慢性肾脏病-矿物质和骨异常.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾脏病,-,矿物质和骨异常,Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD),2010年12月,2011年6月,iPTH(pg/ml),380.40,464.47,333.29,269.31,Ca(mmol/L),2.17,0.25,2.11,0.26,P(mmol/L),1.72,1.32,1.90,0.62,我院透析患者钙磷代谢情况,姓名,iPTH,傅永利,51.89,李学碧,27.23,刘芳,68.77,田华,36.27,王英,43.20,王泽林,66.52,吴兆良,28.16,于学松,9.20,张光明,46.66,张淑清,42.19,姓名,iPTH,姓名,iPTH,姓名,iPTH,段居容,771.89,魏需惠,332.25,牟长惠,1175.69,高明昆,525.95,吴家玉,537.20,彭路军,818.70,苟小娟,721.80,谢昶,643.50,秦昌明,1042.55,况光惠,566.86,邢家夔,605.73,尚华明,508.87,李永忠,423.41,张国秀,421.88,郑伦芳,333.41,连洁,406.88,张洪凯,887.17,钟海燕,532.46,刘维,316.92,张礼超,503.70,周莉华,817.18,刘远友,623.02,张明华,339.77,朱跃惠,550.16,刘祖均,360.21,张桐祥,339.37,毛向文,436.31,iPTH300pg/ml,我院透析患者钙磷代谢情况,Definition of CKD-MBD,A systemic disorder of mineral and bone metabolism due to CKD manifested by either one or a combination of the following:,Abnormalities of calcium,phosphorus,PTH,or vitamin D metabolism,Abnormalities in bone turnover,mineralization,volume,linear growth,or strength,Vascular or other soft tissue calcification,Moe et al Kidney International June 2006,Extra-osseous calcification,Calciphylaxis,Vascular,calcification,9,0.871.78mmol/L,第一代磷酸盐结合剂,氢氧化铝；,高效磷酸盐结合剂；,部分铝被肠道重吸收导致：,抗,EPO,性贫血,铝相关性骨营养不良,中枢神经系统损害,治疗,1-,铝盐,20,世纪,80,年代后开始应用；,现有包括：碳酸钙、醋酸钙、酮酸钙；,既可减少磷的吸收，又可供给钙，同时还有利于纠正酸中毒；,增加高钙血症的危险，尤其在治疗甲旁亢时；,合并应用活性,Vitamin D,可加重软组织钙化和低转换型骨病,治疗,2-,钙盐,镁盐：,结合磷的效果较弱，强致泻作用导致患者无法耐受；,易诱发高镁血症，用于便秘患者；,含铁复合物：,促进消化道排磷、降低血磷；,控制甲旁亢时不增加血钙和钙磷乘积，同时可以纠正缺铁性贫血；,磷结合效力低，部分铁剂要求低,pH,条件下发挥作用。,治疗,3-,含铁、镁结合剂,主要成分,-,多聚盐酸丙烯胺；,原理：,结构富含,NH,3,，生理,pH,范围被质子化而带正电，肠道内与含负离子的磷酸盐和胆酸结合，形成相互交联的多聚体；,BraunlinW,Kidney Int,2002,胃肠道内具高度亲水性，水合后膨胀成为数倍于原体积的凝胶；,由于其颗粒直径较大（平均,45mm,），在胃肠道不被吸收而随粪便排泄。,治疗,4-,盐酸司维拉姆,作用部位与条件：,在体内与磷的结合主要发生在胃及近端小肠；,磷结合率是,2.5-2.7mmol/g,，,pH,值为,6-8,时作用最强。,Swearingen R,J Pharm Biomed Anal,2002,特点：,降低血磷酸盐的同时不增加金属离子的吸收；,降磷能力优于钙盐，但较铝盐差；,能够降低血钙水平及钙磷乘积，不影响活性维生素,D,水平，减少软组织钙化发生。,治疗,4-,盐酸司维拉姆,控制甲旁亢时：,iPTH300 pg/ml,浓度时，降低,iPTH,效果极佳；,iPTH,分泌下降同时，甲状旁腺重量和体积缩小；,不增加血钙，治疗时不会过度抑制,iPTH,水平而导致低转化性骨病；,不影响血清活性维生素,D,水平，对甲状旁腺的作用不依赖于后者。,在低,iPTH,时反而能提高,iPTH,浓度,治疗,4-,盐酸司维拉姆,其他作用,：,能够降低,37%,的血清,LDL,，,22%,血清总胆固醇浓度（与结合胆酸有关）；,不影响血清,TG,或,HDL,水平；,具有降低血液透析病人血管钙化的形成而降低死亡率。,治疗,4-,盐酸司维拉姆,安全性：,较高，常规剂量无致癌、致畸和诱发突变不良反应,缺点：,使用剂量大、价格高，影响用药依从性；,主要作用部位,pH,值较低，影响结合磷酸盐作用潜能；,相当于常规,60-140,倍剂量时影响脂溶性维生素吸收，引起贫血、局部出血及骨骼发育异常；,轻度降低血碳酸氢盐浓度，可能导致骨骼中的钙磷进一步释放，与含有盐酸有关。,治疗,4-,盐酸司维拉姆,自然界的稀有元素之一，其三价阳离子化合物与磷有很强的亲和力；,碳酸镧与磷的结合力与含铝的磷结合剂相当，最佳,pH,为,3-5,，胃、十二指肠和空肠均能与磷高效结合；,在胃肠道几乎不吸收；,不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。,治疗,5-,镧制剂,代谢途径：,动物实验证实：,99.3%,的碳酸镧未被吸收而由粪便直接排泄；,尿中的排泄量仅占口服量的,0.004%,；,吸收人体内的镧主要通过肝脏而非肾脏途径排泄，,80%,通过胆汁排泄，,13%,直接经肠壁排泄进人肠道。,脑及脑脊液的镧浓度极低，提示其难以通过血脑屏障。