒西药比较效果不明显,不论是与一般保肝降酶药物还是抗病毒药物比较，中西医结合治疗在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面比单纯用西药作用明显,由于潜在的发表偏倚和低质量的试验,现有的证据并不足以推荐临床上用于慢性乙型肝炎的治疗,中医药防治慢性乙型肝炎专家共识,中华中医药学会内科肝胆病专业委员会,中国中西医结合学会肝病专业委员会,世界中医药联合会肝病专业委员会,临床肝胆病杂志，2012,28（3）,2012,年,第,28,卷,第,3,期,数据类型相应的循证医学证据等级,证据等级,定义,I-1,META分析或多项随机的试验结果,I-2,单项随机对照试验的结果,II-1,非随机对照试验的结果,II-2,分组或病例对照分析研究的结果,II-3,多时间系列、明显非对照试验的结果,III,专家、权威的意见和经验，流行病学描述,乙肝中医病因病机,湿热疫毒,侵袭人体,正气不足,体质各异,外感情志,饮食劳倦,肝 脾 肾 胃 三焦 胆,肝郁气滞,肝胆湿热,肝郁脾虚,肝肾阴虚,瘀血阻络,脾肾阳虚,中医证侯诊断,1 湿热蕴结证：,主症：身目黄染，黄色鲜明；小便黄赤；口干苦或口臭；舌苔黄腻。,次症：脘闷，或纳呆，或腹胀；恶心或呕吐；大便秘结或粘滞不畅；胸胁胀；脉弦滑或滑数。,凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。,2 肝郁气滞证：,主症：两胁胀痛；善太息，嗳气稍舒；情志抑郁。,次症：胸闷；腹胀；嗳气；乳房胀痛或结块；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。,凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。,中医证侯诊断,3 肝郁脾虚证：,主症：胁肋胀痛；情绪抑郁；纳差或食后胃脘胀满；倦怠乏力。,次症：口淡乏味；便溏不爽；嗳气；乳房胀痛或结块；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦缓。,凡具备主症任一项加任一项，加次症2项，可定为本证。,4 肝肾阴虚证：,主症：头晕耳鸣；腰痛或腰酸腿软；五心烦热；寐艰多梦。,次症：胁肋隐痛，劳累加重；口干咽燥；时有低热；舌红少苔；脉细或细数。,凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。,中医证侯诊断,5 脾肾阳虚证：,主症：食少便溏或五更泻；腰痛或腰酸腿软；形寒肢冷；下肢浮肿。,次症：面色晄白；性欲减退；小便清长或夜尿频数；舌胖质淡，苔润；脉沉细或迟。,凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。,6 瘀血阻络证：,主症：胁痛如刺，痛处不移；朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛细血管扩张；胁下积块；舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲。,次症：胁肋久痛；面色晦暗、唇黑；出血倾向，齿衄、鼻衄；脉细涩。,凡具备主症中2项加次症2项，可定为本证。,慢性乙型肝炎治疗的总体目标,最大限度的恢复或改善肝的生理功能和生化、病毒或组织学等客观指标，改善证候，阻断肝病的传变和演变为鼓胀（肝硬化）或症瘕积聚（肝癌），从而提高生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的西药治疗,凡符合慢性乙型肝炎防治指南中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒药物（干扰素/核苷（酸）类似物），具体方案可参照2010年12月公布的慢性乙型肝炎防治指南执行,治疗方案,1 湿热蕴结证,治法：清热利湿。,推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、虎杖、连翘等。,2 肝郁气滞证,治法：疏肝理气。