术中心电监测进展.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,术中心电监测进展,术中,心电监测,是保证循环功能稳定的重要手段之一，能及时发现心肌缺血和心律失常等，避免严重意外发生，目前已成为手术病人术中,必需,的一项常规监测方法。,Company Logo,术中心肌缺血和心肌梗塞,的监测进展,Company Logo,1,术中心肌梗塞的监测,2,术中心肌缺血的监测,Company Logo,术中心肌缺血的监测,最常用,最方便,心电图,(ECG),肺动脉导管,(PAC),经食道超声心动图,（,TEE,）,Text,冠状动脉,造影,Company Logo,术中心肌缺血的监测,将监测仪中,ECG,监测,调至,诊断模式,检测,ST,段变化,一旦心电图出现缺血性改变提示心肌缺血严重。,ST,段形态改变,ST,段降低,ST,段抬高,Company Logo,术中心肌缺血的监测,ECG,导联,选择,检测,ST-T,改变的最佳导联，取决于心肌缺血的部位,一个,ECG,导联最多能反映,75%,的心肌缺血，不同的导联评价心肌缺血的敏感性（阳性检出率）不同,Company Logo,心肌缺血的定位诊断,缺 血部位,前壁,下壁,右室,后壁,室间隔,左室侧壁,心室 外膜,心室内膜,导,联,V,4,V,5,aVF,aVF,V,4,R,食管 导联,V,3,V,4,V,5,V,6,aVL,aVF,aVR,心肌缺血的部位与导联选择,但是，,ST,段最常用,和,V,5,导联，并且多同时采用,V,5,和,或,导联作为心肌缺血及其定位的监测,术中心肌缺血的监测,Company Logo,术中心肌缺血的监测,不同导联对,评价心肌缺血敏感性（阳性检出率,),不同,导联联用可以提高监测心肌缺血的敏感度，,+V,5,，,V,4,+V,5,，,+V,4,+V,5,，,+V,3,+V,4,+V,5,，,+CS,5,+V,4,R,，它们的敏感度分别提高到,80%,，,90%,，,96%,，,100%,，,100%,；,次敏感导联：,V,6,，,，,V,3,，发现,心肌缺血,分别为,37%,，,33%,，,24%,（,导联,P,波主要用于监测心律失常）,最敏感的导联：,V,5,，,V,4,，发现心肌缺血分别为,75%,和,61%,（,V,5,是术中心肌缺血检测最适宜的单一的导联）,改良双极导联取代,V,5,可以提高敏感性,Company Logo,术中心肌缺血的监测,CM,5,：正极位于心前,V,5,，,负极位于胸骨右缘,CS,5,：正极与,CM,5,同，,负极位于右锁骨中点,改良双极导联,Company Logo,CB,5,：正极与,CM,5,同，负,极位于背部右肩胛骨中点,改良双极导联,CC,5,:,正极与,CM,5,同，,负极置于,V,5,R,处,Company Logo,术中心肌缺血的监测,应注意,监测仪,ST,段,趋势,研究表明，即使有经验的医师亦只能辨别出荧光屏上显示心肌缺血的,15,40,ST,段监测用先进的手术监测系统可以追踪其变化趋势，通过多变量分析，可以做出定性和定量诊断,ST,段升高或降低超过正常值即提示心肌缺血,另外，必须记住，并不是所有,ST,段变化都是缺血所致,它不能代替打印的,ECG,分析,Company Logo,术中心肌梗塞的监测,心肌梗塞,(MI),是麻醉科围术期,的严重并发症,Company Logo,术中心肌梗塞的监测,心肌梗塞的预后,早期诊断,早期治疗,Company Logo,术中心肌梗塞的监测,核医学,超声心动图,血清酶学,心电图,左房压波形,肺动脉嵌压,术中心肌梗塞,的监测,最常用,最方便,Company Logo,术中心肌梗塞的监测,用,12,导联心电图监测，最敏感的导联为,V,4,和,V,5,目前普遍认为,多导联监测,可以提高其敏感性,联用,、,V,5,和,V,4,R(,右胸前导联,),可使敏感性提高,Company Logo,术中心肌梗塞的监测,心肌梗死的心电图,主要诊断依据,新,Q,波,损伤性,ST,段的变化,但对病理性,Q,波和,ST,段抬高的具体程,度要求不尽一致。,2000,年欧洲心脏病,学会,/,美国心脏病学会,（,ESC/ACC,）公布的,急性心肌梗死心电,图诊断的新标准,可供参考,Company Logo,术中心肌梗塞的监测,急性心肌梗死心电图诊断标准（,ESC/ACC,2000,）,进展性,AMI,确立的,AMI,导 联,ST,段抬高（,mV,）,Q,波时间（,ms,）,V,1,、,V,2,0.2,任何,Q,波,其它导联（,aVR,除外）,0.1,30,注：上述的心电图改变至少出现于,2,个导联，且,Q,深度,0.1mV,Company Logo,Diagram,特异性,敏感性,都较低,R,波振幅,消失,心脏传导,异常,QRS,轴,偏移,室性心律,失常,高尖、双向、低平或倒置,T,波,Company