,治疗,5-,镧制剂,KDIGO,临床实践指南,慢性肾脏病,-,矿物质和骨异常（,CKD-MBD,）的诊断、评估、预防和治疗,3.1 CKD-MBD,的诊断：生化指标异常,3.1.1,对于成人患者，推荐从,CKD3,期开始监测血清钙、磷、,PTH,及碱性磷酸酶活性的水平（,1C,）。对于儿童患者，建议从,CKD2,期开始以上监测（,2D,）。,3.1.2,对于,CKD 3-5D,期患者，根据生化指标异常及其严重程度与,CKD,进展速度来决定监测血清钙、磷及,PTH,水平的频率是合理方案（证据未分级）。算法,合理的监测间隔时间包括：,CKD 3,期：每隔,6-12,个月检查血清钙、磷水平；根据,PTH,基线水平和,CKD,进展情况决定,PTH,的检查间隔时间。,CKD 4,期：每隔,3-6,个月检查血清钙、磷水平；每隔,6-12,个月检查,PTH,水平。,CKD 5,期及,5D,期：每隔,1-3,个月检查血清钙、磷水平；每隔,3-6,个月检查,PTH,水平。,CKD 4-5D,期：每隔,12,个月检查碱性磷酸酶活性；如,PTH,水平升高，则可增大检测频率。,对于接受针对,CKD-MBD,治疗或已经出现血清生化检查异常的,CKD,患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）,3.1 CKD-MBD,的诊断：生化指标异常,3.1.3,对于,CKD 3-5D,期患者，建议检测,25(OH)D(,骨化二醇,),的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（,2C,）。建议采用针对普通人群的方法纠正维生素,D,缺乏和不足（,2C,）。,3.1.4,对于,CKD 3-5D,期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对,CKD-MBD,相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策（,1C,）。,3.1 CKD-MBD,的诊断：生化指标异常,3.1.5,对于,CKD 3-5D,期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。不建议使用钙,-,磷乘积（,CaP,）（,2D,）。,3.1.6,在,CKD 3-5D,期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（,1B,）。,3.1 CKD-MBD,的诊断：生化指标异常,3.2.1,对于,CKD 3-5D,期患者，进行骨活检的合理指征包括：病因不明的骨折、持续性骨痛、病因不明的高钙血症、病因不明的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗,CKDMBD,之前。但进行骨活检的指征不局限于以上情况。,3.2.2,对于出现提示,CKD-MBD,证据的,CKD 3-5D,期患者，不建议进行常规,BMD,检查。因为与在普通人群中的情况不同，,BMD,不能预测,CKD 3-5D,期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型（,2B,）。,3.2 CKD-MBD,的诊断：骨,3.2.3,对于,CKD 3-5D,期患者，建议使用血清,PTH,和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（,2B,）。,3.2.4,对于,CKD 3-5D,期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如,I,型前胶原的,C-,末端前导肽,procollagen type I C-terminal propeptide,）和胶原降解标记物（如,I,型胶原交联端肽,type I collagen cross-linked telopeptide,、,型胶原羧基末端交联肽,cross-laps,、吡啶诺林,pyridinoline,或脱氧吡啶诺林,deoxypyridinoline,）（,2C,）。,3.2.5,对于,CKD 2-5D,期婴儿患者，应该每季度测定其身长。对于,CKD 2-5D,期儿童患者，应该每年评估其身高（,1B,）。,3.2 CKD-MBD,的诊断：骨,3.3.1,对于,CKD 3-5D,期患者，建议使用侧位腹部,X,光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以,CT,为基础的影像学技术（,2C,）。,3.3.2,当,CKD 3-5D,期患者合并存在血管,/,瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（,2A,），可据此指导,CKD-MBD,患者的管理。,3.3 CKD-MBD,的诊断：血管钙化,4.1.1,对于,CKD 3-5,期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（,2C,）。在,CKD 5D,期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（,2C,）。,4.1.2,对于,CKD 3-5D,期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（,2D,）。,4.1.3,对于,CKD 5D,期患者，建议使用钙离子浓度为,1.25,至,1.50mmol/L(2.5,至,3.0mEq/L),之间的透析液（,2D,）。,4.1 CKD-MBD,的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标,4.1.4,对于,CKD 3-5,期患者（,2D,）和,CKD 5D,期患者（,2B,），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。合理的方案是综合考虑,CKD,分期、,CKD-MBD,的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂（证据未分级）。