,推荐方药：柴胡疏肝散加减。北柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。,治疗方案,3 肝郁脾虚证,治法：疏肝健脾。,推荐方药：逍遥散加减。北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。,4 肝肾阴虚证,治法：滋补肝肾。,推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、玄参、石斛、女贞子等。,治疗方案,5 脾肾阳虚证,治法：温补脾肾。,推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、桂枝、干姜、菟丝子、肉苁蓉等。,6 瘀血阻络证,治法：活血通络。,推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、泽兰等。,根据辩证推荐中成药,湿热蕴结证：茵栀黄颗粒等,肝郁脾虚证：逍遥丸等,肝肾阴虚证：杞菊地黄丸等,脾肾阳虚证：金匮肾气丸等,瘀血阻络证：大黄蛰虫丸等,中成药,抗病毒：,苦味叶下珠制剂、苦参素制剂等。,抗肝脏炎症：,五味子制剂、垂盆草制剂、甘草酸制剂等。,调控免疫：,猪苓多糖、冬虫夏草等。,抗肝纤维化：,参照肝纤维化中西医结合指南,三、曙光医院治疗实践经验,慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）,肝脏穿刺病理检查,有抗病毒适应症,无抗病毒适应症,辨证治疗组：恩替卡韦+中药,对照组：恩替卡韦+中药安慰剂,辨证治疗组：中药,对照组：中药安慰剂,安全性指标,：（0、6、12、18、24月）中医症候：（每个月）,效应性指标：肝功能（治疗前6月每月1次，以后每3月1次）,HBV DNA（每3个月）,乙肝全套（每6个月）、肝纤维化指标（治疗前后）,HBV 耐药突变株检测（治疗前后）、肝脏病理（1年以上）,B超或CT（每6个月）,生活质量量表（每3月1次）,结局指标：肝硬化发生率、肝癌发生率、病死率,疾病疗效评价：近期疗效评价、远期疗效评价 证候疗效评价、生活质量量表疗效评价,中医、中西医结合治疗方案形成和持续优化,（,1）“十一五科技重大专项课题”,多中心随机双盲,研究的结果表明，补肾健脾 方联合恩替卡韦治疗提高,CHB患者HBeAg阴转率。（,22.83%VS 11.81%,）,补肾健脾方治疗慢性乙型肝炎的临床疗效,Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.2013,。,（,2）CHB患者经补肾健脾方治疗后,采集血清进行质谱分析，结果,表明补肾健脾方治疗9个月和12个月疗效较好。,纳入,515例,CHB(ALT1-2ULN)患者进行肝脏病理检测,，,炎症分级G2者431例（,83.69%,）、纤维化分期,S2,者289例（,56.12%,）,根据,病机特点、炎症分级,分别确立了,中西结合治疗方案,中华肝脏病杂志,2012,20(5):348-352.,CHB(ALT1-2ULN)病理结果,治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可,降低HBsAg水平,Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.PMC3766552,治疗,12,个月后，治疗组,HBsAg,水平显著,低于治疗前水平,（,P,0.001,）,中西医结合治疗结果,治疗后，补肾健脾方联合恩替卡韦可改善,炎症分级和纤维化分期,Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.PMC3766552,中西医结合治疗结果,补肾健脾方治疗后，患者外周血DC和mDC 的数量增加，DCs表达的,PD-L1表达明显降低,（,P,0.05）,*,*,Laboratory investigation.2012,92(2):295-304.,中药,免疫机制研究,补肾健脾方治疗后，NK胞内,TLR3表达水平提高,，NK分泌的穿孔素（PF）、颗粒溶素（GNLY）、TNF-、IFN-增加（,P,0.05）,中华肝脏病杂志,2010;18(2):96-100.,*,*,中药免疫机制研究,补肾健脾方治疗后，外周血CD4+CD25+,Treg的数量明显降低,，,Foxp3基因表达,水平显著性,下降,（,P,0.05）,Journal of Ethnopharmacology,2013,146(2):614-622,.,中药治疗免疫机制研究,上海市科委重点医学攻关项目,技术路线（卫生局重点项目）,十二五重大专项课题,1.