慢性肾脏病-矿物质和骨异常-原创.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CKD-MBD相关定义和基本概念,诊断：评估时机和检测指标的选择,治疗目标和防治原则,CKD患者骨质疏松,肾移植患者相关骨病,CKD-MBD相关定义和基本概念,诊断：评估时机和检测指标的选择,治疗目标和防治原则,慢性肾脏病-矿物质和骨异常,（CKD-MBD）,临床出现以下一项或多项表现,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常；,骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨轻度异常；,血管或其他软组织钙化。,实验室生化指标检测时机,成人CKD患者，推荐,CKD3,期开始监测,血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）及碱性磷酸酶（ALP）活性；,并建议检测25-羟维生素D25(OH)D水平。,实验室生化指标检测频率,CKD3期：每6-12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH检查间隔时间；,CKD4期：每3-6月检测血清钙、磷；每6-12月检测iPTH；,CKD5期：每1-3月检测血清钙、磷；每3-6月检测iPTH；,CKD4-5D期，每6-12月检测ALP。,对于接受CKD-MBD治疗或已经出现生化检查异常的CKD患者，合理增加检测频率。,几处说明,CKD3-5期，分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，不以钙磷乘积（Ca*P）结果指导临床；,检验科应向临床医生提供实际使用的检测方法的信息，以协助医生对检测结果做出合理的解读。,血清钙,具有生物学活性的离子钙仅占血清总钙40-50%,低白蛋白血症，离子钙浓度增加，血清总钙低估离子钙浓度,血清白蛋白浓度低于40g/L，采用校正钙，,校正钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）+0.8*4-血清白蛋白（g/L）,PTH,含84个氨基酸的多肽激素；,血循环以4种形式存在（全段PTH（iPTH）和片段PTH）,第二代PTH检测（免疫法）：检测的是iPTH？,iPTH=1-84 PTH+7-84 PTH,第3代PTH检测：真正的1-84氨基酸全长PTH（wPTH，全PTH），但临床上尚未广泛使用。,仍以iPTH作为甲状旁腺激素水平主要参考指标。,25-羟维生素D,金标准：高效液相色谱；,放免法仅检测血清总25(OH)D；,液相色谱串联质谱法能同时检测25(OH)D2、25(OH)D3和总25(OH)D，成本高，需“熟练工”，未广泛推广。,碱性磷酸酶,（ALP）,肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现,若数值偏高需排除肝病对t-ALP的影响,B-ALP（骨特异性）需放免法测定，有条件建议b-ALP作为评估CKD-MBD指标。,骨的评价-,骨活检,CKD-MBD诊断金标准；,不要求常规进行；,具备以下指征，有条件建议进行：,不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。,骨的评价-,骨密度测定,对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，骨密度,不能预测,CKD3-5期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。,CKD3-5期，建议使用血清iPTH和ALP评价骨病严重程度，上述指标明显升高或降低可以预测可能的骨转化类型。