,4.1.5,对于出现高磷血症的,CKD 3-5D,期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和,/,或骨化三醇或维生素,D,类似物的使用加以限制（,1B,）。,在出现高磷血症的,CKD 3-5D,期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化（,2C,）和,/,或无动力性骨病（,2C,）和,/,或血清,PTH,水平持续过低（,2C,）。,4.1 CKD-MBD,的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标,4.1.6,为了避免铝中毒，应该避免在,CKD 3-5D,期患者中长期使用含铝的磷结合剂；应该避免在,CKD 5D,期患者中使用混杂有铝剂的透析液（,1C,）。,4.1.7,对于,CKD 3-5D,期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症（,2D,）。,4.1.8,对于,CKD 5D,期患者，在治疗持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（,2C,）,4.1 CKD-MBD,的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标,4.2.1,对于,CKD 3-5,期且未接受透析的患者，适当的,PTH,水平目前不明。然而，对于全段,PTH,（,iPTH,）水平超出检测的正常值上限的患者，建议首先评价是否存在高磷血症、低钙血症和维生素,D,缺乏（,2C,）。,可合理使用以下方法对上述异常进行处理：减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和,/,或天然维生素,D,（证据未分级）。,4.2 CKD-MBD,中,PTH,水平异常的治疗,4.2.2,对于,CKD 3-5,期且未接受透析的患者，如果,PTH,进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限，则建议使用骨化三醇或维生素,D,类似物进行治疗（,2C,）。,4.2.3,对于,CKD 5D,期患者，建议将,iPTH,水平维持在正常值上限的大约,2-9,倍（,2C,）。在这一范围内，每当,PTH,水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗，以防止,PTH,水平超出或低于这一范围（,2C,）。,4.2 CKD-MBD,中,PTH,水平异常的治疗,4.2.4,对于,PTH,水平升高或正在上升的,CKD 5D,期患者，为了降低,PTH,水平，建议使用骨化三醇或维生素,D,类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素,D,联合使用（,2B,）。,针对,PTH,升高而选择初始治疗药物时，可以参考血清钙、磷水平和,CKD-MBD,的其他表现（证据未分级）。,为了保证控制,PTH,的治疗不对血清钙、磷水平产生干扰，可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量（证据未分级）。,在出现高钙血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素,D,制剂减量或停用（,1B,）。,4.2 CKD-MBD,中,PTH,水平异常的治疗,4.2.4,对于,PTH,水平升高或正在上升的,CKD 5D,期患者，为了降低,PTH,水平，建议使用骨化三醇或维生素,D,类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素,D,联合使用（,2B,）。,在出现高磷血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素,D,制剂减量或停用（,2D,）。,在出现低钙血症的患者中，推荐根据病情严重程度、同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用（,2D,）。,在,iPTH,水平低于正常值上限的,2,倍时，建议骨化三醇、维生素,D,类似物和,/,或拟钙剂减量或停用（,2C,）。,4.2 CKD-MBD,中,PTH,水平异常的治疗,4.2.5,在出现严重甲状旁腺功能亢进（,HPT,）的,CKD 3-5D,期患者中，如果临床,/,药物治疗失败，建议进行甲状旁腺切除术（,2B,）。,4.2 CKD-MBD,中,PTH,水平异常的治疗,4.3.1,对于,CKD 1-2,期患者，如果出现骨质疏松和,/,或骨折危险（根据世界卫生组织标准），推荐按照普通人群的治疗方案进行管理（,1A,）。,4.3.2,对于,CKD3,期患者，如果,PTH,水平在正常范围且出现骨质疏松和,/,或骨折危险（根据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进行管理（,2B,）。,4.3.3,对于,CKD 3,期患者，如果出现,CKD-MBD,的生化检查异常以及低,BMD,和,/,或脆性骨折，则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及,CKD,的进展情况来选择治疗方案，同时考虑进行骨活检（,2D,）。,4.3,使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病,4.3.4,对于,CKD 4-5D,期患者，如出现了,CKD-MBD,特异性的生化指标异常、低,BMD,和,/,或脆性骨折，则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检（,2C,）。,4.3.5,对于,CKD2-5D,期且具有身高发育缺陷的儿童和未成年患者，如果需要增加身高，推荐在进行营养不良和,CKD-MBD,生化指标异常的评估后使用重组人生长激素进行治疗（,1A,）。,4.3,使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病,