机械通气的临床应用(潘频华付教授).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主要内容,机械通气简史,机械通气的目的,机械通气的适应症、禁忌症,呼吸机的基本原理,机械通气的模式,机械通气的临床应用,机械通气的并发症,History of ventilation,1928,年,，,Drinker,和,Shaw,发明,“铁肺”箱式负压治疗机,，成功抢救,8,岁患脊髓灰质炎的小女孩，开创了“机械通气”史上的里程碑。,1946,年,，,Bennet,公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的,间歇正压呼吸机,PR-1A,（气动气控压力限制型）。,History of ventilation,第一代呼吸机：,Bird mark,第二代呼吸机：,Servo 900A,，,Bennet MA,Engstr,m 200,，,Erica-300,Bennet-7200,Ev-800,Bird-6400,第三代呼吸机：,Servo-300/A,，,PB-840,机械通气适应证,预防性通气治疗,危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，有发生呼吸衰竭的高度危险性。指证如：,1,有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克；严重的头部创伤；严重的慢性阻塞性肺部疾病（,COPD,）的患者腹部手术后；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。,2,减轻心血管系统负荷,心脏术后；,心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。,机械通气适应证,治疗性通气治疗,临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。,机械通气禁忌证,气胸及纵隔气肿未行引流者；,肺大泡；,大咯血；,急性心肌梗死；,出血性休克未补充血容量之前,呼吸机的组成和原理,可分为两大部分或三部分：,主机,(,气路单元,+,监控,),湿化器,(,温控,+,湿化灌,),空、氧气源提供装置,床边压缩机,+O,2,气源,中心气源,(Air,、,O,2,),(2.55.5)kg/cm,2,进主机高压，出低压，,气源要洁净、干燥,。,呼吸机的组成和原理,呼吸机主机工作原理,压缩气源的处理：,减压,、,过滤,；,空氧,配比混合,，,稳压,，送到,吸气阀,；,在,吸气相,按约定,通气模式,和,参数,向病人,送气,；,同时,监控,参数、满足条件“,切换,”到,呼气相,；,打开或不完全打开,呼气阀,完成,呼气,过程；,检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。,呼吸机的基本原理示意图,呼吸机通气模式的定义及特点,机械通气模式（临床常用）,常用模式分类,分析机械通气,吸、呼,状态,机械通气,吸、呼,状态分析,两个“,转换,或,开始,切换,”,两个“,相,或,过程,内含,保持,”,机械通气和生理性呼吸的区别：,控制通气（CV）,患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，患者不做功。应用,CMV,时，不能允许患者进行自主呼吸，否则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。,应用：（,1,）呼吸抑制或呼吸暂停,（,2,）呼吸肌疲劳或衰竭,（,3,）实施特殊通气方式如反比通气,（,4,）呼吸力学检测只有在,CV,时才准确,分类：,VCV,PCV,容量控制,VCV,Ft,曲线，,Pt,曲线：,容量控制设定,容量：,TV,/,MV=,？,时间：,f,、,T,i,、,T,e,T,rise,、,T,p,、,I:E=?,压力：,P,max,=?,P,T,/F,T,=?,压力控制PCV,Ft,曲线，,Pt,曲线：,压力控制设定,压力：,P,i,-,Level,=,？,时间：,f,、,T,i,、,P,rise,、,I:E=?,压力：,P,max,=?,P,T,/F,T,=?,辅助通气（AV）,患者吸气用力时依靠气道压力的降低或流量的改变来触发呼吸机，触发后呼吸机以预设的,TV,、,f,、,I:E,将气体送给患者。,触发后患者不做功。,应用：患者自主呼吸必须稳定，不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢不稳定的患者。