护理教学查模版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理教学查房的目的：,1.,*,;,2.,*；,3.,*,;,4.*,。,责任护士,(,跟班实习生,),汇报病史,【,要求：按,“,四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报,】,病史摘要,姓名,，性别，年龄，职业。,主诉,:*,于,(,入院时间,),2013.10.23,日,19,时,20,分，,(,入院方式,),由,120,救护车接诊后，平车推送*病区*床,现病史：,既往史、过敏史、家族史：,既往有,.,史，留有,.,等后遗症，患者,长期卧床，,生活完全不能自理。,否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。,否认药物、食物过敏史。,否认家族有遗传病史。,*,月,*,日体查情况：,T,：,36.8,P,：,90,次分，,R,：18次分,，,BP,：,120,80mmHg,，,spo2 89%,。,神志,清，精神萎，两侧,瞳孔,等大等圆，直径,2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，,颈软，,右侧肢体肌力,1,级，左侧肢体肌力,3-4,级,。,双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音,，神经系统生理反射、病理反射均未引出。,胃造瘘管,在位，外露,30cm,，,膀胱造瘘管,在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有,15*15cm,皮肤散在红疹，右髋部有,5*5cm,压疮，,属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟,有,5*5cm,压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。,辅助检查阳性指标：,10.23,：白细胞,14.2,，中性细胞比例,87.3%,，,D2,聚体,3.06mg/L,，血沉,64,，血糖,10.79mmol/L,10.24,：心电图示：窦性心动过速,104,次,/,分,室性早博（呈三联律）,10.28,：痰培养示：,大肠埃希氏菌（耐药）,入院临床诊断：,1.,2.,3.,主要治疗,：,(,患者近期照片,),目前该病人存在的护理问题,一、现存的护理问题：,危急的问题：,1,：清理呼吸道无效，有窒息的危险,与呼吸道感染、分泌物过多、咳嗽无力有关。,诊断依据,:,听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。,2,：低效性呼吸型态，呼吸困难,与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。,诊断依据：,SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。,非危急的问题：,1,：营养失调，低于机体需要量,与代谢增加有关。,诊断依据：,患者消瘦，腹部皮下脂肪,4MM,2,：自理能力缺失，,与脑卒中后肢体偏瘫有关,诊断依据：,自理能力评分,2,分，生活完全依赖。,二、潜在的护理问题：,1,：有皮肤完整性再次受损的可能,与感染、长期卧床有关,诊断依据：,1,：心律失常,诊断依据：,10.24,心电图示：窦性心动过速,104,次,/,分,室性早博（呈三联律）,2,：电解质紊乱,诊断依据：,10.23,血气查示：钠离子,130mmol/L,氯离子,95mmol/L,10.24,血气查示：钠离子,139mmol/L,氯离子,101mmol/L,10.28,血气查示：钠离子,134mmol/L,氯离子,96mmol/L,10.29,电解质查示：钠离子,134.8mmol/L,氯离子,98.2mmol/L,3,：多重耐药菌感染,诊断依据,:,10.28,痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）,三、,合作性问题,：,护理目标与措施,一、,清理呼吸道无效，有窒息的危险,护理目标：,患者住院期间不发生窒息。,护理措施：,1,、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。,2,、翻身拍背，促进排痰。,3,、按医嘱及时、准确用药。,4,、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。,5,、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。,【,、,】,带教老师,(,主管护师,/,高年资护师,),护理查体,【,要求：按,护理程序（体格检查）流程,进行,】,突出操作方法演示：,生命体征测量法、,阳性体征获取方法、,专科护理技术及管路护理技术、,基础护理“三短六洁”评价方法、,护理查体汇总,（,*月*日 *时,）,T：,36.8,P：,90,次分，R：18次分,，,BP,：,120,80mmHg,spo2 92%,皮肤稍有紫绀。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，,颈软，,右侧肢体肌力,1,级，左侧肢体肌力,3-4,级,。,双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音,，神经系统生理反射、病理反射均未引出。,胃造瘘管,在位外露,15cm,，,膀胱造瘘管,在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，,护理查体汇总：,患者面,色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮；,左侧腋后,15*15cm,散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。,左腋后有,15*15cm,皮肤散在红疹，右髋部有,5*5cm,浅度溃疡期,压疮,，干燥无渗液，外敷中药，右足有,5*5cm,浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。,两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹；,胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。,全身其他部位皮肤清洁干燥,、无破损,，无异味。,吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘,等各种管道在位通畅。,【,围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点,】,带教老师指导及理论提问,1,：,该患者目前：右侧肢体肌力,1,级，左侧肢体肌力,3-4,级。,请问肢体肌力如何判断？,护士,1,回答,：,肢体肌力如何判断：,0,级,级,级,级,级,级,【,围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点,】,带教老师指导及理论提问,2,：,该患者目前：有胃造瘘管，胃造瘘管外露,15cm,，在位通畅；,请问胃造瘘管护理注意点有那些？,护士,2,回答,：,胃造瘘管护理注意点有那些？,1,、,2,、,3,、,4,、,5,、,【,围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点,】,带教老师指导及理论提问,3,：,该患者目前：膀胱造瘘管在位通畅，外接尿袋引流；,请问膀胱造瘘管护理注意点有那些？,护士,3,回答,：,膀胱造瘘管护理注意点有那些？,1,、,2,、,3,、,4,、,5,、,【,围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点,】,带教老师指导及理论提问,4,：,该患者目前：左腋后有,15*15cm,皮肤散在红疹，右髋部有,5*5cm,压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有,5*5cm,压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。,请问压疮分几期？各期的临床表现是怎样？如何护理？,护士,4,回答,：,压疮分,4,期，,各期的临床表现是：,1,、,2,、,3,、,4,、,护理措施：,1,、,2,、,3,、,4,、,【,围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点,】,带教老师指导及理论提问,5,：,该患者目前：,10.28,：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）,按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有那些？标准的七步洗手方法？,护士,5,回答,：,按医院感染管理规范要求，,我们要做好预防耐药菌感染的措施有：,1,、,2,、,3,、,4,、,标准七步洗手法操作演示：,【,围绕该患者现有的护理需要，介绍相应的前沿知识点,】,带教老师指导、介绍前沿信息,6,：,带教老师总结（点评）,总结,今天的教学查房活动开展得很好，责任护士（跟班实习生）能运用护理程序：提出了该病人现存的与潜在的护理问题、制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护理效果；,通过今天的教学查房使年轻护士、实习生对,肢体肌力判断、,胃造瘘管护理、,膀胱造瘘管护理、压疮护理、,预防耐药菌感染的措施加深理解与记忆；,另外，各位年轻护士、实习生多事先做了充分的理论准备，每位年轻护士、实习生都能积极踊跃发言，活跃了我们的教学查房活动氛围，达到了我们预期目标。,