慢病患者营养指导..ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,报告目录,前言,糖尿病的医学营养治疗,糖尿病并发症摄入营养素的建议,特殊状态糖尿病的营养治疗建议,糖尿病营养治疗新概念,一、前言,糖尿病定义,糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。,由于胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引起的,糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的疾病,。,其治疗离不开饮食治疗,，若饮食控制得当，轻型糖尿病可不借助药物，重型者可配合药物治疗，控制病程进展。,糖尿病的估计发生情况,2007,总发生率,:6%,重庆市,2,型糖尿病患病率,2008,年王玲课题组报道,重庆市主城区,T2DM,患病率为,7.44%.,重庆医学,2009.38(18):2277-2280,2010,年孙彬绿课题组报道,重庆社区居民糖尿病总体患病率为,6.87%.,社区医学杂志,2011.9(9):46-48,饮食能量过剩导致肥胖,肥胖导致,IR,增加,由,“,传统膳食模式,”,向,“,西方膳食模式,”,转变,能量摄入过多、膳食纤维摄入不足。,肥胖是糖尿病发病的独立危险因素,膳食模式,转变,肥胖率,IR,DM,率,膳食与,DM,发生的关系,糖尿病主要的管理目标,目标,好处,控制血糖,预防/减少微血管并发症,控制血脂，血压,预防/减少微血管并发症,平衡食物摄取量和能量消耗,控制体重,改善整体健康,American Diabetes Association.,Diabetes Care,2006;29(Suppl 1):S4-S42.,二、,糖尿病的医学营养治疗,糖尿病的医学营养,治疗（,MNT,）：,指在临床条件下对各种糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施。,1,对患者个体化营养评估,2,制定相应的营养干预计划,3,在一定的时期内实施营养干预,糖尿病医学营养治疗（,MNT,）,2010,年,ADA,强调由于,MNT,可改善糖尿病临床结局并节约医疗花费，,医疗保险应支付,MNT,的费用,MNT,的主要目标是纠正代谢紊乱，通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。,个体化的,MNT,，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。,提高生活水平，改善健康状况。,中国糖尿病医学营养治疗指南,指出应将具备糖尿病医学营养管理背景的专业营养师纳入糖尿病治疗团队中。,MNT,的一般推荐,:ADA 2008,糖尿病患者应接受个体化的,MNT,以达到理想的治疗目标,.,为了达到降低体重的目标，可以采用低碳水化合物或低脂，限能量膳食可能在短期内有效,(1,年,).,体力活动和行为改善均是减重计划中的重要环节,.,脂肪,碳水化合物,控制体重的重要性,体重超标是2型糖尿病的主要风险因素,肥胖改变胰岛素受体,肥胖导致胰岛素抵抗和糖耐量受损,适当的减轻体重,(4.5-9,公斤)可降低高血脂,高血糖和高血压,Journal of Diabetes Science and Technology,Volume 3,Issue 4,July 2009,Diabetes Technology Society,体重指数,肥胖与,2,型糖尿病,男性,女性,糖尿病相对风险,年龄因素调整后的,DM,治疗原则,-,五驾马车,1,.,营养治疗,2.,药物治疗,3.,体育锻炼,4.,血糖监测,5.,健康教育,治疗及预防糖尿病最有效的方法是改变生活方式,:,饮食，规律的适度运动,减重,5-10%,；医师可由对患者反复强调生活方式的重要性而得到更好的结果,主要营养素配比的建议,糖尿病患的营养摄取标准曾由以下权威医疗学术机构提出建议,美国糖尿病学会（,ADA）,欧洲糖尿病学会(,EASD),英国糖尿病学会(,Diabetes UK),加拿大糖尿病学会(,CDA),有共识的推荐项目如下：,蛋白质，总脂肪，饱和脂肪酸(,SFA,)，单不饱和脂肪酸(,MUFA),，多不饱和脂肪酸(,PUFA,)，和碳水化合物(,CHO),的配比,限制饱和脂肪酸(,SFA),和,胆固醇，支持单不饱和脂肪酸（,MUFA）,主要营养素配比的建议,营养素,ADA*(%Energy),EASD,(%Energy),Diabetes UK(%Energy),CDA,(%Energy),蛋白质,15-20,10-20,1 g/kg body weight,15-20,脂肪,25-35,25-35,35,30,饱和脂肪酸,7,10,10,10,单不饱和脂肪酸,依个别需求而定,60-70 