,关键：触发灵敏度设置：一般压力设置,-0.5-1.5cmH,2,o,，流量,13L/min,辅助/控制通气（AV/CV）,指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。患者自主呼吸初的吸气，在管道中产生负压，这一负压触发呼吸机释出一次潮气量。故患者能控制通气频率，但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为,CMV,。,AMV,只允许患者影响呼吸频率，与,CMV,相比，患者可触发吸气，减少与呼吸机发生拮抗的可能性。,辅助/控制通气（AV/CV）,AMV,理论上有两个优点：患者能根据生理要求，自动调节通气量，减少呼吸功；吸气肌主动收缩，吸气相时使胸内压相对低于控制呼吸，因而可减轻对心脏循环的负担。但实际上,AMV,只有在呼吸中枢功能正常，吸气肌能产生较强的吸气负压，并且患者能配合的情况下，才能得到较好的效果。重症呼吸衰竭患者因缺乏这些条件，应用,AMV,不一定能奏效。,同步间歇指令通气,SIMV,Ft,曲线，,Pt,曲线：,间歇,VCV,/PCV,+,自主,TV,/,MV=,？,P,i,-,Level,=,？,时间：,f,/RR,、,T,i,、,T,rise,、,T,p,、,I:E=?,压力：,P,max,=?,P,T,/F,T,=?,f,simv,=(0f)?,同步间歇指令通气,SIMV,SIMV与CMV、AMV之不同在于，无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的负压呼吸（AV/CV只能使呼吸同步化），SIMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。,同步间歇指令通气,SIMV,SIMV也有缺点：自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低下），不适于应用NIMV、SIMV；如应用不当，停用机械通气的时间反可延长。,压力支持PSV,Ft,曲线，,Pt,曲线：,自主通气模式,压力支持设定,压力：,P,i,-,Level,=,？,压力：,P,max,=?,P,T,/F,T,=?,自主通气,有NIMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这一装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主呼吸。,持续气道正压CPAP,Ft,曲线，,Pt,曲线：,自主通气模式,压力：,PEEP,、,P,T,=?P,T,/F,T,=?,其它通气模式,气道压力释放通气（APRV),双相气道正压（BiPAP):区别CPAP,成比例通气（PAV):1:1,3:1,压力调节容积控制通气（PRVCV),容积保障压力支持通气（VAPSV),容积支持通气（VSV）=PRVCV+PSV,适应性通气（ASV)：最好,机械通气模式的发展演化,呼吸机通气模式的转化,机械通气的临床应用举例,COPD机械通气,COPD,有创与无创通气的选择,NIPPV,入选标准：,PH7.30-7.35,；,PCO2 45-60mmHg,；呼吸困难，,R,25,次,/min,排除标准：呼吸抑制；心血管系统功能不稳定；意识障碍；有误吸的危险；痰液较多；近期有面部或胃食道手术；过度肥胖；不合作,有创通气：,PH,60mmHg,；吸氧时,PO2,40mmHg,；有,NIPPV,的排除标准或,NIPPV,治疗失败。,COPD,通气选择,8085%,的,COPD,急性加重呼吸衰竭可通过无创通气纠正，避免插管。,无创通气可作为,COPD,的一线治疗，,争取早期应用，勿过早停机,。,有创模式以,SIMV-PSV,多用，有创途径多选经鼻气管插管。,PaCO,2,一般维持于,50-60mmHg,为理想，避免体内酸碱过大波动。,ARDS,机械通气,机械通气是,ARDS,的关键性治疗措施。,基本原则：以最低的,FiO,2,，最小的压力或容积完成有效通气，避免肺损伤。,选用恰当的,PEEP,。,传统方法 新策略,血气正常,容量切换通气模式,VT 10-15ml/Kg,肺泡峰压无限制,吸呼比,1,：,1.52.5,恰当,PEEP,允许性高碳酸血症,压力限制通气模式,VT 6-8ml/Kg,肺泡峰压不应超过,30-35cmH,2,O,延长吸气时间，甚至反比通气,恰当,PEEP,，防止肺泡潮气性闭,-,开,PEEP,的临床应用,PEEP,是一个参数，而不是通气模式,PEEP,主要应用于,ARDS,可以与各种通气模式联合应用,PEEP,的常用水平为,10,30,cmH,2,O,谢 谢！,