慢性肾病矿物质及骨代谢异常.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,25(OH),2,D,3,在慢性肾病矿物质及骨代谢异常（,CKD-MBD,）中的应用,什么是,CKD-MBD,曾用语：肾性骨病、肾性骨营养不良（,ROD,）,2005,：,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常,（,CKD-MBD,）,-KDIGO,是,CRF,时由于钙、磷及维生素,D,代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的矿物质和骨代谢紊乱。,慢性肾功能衰竭（,GFR,减少至,30-50ml/min,）,肾排泄功能,肾内分泌功能,高磷血症,骨外钙化,1,，,25,（,OH,）,2D3,合成,肠钙吸收,低钙血症,甲状旁腺激素（,PTH,）分泌,钙调定点上移,继发性甲旁亢,骨吸收,肾性骨营养不良,CKD-MBD,CKD-MBD,发病机制,内容提要,CKD-MBD,的概念及机制,CKD-MBD,的临床表现,CKD-MBD,的治疗建议,骨化三醇的治疗价值分析,小结,CKD-MBD-,临床表现,是全身性疾病，通常具有下列一个或一个以上：,1.,钙、磷、甲状旁腺激素（,PTH,）或维生素,D,代谢异常；,2.,骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；,3.,血管或其他软组织钙化。,SHPT,皮质下骨吸收,颅骨板障异常,血管钙化,SHPT,PTH,PTH,加重,Ca.P,代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症,CKD-MBD-SHPT,颜面部畸形,骨盆畸形,很少早期监测与治疗,大多在严重,SHPT,（已经出现骨骼畸形）才开始使用,活性,VitD,制剂,治疗方法、药物剂量、疗程不统一,缺乏严密的监测（尤其是,PTH,等）,若,PTH,过度抑制，,ABD,（无动力骨病）随之发生,血钙、磷及,CaXP,过高，转移性钙化发生,PTX,（甲状旁腺全切除）未得到普及,CKD-MBD-,-,我国的治疗现状：,CKD-MBD,治疗的目的,控制血清磷的水平,将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷,抑制甲状旁腺过度增生,抑制继发性甲旁亢,防止或逆转治疗的并发症,防止维生素,D,引起,钙增高,磷潴留,早期治疗，避免严重继发甲旁亢,掌握合适剂量的活性维生素,D,3,避免,PTH,过度抑制引起无动力骨病,内容提要,CKD-MBD,的概念及机制,CKD-MBD,的分类及临床表现,CKD-MBD,的治疗建议,骨化三醇的治疗价值分析,小结,活性最高的维生素,D,3,制剂,普通维生素,25,羟化酶,1a,羟化酶,活性维生素,25,羟化酶,活性维生素,活性维生素,阿法骨化醇,盖三淳,盖三淳,无需肝肾羟化激活，,是活性最高的维生素,D,3,盖三淳治疗,CKD-MBD,作用机理,直接作用 降低,PTH,的基因转录，抑制甲状旁腺增殖，直接抑制,PTH,的合成与分泌；增加甲状旁腺维生素,D,受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。,间接作用 促进钙吸收，纠正低钙血症，间接抑制,PTH,的分泌,对骨作用 调节骨代谢，抑制骨吸收,CKD 3,、,4,、,5,期的患者，血浆,PTH,超过目标范围,（,3,期,70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml,）,治疗前纠正钙、磷水平异常，,使,Ca,P1000pg/ml,3,7ug,，每周,2,次（,6,14ug/w,）,III,、剂量调整,若,iPTH,降低至目标范围，可减少原剂量的,25-50%,，或隔日服用。根据,iPTH,水平调整剂量，最终选择最小剂量维持,PTH,在目标范围,.,若,iPTH,水平没有明显下降，则增加原来剂量的,25-50%,。治疗,4,8,周后,iPTH,仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法,.,原则上应以最小的,VitD3,剂量，维持血,PTH,、,Ca,、,P,在合适的目标范围，并避免不良反应。