for CHO+,cis,-MUFA,依个别需求而定,10-20,cis-,MUFA,仅可能列入饮食计划,多不饱和脂肪酸,10,10,n,6 10,n,3,consume fish once or twice weekly,10,碳水化合物,45-65,(CHO+fat);,依个别需求而定,45-60(CHO+fat);,依个别需求而定,GI,and,fiber foods,45-60,emphasize foods with,GI,50-60,GI foods,may be helpful,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的,1020%,成人：每天,0.81g/Kg,，日总量为,5070g,11.2g/Kg:,负氮平衡、消瘦者,孕妇、乳母：,1.5 g/Kg,儿童：,2,3 g/Kg,糖尿病早期肾病：,0.8g/Kg/d,蛋白质来源：动物类蛋白,+,植物类蛋白各,50%,B,级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过,20,为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的,CKD,患者蛋白质摄入均,应当低于,RDA,推荐,0.8g/Kg,脂肪摄入,(,循证医学证据,),A,级证据,SFA10%,血脂异常者应,7%,膳食胆固醇摄入应,300mg,血脂异常者应,200mg,B,级证据,为了减重，可减少,SFA,摄入以降低,LDL,应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取低脂饮食可以长期应用,C,级证据,PUFA,应摄入,10,所有超重或肥胖的成年人，无论有无,2,型,糖尿病,或危险均应推荐其降低体重,糖尿病的营养治疗目标,加强血糖控制,(,与药物治疗及运动相呼应,),改善脂蛋白谱及预防心血管疾病并发症,超重或肥胖病人的减重,宏量营养素组成,碳水化合物、,蛋白质、脂肪,热量,为什么要控制餐后血糖,餐后血糖值(,PPG),餐后血糖值(,PPG),与平均血糖值有直接的关联性-是整体血糖控制的关键指标,死亡率增加的预警,心脏病发作的明显预警信号,餐后高血糖水平会增加心血管疾病的发病率和死亡率!,当患者的,A1C,达标时，更需要管理其餐后血糖,FPG,及,PPG,：使,A1C,上升,控制餐后血糖值（,PPG),目标：评估空腹血糖和餐后血糖水平对,2,型糖尿病患的心血管疾病发病率的影响,结论：餐后血糖值(,PPG),水平比空腹血糖水平更能预警,2,型糖尿病病人的心血管疾病发病情况,尤其是在女性人群中,.,资料：,J Clin Endocrinol Metab,2006;91:813-819,减缓餐后血糖(,PPG),反应,餐后血糖值(,PPG),会受下列因素影响,:,碳水化合物的含量,用餐时间的间隔,碳水化合物的类型,缓慢消化,低血糖生成指数(,GI),食物,碳水化合物在消化道的吸收特点,缓慢吸收的碳水化合物,快速吸收的碳水化合物,缓慢消化的碳水化合物,改良的淀粉可以使葡萄糖缓慢释放或者在一定程度上抵抗消化,抗性淀粉可以降低餐后血糖的反应,血糖生成指数（,GI,）,食物的一种生理学参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它表示含,50g,有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为,2,小时）体内血糖应答水平百分值，公式表示如下：,支持和赞同血糖生成指数的组织,美国糖尿病协会,加拿大糖尿病协会,澳大利亚糖尿病协会,英国糖尿病协会,欧盟糖尿病研究协会,低,GI,食物的好处,高,GI,食物,低,GI,食物,诱发较高的胰岛素分泌量,高摄入量将伴随高的胰岛素抵抗和提高甘油三酯水平,较低的胰岛素抵抗,促进组织对葡萄糖的吸收,在早餐摄取可改善午餐的糖耐量,常见食物的血糖生成指数（,GI),大米饭,88,糯米饭,87,一般小麦面条,81.6,荞麦面条,59.3,通心面,45,白小麦面面包,100,牛肉面,88.6,黑麦粒,50,全麦粉面包,69,大豆,18,五香蚕豆,16.9,扁豆,18.5,冻豆腐,22.3,魔芋,17,藕粉,32.6,四季豆,27,青刀豆,39,绿豆,27.2,苹果汁,41,橘子汁,57,可乐,40.3,猕猴桃,52,芒果,55,西瓜,72,樱桃,22,李子,42,柚子,25,鲜桃,28,苹果,36,葡萄,43,食物血糖指数的相关因素,-,食物种类：豆类谷类，大麦小麦；苹果菠萝,-,成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低,-,直链淀粉含量越高，,GI,值越低。