李小群中西医结合治疗髌下脂肪垫损伤.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,中西医结合治疗髌下脂肪垫损伤,李小群,髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎，其发病缓慢，在临床上多缠绵难愈,。,中医学认为本病是由于,急性损伤或慢性劳损,导致气血壅滞，日久生痰，痰瘀互结，不通则痛。,急性损伤和慢性劳损均可引起脂肪垫充血、肿胀、渗出，同周围组织粘连，膝关节活动中任何使肿胀的脂肪垫受刺激的动作均可使膝痛加剧。,急性损伤,慢性劳损,作用,衬垫作用,屈膝时膝关节腔前方空虚，脂肪垫被吸入而充填空隙，,当股四头肌强力收缩时，脂肪垫内压升高，可以遏制关节过伸。,润滑关节，防止磨擦、刺激并能吸收震荡。,髌下脂肪垫起衬垫，润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，并有加强关节稳定的作用。下肢活动时，膝关节伸直时脂肪垫随股四头肌牵拉向上升移，屈膝时脂肪垫也相应下降并夹挤在股骨髁、股间窝与髌骨之间。,髌下脂肪垫损伤的疼痛最剧烈处多位于髌骨尖后侧的脂肪垫附着的粗糙面上，不在髌尖韧带止点处。解剖学上没有对此附着面的描述，各家图谱上所描绘的不一致。一种绘的是此粗面被髌韧带所附着；另一种绘的是被髌下脂肪垫所附着。我们在手术中多次观察到髌尖下粗面被髌下脂肪垫附着。,从髌下脂肪垫的解剖学特点来看，临床重点治疗部位应当是髌骨的下缘,粗糙面上,，即髌下脂肪垫在髌骨下缘的附着处。,我们有2例顽固性病人在局麻下切开松解治疗髌下痛点，观察到疼痛最剧处在髌尖韧带附着与脂肪垫交界处的髌骨下缘粗面处，用刀刮切松解此处后，疼痛立即消失，术后随访均痊愈。,上世纪七十年代，上海,宣蜇人教授,对软组织伤病疼痛进行了大量的研究，用髌下脂肪垫松解手术治疗此类疼痛病人，主要是彻底地连刮带切分离松解髌下粗面上的脂肪垫，要求用刀刃将髌尖粗面上残留的微量病变脂肪彻底刮除，务求干净，临床效果很好。,髌下脂肪垫损伤严重检查压痛点时，向远侧推移髌底即引起髌底部痛，疼痛与病变程度成正比。只有使髌尖翘起显露髌尖后侧的粗面，这时触压才可以找出难以忍受的剧痛点 往往检查完毕，病人自觉疼痛明显缓解，这也是本病的一个特点。检查时若不用手向远侧推移髌底，仅垂直按压髌骨下缘是不会引起疼痛的。,在髌下脂肪垫损伤的诊断前，应先与下列有因可查的膝部疾病作出鉴别。,如膝关节半月板损伤，盘状半月板，内、外侧韧带及交叉韧带损伤，关节游离体，滑膜炎，滑膜软骨瘤病，髌骨半脱位，类风湿关节炎，痛风性关节炎，大骨节病，膝关节结核，关节内肿瘤等等。,上述疾病可通过临床表现，化验、X线、CT、MRI及ECT等检查明确诊断，技术上并不太困难。但须注意，上述多数疾病损伤常合并髌下脂肪垫损伤，这会加重原有病损的症状和易于混淆诊断，应做常规的髌下脂肪垫压痛点检查进行鉴别,。,在临床上发现，不论患膝是否伴有退行性改变，骨性关节炎、滑膜炎、创伤性关节炎、髌骨软化症等，只要具有上述的诊断依据，并排除关节内紊乱症，通过针对髌下脂肪垫痛点的治疗，都能在临床上取得良好的效果。从而我们认为它是造成膝,部,疼痛的最主要原因和治疗目标。,1.1 一般资料,本组420例中，男184例，女236例;年龄23岁-71岁；病程1周-15余年；左膝/右膝=149/193例。,177例有膝关节外伤劳损病史。有2/3的患者伴有膝关节的退行性改变，滑膜炎、创伤性关节炎、髌骨软化症等病症。,随机将其分为6组,中药内服外用组，,针灸推拿组，,封闭组，,小针刀组，,西药理疗组，,综合组，,每组70例。,1.2诊断依据,（,1）多数患者诉有膝及髌骨下方酸凉感、疼痛，劳累及,上下楼和伸膝时加重,，尤以下楼时疼痛更甚。