慢性肝炎论治,夏老：急肝或病程短者用药量多，慢性者用药量少，轻投。,退黄降酶不忘护胃,肝肾不足者兼补肝肾。一贯煎、补肾方加减,首创补肾方：,巴戟天15，菟丝子15，枸杞15，生地12，桑寄生30，党参30，虎杖30，丹参20，青皮9,王老：继承发扬补肾为主清化为辅，加健脾重利湿：,生黄芪、炒白术,苦参、猫人参、猫爪草 车前子,创制肝八味：,太子参 全当归 炒白术 川石斛 大生地 枸杞子 炙鳖甲 生牡蛎,.,拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效,及对YMDD区域的影响,周飞,等.中国中西医结合杂志,2003,23(6):417-420,2、重症肝炎论治,清热解毒、渗湿化浊、养阴温中、凉血活血、芳香开窍,常用成药：羚羊角粉、西洋参、辩证选用“三宝”救急（温开、凉开、辛开）,凡舌苔厚腻干燥，舌质绛红，脉象浮数者预后差,调经方（肝病引起之月经失调）,益母草 大川芎 制香附,留行子 鸡血藤 路路通,每月经前一天，服五剂，连服三月,3.肝纤维化论治,夏老：黄芪30，枸杞12，紫河车9，白术12，鳖甲12，当归15，地鳖虫6，片姜黄6，刘寄奴12，牡蛎30,王老：阴虚血瘀兼湿热未尽，加苦参、车前子利湿,柔肝方疗效,治疗前后肝纤维化改善率50%,免疫组化,-SMA：治疗前后的变化,I型胶原：治疗前后的变化,4.轻微肝性脑病论治（清开冲剂）,病因病机：外邪或情志饮食内伤，肝气郁结，化火生痰，毒邪内蕴，心神被蒙,临床证型：热毒内蕴，痰蒙神明多见,治则治法：清,热解毒、豁痰开窍为主要治法,组方用药,大黄荡涤肠胃之积毒，清热破积,败酱草清热解毒以护肝,石菖蒲豁痰醒神以开窍,全方药味精简，三药相辅相佐，上则豁痰醒神以开窍；下则荡涤肠胃以解毒；内能清热解毒以安五脏,清开颗粒灌肠治疗亚临床肝性脑病,清醒时间,NCT,DS,血氨浓度,5.肝硬化腹水（鼓胀）论治,夏老：应要分清气臌或水臌，“疸而腹满”者难治,治法为养阴利水、健脾通调、活血理气,消胀方：太子参、青陈皮、云茯苓、薏米仁、紫丹参、生必甲、川石斛、鸡内金、福泽泻、车前子、白茅根、生牡蛎,外敷方：甘遂、肉桂、车前草、蒜头、葱白 捣烂成泥，热熨脐部每日一次，五日为一疗程,王老：消胀方：,太子参,30,，青陈皮,9,，茯苓,15,，米仁,30,，丹参,15,，生鳖甲,15,，,生牡蛎,30,，泽泻,30,，石斛,10,，,鸡内金,12,，白茅根,15,，,车前子,30,，麦芽,30,泽兰,10,，益母草,30,鼓胀疗效分析,抗病毒患者,，治疗组与对照组在中医症候、,CTP,评分治疗前后比较均有明显的下降（,P,0.01,）。两组在治疗后比较有显著性统计学差异（,P,0.01,）。,非抗病毒患者，,治疗组与对照组中医症候、,CTP,评分治疗前后比较均有明显的下降（,P,0.01,）。两组在治疗后,18,个月比较有显著性统计学差异（,P,0.01,）,中医防治乙肝的未来思考,中医学,：整体调节、阴阳平衡,免疫学,：网络调控、内外平衡,Immunol Res,2009,40:319332,慢乙肝抗病毒治疗还有许多“怎么办”？,抗病毒治疗适应症,携带者、低水平ALT、免疫耐受,治疗方案的优化,序贯/联合用药 药物的疗程、剂量,HBV变异与耐药的预测和预防,停药标准,HBV-DNA HBeAg/HBeAb HBsAg,停药后的复发/反弹及其处理,中断治疗,不良反应 医疗费用 依从性,抗病毒治疗与慢乙肝的终点结局,HBV的阴转不等于慢乙肝的治愈,谢谢各位聆听！,西院肝病楼,病床,47,张,东院肝病楼,病床,51,张,