,-,膳食纤维的含量：越高则血糖指数越低。,-,加工烹调方法：加工时间越长、温度越高则血糖指数越高。,对血糖的意义：,总热能碳水化合物含量食物来源,血糖负荷（,glycemic load，GL）,GL,将碳水化合物的数量和质量结合起来，表示一定质量（重量）的食物对人体血糖影响程度的大小，其计算公式如下：,GL=gGI,值,100,g:,摄入食品中的实际可利用碳水化合物的重量,当,GL,20,时为高,GL,，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响明显。,当,GL1020,时为中,GL,，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响一般。,当,GL,10,时为低,GL,，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响不大。,GL的临床指导意义,GL,可以对实际提供的食物或总体膳食模式的血糖效应进行定量测定，因此,GL,比,GI,更能全面评价食物引起血糖升高的能力。,GL,与,GI,值结合使用，可反映特定食品的一般食用量中所含可利用碳水化合物的数量，因此更接近实际饮食情况。,选择食物和搭配膳食结构时，按照,GI,和,GL,相结合的理念去选择搭配膳食，既考虑到食物含碳水化物品质，即消化吸收的速度；而又照顾到食物含碳水化物的总量及对血糖负荷的影响。碳水化物质和量的全面平衡，无疑是糖尿病饮食最科学合理及更加多元化和人性化的搭配方案。,每,100,克,常见水果的血糖负荷值（,GL,），可供大家参考：,李子,樱桃,柚子,桃子,芒果,葡萄,草莓,橙子,苹果,1.9,2.2,2.3,3.1,3.9,4.3,4.3,4.4,4.4,柑,猕猴桃,香蕉,西瓜,提子,4.9,6.2,8.1,9.9,46.7,三、,糖尿病并发症摄入营养素的建议,糖尿病合并肾病的饮食治疗,保证热能及其他营养素供给的基础上，早期正常蛋白供给，晚期则适当低蛋白。,蛋白质应根据尿量、尿蛋白丢失情况及氮质血症严重程度供给,微量白蛋白尿，蛋白质 摄入,1g/kg/d,进入临床蛋白尿期且肾功正常者，蛋白质摄入,0.8g/kg/d,血尿素氮升高者，蛋白质摄入,0.6g/kg/d,，其中,2/3,来自动物蛋白，可用纯淀粉食物代替部分主食。,限制钠盐摄入，每天供给食盐,2g,左右,根据病情补钾,1,、糖尿病肾病透析前,Page,37,推荐意见,推荐级别,证据,1,采用低蛋白饮食配合,-,酮酸制剂,能够延缓肾功能损害的进程，减少蛋白尿，改善营养状况，有助于调节钙磷代谢、减轻氮质血症及代谢性酸中毒，并能减轻胰岛素抵抗、改善高胰岛素血症及增加能量生成率,B,多项病例对照研究,2,配合,-,酮酸制剂,，长期低蛋白饮食并不增加营养不良的发生几率,B,队列研究,3,2,型糖尿病合并肾脏损害的患者，在控制血压（使用,ACEI/ARB,）、血糖及采用低蛋白饮食（,DPI0.6g/kg/d,）的前提下叠加,使用,-,酮酸制剂，可进一步减少蛋白尿,B,Ib:,随机对照研究,2.,糖尿病肾病透析后,Page,38,推荐意见,推荐级别,证据,1,在,CKD,第,5,期的患者中普遍存在,维生素,D25(OH)D,缺乏,，而充足的钙化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制,C,病例对照研究,2,推荐使用,主观全面评定法（,SGA,）,作为糖尿病合并慢性肾脏病的营养评价工具。同样适用于成年透析及肾移植患者,C,调查研究,3,腹透患者,每日能量和蛋白质的摄入量均较低,，很难达到营养师的建议水平,D,专家意见,4,部分血透患者的,肉碱代谢存在异常,，在给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量,A,随机对照研究,3.,糖尿病视网膜病变,Page,39,推荐意见,推荐级别,证据,1,具有抗氧化损伤作用的微量营养素，如,类胡萝卜素、叶黄素、,B,族维生素、维生素,C,、维生素,E,、锌、镁、铬、硒,等对晶状体氧化损伤具有保护作用，但缺乏以临床结局为指标的随机对照研究证据,D,专家意见,2,适当补充牛磺酸可以提高视神经传导及视觉机能,C,动物研究,4.,糖尿病合并肝功能损害,Page,40,推荐意见,推荐级别,证据,1,合并肝功能不全的患者可能有更高的营养风险，应常规接受营养评估,B,队列研究,2,对于已发展为,NAFLD,的患者，应给予营养咨询和膳食指导，并加强体育锻炼，以降低体重,B,小样本对照研究,3,合并肝功能不全的患者经肠道摄入的目标是：,能量,35-40kcal/kg/d,，蛋白质,0.8-1.0g/kg/d,D,专家意见,4,存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，摄入量不足时可给予,富含,BCAA,的肠内营养制剂,。