,骨的评价,-,生化指标,血管钙化的诊断和评估,建议对于有显著高磷血症需个体化高剂量磷结合剂治疗者、等待肾移植者、CKD 5D期患者，进行心血管钙化评估；,侧位,腹部X光片,检测是否存在血管钙化，,超声心动图,检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件可采用,多层螺旋CT,评估心血管钙化；,建议6-12个月评估1次；,CKD3-5D期，若合并血管/瓣膜钙化，建议将其心血管疾病风险列为最高级别。,CKD-MBD相关定义和基本概念,诊断：评估时机和检测指标的选择,治疗目标和防治原则,降低高血鳞，维持正常血钙,目标值,血磷,CKD3-5期：血清磷维持正常范围（0.87-1.45）,CKD 5D期：1.13-1.78,目标值,血钙,CKD3-5D期：血清校正钙维持在正常范围（2.1-2.5）,饮食控制，限制磷摄入,CKD3-5期，血磷超过正常，首先限制磷摄入（800-1000mg/d）；,CKD5D期，血磷超过目标值，限制磷摄入（800-1000mg/d）；,建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物。,磷/蛋白质比值低的食物,鸡蛋清,猪皮,海参,磷/蛋白质比值高的食物,酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱,大量磷酸盐添加剂的食物：,特别是饮料：可乐、百事、立顿、雀巢,常规HD患者建议使用钙离子浓度为,1.25-1.5mmol/L,透析液，PD患者建议使用钙离子浓度为,1.25,腹透液。,CKD 5D期患者，可以增加透析频率和透析时间，以更有效清除血磷。,药物治疗,含钙磷结合剂,非含钙磷结合剂,含钙磷结合剂,碳酸钙：含40%元素钙,醋酸钙：含25%元素钙，较碳酸钙更能有效结合磷酸盐，减少对钙的吸收。,CKD3-5期，若通过饮食控制血磷仍高于正常范围，而血钙正常或偏低，建议使用含钙磷结合剂；,CKD5D期，若通过饮食控制和充分透析血磷仍高于正常范围，而血钙正常或偏低，建议使用含钙磷结合剂。,限制含钙磷结合剂使用,高钙血症持续存在或反复发生；,合并动脉钙化或无动力性骨病或iPTH水平持续过低。,使用方法和注意事项,每日元素钙不超过2000mg。对于没有接受活性维生素D治疗、或低钙血症，钙摄入量可稍高。,若每日元素钙摄入已超过2000mg、血钙超过正常范围，降磷治疗建议联合使用非含钙磷结合剂。,含钙磷结合剂使用方法：从小剂量开始，元素钙总量不超过1500mg/d，分2-3次口服，直至血磷降至目标值或出现高钙血症。,建议餐中服用。,非含钙磷结合剂,思维拉姆和碳酸镧,指征：当禁忌或限制使用含钙磷结合剂时（CKD5D期，血校正钙2.5，或伴血钙钙化或iPTH低于150pg/ml，或低转运骨病），非含钙磷结合剂可作为降磷治疗。,使用方法和注意事项,随餐服用。,从小剂量开始，起始剂量根据血磷水平决定，剂量滴定期应每1-2周检测血清钙磷指标，直至钙磷水平稳定后按常规检测。根据血磷水平调整用量，直至血磷维持在目标值。,iPTH目标值,CKD3-5期非透析患者最佳iPTH尚不清楚，如果CKD患者血iPTH超过目标值应首先评估是否存在低钙高磷及维生素D缺乏，优先考考控制血磷和钙水平。,CKD 5D患者iPTH应维持在,正常值上限,的2-9倍。,继发性甲旁亢的治疗,先控制血磷和血钙，若iPTH仍没有达到目标值，再使用活性维生素D及其类似物等。,活性维生素D及类似物,骨化三醇（1,25(OH)2D3）、阿法骨化醇(25(OH)D3)：活性维生素D,帕立骨化醇、度骨化醇：选择性维生素D受体激动剂，对甲状旁腺选择性高，对肠道钙吸收影响小，可能优于传统骨化三醇。,CKD3-5期：从小剂量开始使用；,CKD 5D期：超过目标值上限，可间断使用较大剂量。,iPTH,低于正常上限2倍,，或出现高钙、高磷血症，建议减量或停用活性维生素D,甲状旁腺切除术指征,iPTH持续大于800pg/ml（正常16-62）；,药物治疗无效的持续高钙或高磷血症；,具备至少1枚甲状旁腺增大的影像学证据（eg 彩超直径大于1cm，丰富血流）；,以往对活性维生素D或类似物抵抗。,甲状旁腺切除术分类,甲状旁腺全切+自体移植,甲状旁腺次全切除术,甲状旁腺全切术,Better Kidneys,Better Life,健康肾脏，美好生活,肾脏维系生命,