Logo,术中心律失常,的监测进展,Company Logo,术中心律失常的监测,诱,发,心,律,失,常,因,素,术前患者的基础病情,术中缺氧、二氧化碳蓄积,麻醉操作和手术刺激,低温、低血压,术中电解质紊乱，低钾,麻醉药物,全麻药与心肌应激性,局麻药的心脏毒性,肌松药,其它药物应用,Company Logo,术中心律失常的监测,1,心电图是术中监测心律失常的最常用和最基本的方法,2,心律失常性,猝死的预测,Company Logo,术中心律失常的监测,促进各国之间的心电信息的交流和研究成果的可比性,致力于仪器性能、心电图术语、,定义、测量和分类标准化的建立,世界卫生,组织,美国心脏协会,美国心脏病学会,国际心脏,联盟协会,欧共体心电图标准化工作小组,Company Logo,当前国际上的明显趋势是,12,导联同步记录心电图仪,正逐步替代单导或,3,导心电图仪,术中心律失常的监测,Company Logo,各种心律失常,的分型和鉴别,便于对单源,或多源早搏,的识别和定位,12,导联同步记录,心电图仪,便于心电图,基本参数,标准化的建立,术中心律失常的监测,Company Logo,术中心律失常的监测,1,2,3,4,5,Brugada,综合征,特发性,J,波,QT,间期,T,波电交替,Epsilon,波,预测指标,Company Logo,Brugada,综合征,西班牙学者,Brugada,于,1992,年首先报道，心电图上有,Brugada,波的患者常伴发特发性心室纤颤或猝死者，称为,Brugada,综合征,。,晕厥和猝死是,Brugada,综合征的首发症。,猝死的原因与自主神经失调有关。,Company Logo,Brugada,综合征临床特点,1,2,3,4,40,岁左右,的青壮年,健康男性,有晕厥或,心律失常,史,家族中有,晕厥史或,猝死病例,患者猝死,发生在夜,间,Company Logo,V,1,导联呈右束支阻滞型,V,1,-V,3,导联的,ST,段呈马鞍型,至弓背型持续上抬，可间歇,出现，并伴有动态改变,心内电生理可诱发,多形性室速或室颤,心,电,图,表,现,Brugada,综合征,Company Logo,Brugada,综合征,注：发作期间描记；发作晕厥后,1,小时描记,Brugada,综合征,Company Logo,Brugada,综合征,注：,V1,V3,导联,ST,段呈下斜形抬高；,V1,V3,导联,ST,段呈动态变化；发作心室颤动,Brugada,综合征,Company Logo,特发性,J,波,概念：指无低体温、高钙血症以及急性脑血管疾病而出现的异常,J,波。,近年报道特发性,J,波与恶性心律失常有密切关系，而引起人们的重视。,发生猝死的原因可能与自主神经失调有关。特别是迷走神经兴奋性增高易引发心肌电生理不均匀，是诱发恶性心律失常而猝死的主要原因。,Company Logo,特发性,J,波,常与窦性心动过缓并存,常出现胸闷、乏力以及叹息性呼吸,常出现室性早搏,健康的中青年人或运动员,临,床,特,点,Company Logo,特发性,J,波,可出现,右束支,阻滞心,电图形,心电图特征,QRS,波群末,出现明显的,J,波，多见于,胸导联，在,长间歇,室,性心动过速,前后特别明显,心内电,生理检查,H,V,间期延长,特发性,J,波要与心电图,J,点相鉴别。因,J,点振幅低,持续时间短,;,而,J,波振幅较高，持续一定的时限,Company Logo,特发性,J,波,特发性,J,波（早期复极综合征）,注：,、,、,aVF,、,V3,V6,导联均见,ST,段抬高，呈斜直型，部分导联可见,J,波,Company Logo,Q-T,间期,特发性长,Q-T,综合征,（,LQTS,）,Q-T,间期,短,Q-T,综合征,Company Logo,特发性长,Q-T,综合征,临床表现,心电图特点,发病机理,是由于心肌离子通道蛋白的基因编码发生变异而造成的一组临床综合征,发作性晕厥,心源性猝死,Q-T,间期延长，,Q-T,间期易变,和尖端扭转性,室性心动过速，,另外,T,波和,U,波,异常也是主要,表现,诊断标准,女性,QT,C,0.48,秒,男性,QT,C,0.47,秒,Company Logo,特发性长,Q-T,综合征,心电图上可见,QT,间期长达,0.60,秒，胸前导联,T,波宽大有切迹（也可能是,U,波）,Company Logo,短,Q-T,综合征,是,2000,年以来才被认识并引起广泛关注的一组新型有高度猝死危险的综合征,是一种单基因突变引起心肌离子通道功能异常，导致恶性心律失常的家族性遗传性疾病,Company Logo,短,Q-T,综合征,心室的有效不应期明显缩短（,ERP,170,毫秒）,胸前导联,T,波对称高尖,阵发性心房颤动、室性心动过速或心室颤动,Q-T,间期明显缩短（,QT,C,300,毫秒）,晕厥反复发作和心脏性猝死,LOGO,心,电,图,及,临,床,特,点,Company