,A,Ib:,随机对照研究,5.,糖尿病合并高血压,Page,41,推荐意见,推荐级别,证据,1,糖尿病患者合并高血压的营养管理措施与普通高血压患者相同,D,专家意见,2,平衡饮食和,适量运动,有助于血压控制,B,饮食与生活方式指南,3,每日食盐摄入量,5g(,钠,1700mg),，有助于血压控制,B,饮食与生活方式指南,6.,糖尿病神经病变,Page,42,推荐意见,推荐级别,证据,1,营养摄入不足的糖尿病患者适量补充复合维生素和无机盐对预防糖尿病神经病变可能有益,D,专家意见,2,维生素,B12,的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍,A,RCT,研究，指南推荐,7.,糖尿病合并脂代谢紊乱,Page,43,推荐意见,推荐级别,证据,1,推荐常规给以合并脂代谢异常的患者膳食指导；应用低,GI,指数膳食模式，有助于降低,LDL-C,水平,B,随机交叉试验,2,对于调整血糖及调整膳食后仍然存在高,LDL-C,和,/,或高,TG,血症的患者，应考虑使用降脂药物,A,Meta-,分析,8.,糖尿病合并高尿酸血症,Page,44,推荐意见,推荐级别,证据,1,高尿酸血症是心血管疾病和糖尿病的危险因素，作为胰岛素抵抗的一项组分,B,队列研究,2,嘌呤摄入量与血尿酸水平呈正相关,B,小样本对照研究,3,应关注果糖高摄入量对血尿酸水平的影响，但尚缺乏临床证据,D,专家意见,4,通过限制嘌呤降低血尿酸水平的有效性尚缺乏证据,D,专家意见,9.,糖尿病合并肥胖者,Page,45,推荐意见,推荐级别,证据,1,无论体重是否减轻，中等强度以上的运动有益于改善胰岛素抵抗,A,Meta,分析,2,超重肥胖是,2,型糖尿病的高危人群，改变生活方式，可有效减少,2,型糖尿病的发病风险,B,指南,3,体力活动和行为改变是减重计划的必须组成部分，并且，在减重成功后的体重维持阶段，具有重要作用,B,队列研究,4,胃减容手术,适用于,BMI35kg/m2,，尤其适用于采用其他减重措施无效的糖尿病患者。,B,小样本量,RCT,10.,应激性高血糖,Page,46,推荐意见,推荐级别,证据,1,应采用静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖,A,Ib,2,胰岛素治疗的目标为：控制血糖不超过,10mmol/L,，防止低血糖风险,A,Ib,高血糖：,创伤后死亡及感染并发症的高危因素,死亡率增加,2.2,倍,感染率增加,3,倍,机械通气时间延长,住院时间延长,住,ICU,时间延长,J Trauma,2006,59:80,四、,特殊状态糖尿病的营养治疗建议,特殊状态糖尿病,Page,49,1.儿童糖尿病,注意保证热能及各种营养素的需要。,强调定时定量，可适当加餐。特别注意在活动量大时及时加餐。,足量的胰岛素，保证正常的代谢和生长发育。,总能量,=1000kcal+100 x(,年龄,-1,）,三大营养素比例,C:4050%,P:20%,F:3035%,2、妊娠期糖尿病的营养管理,Results:,1.Nineteen studies evaluating six types of interventions were included.,Dietary counseling significantly reduced,GDM incidence,compared to standard care.,2.,None,of the interventions was effective in lowering maternal,fasting blood glucose,.,3.,Low glycemic index(LGI)diet,advice and an,exercise program,significantly reduced the risk of macrosomia,.,4.The quality of evidence for these outcomes was,low.,Conclusions,：,The results indicate that there may be some benefits of,dietary counseling,an LGI diet advice,or an exercise program,.,However,better-designed studies are required to generate higher quality evidence.At the moment,no strong conclusions can be drawn with regard to the best intervention for