,（2）,髌下脂肪垫紧张实验,（髌尖粗面压痛）：患者仰卧，放松股四头肌，医者以左拇、食指指端按压住髌骨的内外缘推向远侧，使髌尖向前凸出翘起，另一手食指掌侧朝上，指尖针对髌尖粗面与髌骨下1/2段边缘进行适度滑动触压。有脂肪垫损伤者即会引出髌尖剧痛，即为本征阳性。,髌下脂肪垫紧张实验,（髌尖粗面压痛）,（3）髌下脂肪垫挤压征：医者以左手拇、食指按压髌底内外缘向远端推挤髌骨，右手握拿患侧足背，以足底面向其近端用力做足背伸动作，此刻髌下脂肪垫被挤进胫股关节面，即引出剧痛，松手后疼痛缓解，即为本征阳性。,（4）X线膝侧位片,多,无异常表现,，,或可提示髌韧带后侧脂肪垫的纹理增粗。实验室检查多无异常。,2 治疗方法,2.1中药内服外用组,内服中药以独活寄生汤加减，独活20g，寄生30g，牛膝20g，秦艽15g，土元10g，红花12g，川芎15g，赤芍15g，木瓜15g，杜仲15g，透骨草12g，刘寄奴15g等，根据患者具体病症辩证加减。每日1剂，水煎分早晚口服，10天1疗程。,热敷：用患者内服药的药渣，加制川乌、草乌、细辛各10g，,艾叶80g，花椒15g,，配以适量老陈醋拌后(湿润为度)，装入两个布袋中，蒸热敷于患处。,2.2针灸推拿组,以髌骨周围穴位为主，取犊鼻(外膝眼)、内膝眼，鹤顶、阿是穴(内膝眼与外膝眼连线中点直下髌骨下缘处)。用毫针直刺，得气后每穴行捻转平补平温法，使患者感到髌下局部酸麻困胀或触电感，并使所有针尖都刺向髌下脂肪垫，再在每一针的针柄上装艾柱点燃。1天1次，,7,天1个疗程，1个疗程后休息2天。,或用宣蛰人教授方法：压痛点银针扇形丛刺到髌尖粗面，艾柱一壮后起针。一疗程即可。,推拿手法：,(1)用揉滚捏摩膝周法放松膝周组织5分钟病并用多指捏提髌骨及股四头肌下段数次。,(2)过屈伸膝点揉法,（滑动按压）,:术者先将膝关节充分屈曲,再使膝关节过伸,同时手掌用力按压髌骨,一手拇指点揉拨刮髌旁脂肪垫区痛点2-3分钟。,(3)病人仰卧床上,膝关节伸直,医生用大小鱼际按住髌骨下缘处进行环转研磨。然后让病人患侧膝关节屈曲,医生一手握住膝关节,拇指按于髌骨缘,另一手握住踝关节,使踝关节进行环转摇晃,同时按住患处拇指进行按摩,后令患者膝关节先屈曲再伸直,伸直时按住膝关节,拇指用力向下按压数次。手法作用的重点是髌骨下缘后内侧的痛点。,2.3局部封闭组,患者平卧床上，医者一手将患膝髌骨推向前下方，使其下缘向前上凸翘起，另一手掌侧向上用中指尖向上挤压髌骨下缘，寻找脂肪垫附着处的压痛点。标记后维持髌骨下缘凸翘位置，常规消毒皮肤，术者用,1,%利多卡因5 ml混合醋酸强的松龙1 ml（25mg）行髌尖下注射。7天1次，3次1个疗程。,2.4小针刀组,患者仰卧位，膝关节半屈曲。术者左手将髌骨向下推挤，使髌尖部翘起并固定，触摸按压寻找到髌下缘的痛点并标记。然后消毒皮肤，术者带无菌手套，辅无菌洞巾，髌尖下注射2%利多卡因3 ml+地塞米松5mg。然后用平刃小针刀依标记纵向,水平,刺入。,针刀抵住髌骨下缘骨质后，在脂肪垫于髌骨下缘及髌韧带的附着处纵行切割、剥离，左右撬拨，松解粘连。出针后酒精棉球按压2分钟，无菌敷料包扎。7,-10,天1次，3次1疗程。,2.5西药理疗组,口服布洛芬片，每次0.2克，每日三次，饭后服。,配合局部TDP照射，每次40分钟，2周为一疗程。,2.6综合组,患者,同时,采用以上两组或三组方法综合,治疗,。,3 治疗效果,痊愈 显效 好转 无效 治愈率 总有效,西药组 16 21 11 22,2.86%68.57%,中药组 11 23 17 19,15.70%72.86%,针灸组 24 15 16 15,34.29%78.57%,封闭组 34 11 14 11,48.57%84.29%,针刀组 42 17 5 6,60.00%91.43%,综合组 51 11 7 1,72.86%98.57%,6个组经分别治疗1-3个疗程后观察疗效。,综合组,疗效最佳，其次为,小针刀组,和,封闭组，西药理疗组,效果居尾，同,中药组，针灸推拿组,疗效相差不大。,Thank You!,