Logo,T,波电交替,目前临床上已在变异性心绞痛、心肌,梗塞、冠脉旁路术、,PTCA,术、心肺,移植术等观察到,T,波电交替,还在,LQTS,、扩张性心肌病、二尖瓣脱垂,征及无器质性心脏病人中，在室速或室,颤发生前记录到,T,波电交替,T,波电交替已是国际上公认的恶性心律失常的预测信号,Company Logo,T,波电交替,T,波电交替,电生理检查,预测室性心律失常的价值,Company Logo,T,波电交替,注：图示,S-T,和,T,波以,2:1,发生交替改变,Company Logo,Epsilon,波,是近几年才被人们注意的心电图小棘波，已被证明,是引起恶性心律失常的心电图上的一个标志,由于右心室发育不良,(,右心室心肌病,),，或急性,右心室梗死，使右心室除极电位延迟或离散，,导致激动折返，成为产生恶性心律失常或猝死,的原因,Company Logo,Epsilon,波,有晕厥发作史,有晕厥或猝死的家族史,有右心室发育不良的影像学改变,表现健康的年轻人,临,床,特,点,Company Logo,Epsilon,波,心,电,图,表,现,在,QRS,波后、,ST,段初始的一个小棘波,常规心电图在,V,1,和,V,2,导联,QRS,末最清楚，也可能出现在,V,3,、,V,4,导联,Company Logo,Epsilon,波,注：,V1,、,V2,导联,QRS,波终末部分可见向上的小波（箭头所指）,Company Logo,无创心脏电生理技术领域,的进展,Company Logo,心率变异性,心率变异性（,HRV,）,1,QT,离散度,(QT Dispersion),2,心室晚电位（,VLP,）,3,心率震荡（,HRT,）,4,心磁图（,MCG,）,5,Company Logo,心率变异性,对心律失常事件预测的特异性与敏感性均不高，,阳性率不超过,30,反映了自主神经系统对心脏的调节控制作用,HRV,Company Logo,QT,离散度,最早由,Campbell,于,1985,年提出，指心电图各导联间,QT,间期时限变异的程度,常用体表心电图十二导联中最长,QT,间期与最短,QT,间期的差值表示,Company Logo,QT,离散度,新近报道认为，,QT,离散度变化并不能代表相应局部的心肌复极状态,至今没有标准化,QT,离散度测量方法和公认的正常值,目前还处于实验室阶段，尚未大规模应用于临床,过去认为,QT,离散度变化主要是心肌存在组织学上的区域性结构异常，造成不同部位心肌复极不均一，反映在心电图不同的导联上则表现未,QT,离散度增大。这种不均一性达到一定程度即可导致恶性心律失常。,Company Logo,心室晚电位,是出现在,QRS,波群终末部、,ST,段内的一种高频、低振幅的电活动，是在心室某部小块心肌内延迟发生除极而产生的电活动。,通过信号平均心电图可以体表检测，根据图的时域和频域进行分析，得出检测结果。,Company Logo,评估急性心梗病人的预后,4,2,3,1,诊断快速室性心律失常,诊断不明原因的晕厥,诊断心肌缺血和心肌再灌注损伤,判断外科治疗室速的效果,临床应用,心室晚电位,5,Company Logo,心室晚电位,时域分析,频域分析,时频标测,空间叠加,资料尚少,刚刚起步,开展较多，但,标准尚未统一,Company Logo,心率震荡,是窦房结对室性期前收缩的一种双向生理反应，表现为一次短暂的初期心率加速和随后的心率减慢。,通过两个参数，震荡初始发作（,Turbulence onset,To,）和震荡倾斜斜率（,Turbulence slop,Ts,）进行定量表达，得出计算,To,和,Ts,的公式及中性值。,HRT,正常存在时，人体自主神经功能完好；当人体自主神经功能受损时，,HRT,变化会减弱或消失。,Company Logo,心率震荡,肯定,探索,阶段,其它心血管疾病及非心血管疾病中的应用,作为心梗后死亡率的预测指标,Company Logo,心磁图,是对心脏磁场信号变化的记录与分析的一种无创性心电监测技术。,它不同于心电图，不需要电极与受检查者接触，所以不受电极的影响，方法简单，并且省时。,应用心磁图仪将探头靠近前胸部进行扫描、采集、记录心磁信号，然后根据不同图，如空间谱、等磁图、磁流分布图及电流密度分布图等分析，得出诊断。,Company Logo,心磁图,心肌缺血、心肌梗死的检测及疗效的评价,对心脏负荷过重及猝死危险性评估有诊断价值,心律失常方面的诊断,临,床,应,用,诊断冠心病心肌缺血的准确率达,81,至,85,7,Company Logo,总 结,心电图仍为术中心电监测最基本及最简便的方法,寻找无创或仅微创、操作简便安全、容易普及并,行之有效的监测手段，来保证病人术中安全、避,免严重意外发生，降低术中死亡率是麻醉医师面,临的新的挑战,Company Logo,谢谢,!,愿麻醉事业蒸蒸日上,