prevention of GDM.,2、妊娠期糖尿病的营养管理,能量供应：,33 kcal/kg,碳水化合物,45-50,；,蛋白质,20-25,；,脂肪,30,热量分配为：,早,10,，午,30,，晚,30,，睡前,10,，,四餐间加餐：,5,，,10,，,5,2、妊娠期糖尿病的营养管理,2,、妊娠期糖尿病的营养管理,Page,54,推荐意见,推荐级别,证据,1,由于,GDM,是未来发生,2,型糖尿病的危险因素，因此，建议分娩后应注意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标,A,Mata,分析,2,少量多餐有助于血糖控制，并减少低血糖风险,C,病例研究,3,在孕前和妊娠早期补充含,0.4-1.0mg,叶酸的多种维生素补充剂，以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险,B,队列研究,3.,老年糖尿病,Page,55,推荐意见,推荐级别,证据,1,患有糖尿病的肥胖老年人，增加体力活动和适度限制能量摄入是有益的,B,RCT,研究,2,每天补充复合无机盐和维生素是有益的，特别是对那些食物量和营养素摄入减少的老年糖尿病患更是如此,C,专家意见,3,长期在养老院的糖尿病患者不建议严格限制饮食，给这些老年患者提供有规律的食谱，效果会更好,C,专家意见,4,成立一支多学科团队，将医学营养治疗（,MNT,）做为糖尿病患者整体治疗计划重要的组成部分,D,专家意见,5,老年糖尿病患者给予减肥饮食的同时，应预防营养不足的发生,B,指南推荐,4.,糖尿病前期,Page,56,推荐意见,推荐级别,证据,1,生活方式干预可安全有效的降低血糖及心血管病风险，适于所有糖尿病前期人群,A,RCT,研究、指南推荐,2,糖尿病前期患者体重应减轻,5%,10%,并长期维持,A,指南推荐,3,推荐低脂、低饱和脂肪和反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食方案,A,指南推荐,4,建议控制血压、限盐、限酒,D,专家意见,5.,糖尿病与肠外肠内营养支持,Page,57,推荐意见,推荐级别,证据,1,“,糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益,A,Ia:Meta-,分析,2,对于有血脂异常的糖尿病患者，接受肠内营养时可选用高缓释碳水化合物,/,低脂肪制剂,C,小样本随机交叉研究,3,对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至,20-25kcal/kg/d,B,IIa:,基于小样本,RCT,的,Meta-,分析，研究间有异质性,4,对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在,4mg/kg.min,以下，葡萄糖占供能比以,50%-60,为宜,D,专家意见,5,对于接受肠外营养的糖尿病患者，可适当提高多不饱和及单不饱和脂肪酸比例,D,专家意见,五、,糖尿病医学营养治疗新概念,预进餐模式：,在主餐前,30,分钟，进食一份营养丰富且低,GI,的食品，可以增加饱腹感，稳定血糖和减少食量。,第二餐效应：,临床证明具有,丰富营养及低,GI,的膳食,可在餐后及当天随后的时间里降低血糖释放，以抵消多余的脂肪储存。,为什么要预进餐,?,预进餐经科学验证可以：,减少不健康的简单碳水化合物的摄入,加速胰岛素和,GLP-1,分泌,使血糖稳定在较低水平,增加满足感和饱腹感,减小食量,其在预防和控制糖尿病、肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明。,用乳清作为饭前,30,分钟的预进餐，延缓了胃排空,(A),降低了餐后血糖水平,(B),并加速了胰岛素和,GLP-1,的释放,(C,D)(p0.05,）,MNT,可以显著降低餐后血糖；,Fos,的摄入可以显著降低空腹和餐后血糖，高剂量组降低更为明显。,MNT,可以显著改善胰岛素抵抗；,Fos,的摄入可以使血糖维持在较低水平，高剂量组对胰岛素抵抗改善更为明显。,高剂量的,Fos,摄入可以显著升高,HDL,水平，降低,LDL,水平。,Fos,摄入可以显著促进排便，减少食物在体内的消化吸收时间。,小结,MNT,可以显著降低餐后血糖，降低血清胰岛素水平，显著改善胰岛素抵抗；,MNT,可以显著降低血清脂蛋白（,a,）水平。,Fos,摄入可以显著促进排便，减少食物在体内的消化吸收时间。,Fos,的摄入可以显著降低空腹和餐后血糖，使血糖维持在较低水平，高剂量组下降幅度更为明显同时还能显著改善胰岛素抵抗。,Fos,的摄入可以显著降低,TG,水平，高剂量的,Fos,摄入可以显著升高,HDL,水平，降低,LDL,水平。,谢谢您的聆听,!,