,IV,、目标范围,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总,Ca,0.8(4-,白蛋白浓度,g/dl),*CKD5,期患者 血,Ca.P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,Ca P55mg,2,/dL,2,(4.52mmol,2,/L,2,),V,、监测,CKD,分期,监测频率,PTH,Ca,P,3,、,4,期,6,月内 至少,1,次,/3,月,6,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,5,期,3,月内 至少,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,治疗的初期，,PTH,尚未达到目标范围、活性维生素,D,剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；,反之可适当延长监测间隔时间。平均约,1-3,月检测,1,次。,继发性甲旁亢对活性维生素,D,3,低反应原因,对活性维生素,D,有反应，通常在用药后的,6-8,周,iPTH,水平下降大约,30%-50%,无反应,高磷血症,伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素,D,受体的表达减少,早期，监测要早，治疗要早。,适当，活性维生素,D,剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。,治疗前，治疗中，,PTH,不要抑制过度，,Ca,，,P,之值不要维持过高。,部分病人冲击时间可达,1,年，要坚持治疗,达标后也要追踪,.,盖三淳的应用注意事项,内容提要,CKD-MBD,的概念及机制,CKD-MBD,的分类及临床表现,CKD-MBD,的治疗建议,骨化三醇的治疗价值分析,小结,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,31名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，骨化三醇组（0.25-0.5,ug/d）20,人，对照组（碳酸钙组5.8-18,g/d）11,人，10月后比较两组的血清,PTH,及血钙水平,骨化三醇小剂量持续治疗3月后，血,iPTH,水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，骨化三醇组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,临床疗效小剂量持续疗法,(1),骨化三醇治疗慢性肾功能不全肾性骨病疗效观察,患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇,0.25g/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗,3,个月。,p,0.05,p,0.05,p,0.05,临床疗效小剂量持续疗法,(,2,),患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇,0.25-1g/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗,3,年。,骨化三醇治疗肾性骨病疗效观察,p,300pg/ml,随机分为冲击组和每日组,分别采用骨化三醇,2ug,每周,2,到,3,次口服和,0.5ug,每日一次口服。总共观察周期为,12,周。并比较治疗前后血,iPTH,水平及钙磷代谢等指标,对不良反应进行检测。,结果,:,冲击组治疗,4,周达标率明显高于每日组。治疗终点时两组达标率比较无明显差异。两组患者不良反应均轻微。,结论,:,骨化三醇冲击和每日口服均能有效控制透析患者继发甲旁亢,安全性好,对于中重度继发甲旁亢患者早期冲击治疗更有效。,山西省运城市中心医院肾内科,经齐鲁医院验证，,盖三淳,单剂给药人体生物利用度为,99.14%11.25%,.,即盖三淳和进口参比制剂,罗盖全,具有生物等效性，为生物等效制剂。,盖三淳,-,生物等效性,T,盖三淳,R,罗盖全,内容提要,CKD-MBD,的概念及机制,CKD-MBD,的分类及临床表现,CKD-MBD,的治疗建议,骨化三醇的治疗价值分析,小结,盖三淳治疗肾性骨病的最佳选择,2,个羟基，最高活性 低剂量有效、安全,无须肝肾代谢 剂量容易控制，使用方便,半衰期短 体内不易蓄积，安全,口服胶囊 病人顺从性增加,直接抑制,甲状旁腺素分泌,迅速改善症状，保证疗效,调节骨代谢 改善骨痛，增加骨密度,盖三淳治疗总结,-,常规疗法,剂量,：,0.25-0.5,g/,日,适应症：,1.,长期血透者,2.,有临床症状出现,盖三淳治疗总结,-,冲击疗法,剂量：,2-6,g/,日,每周二次,3-6,月,适应症：明显的继发甲旁亢症状,对常规治疗症状无改善,谢 谢！,