第二章之问诊2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（二）问 汗,Asking about Perspiration,1.,汗产生机理,素问.阴阳别论,：“阳加于阴谓之汗。”,心：汗为心之液,心营（基础）,肺：宣发卫气于表,肺卫（动力）,肺主皮毛（肺卫）,2.,注意事项,汗之有无、汗出时间、部位、多少、兼症,1,3.,问汗内容,病理性汗出：,当汗出而无汗,不当汗而汗多,身体某一局部汗出,表证辨汗：,汗之有无、身痛、咽痛,表证无汗,表寒证，外感寒邪；,表证有汗,风热表证；,太阳中风；,2,里证辨汗：,特殊汗出,自汗：,昼间汗出，动则尤甚,气虚、阳虚,盗汗：,睡时汗出，醒时汗止,阴虚,大汗：,汗出蒸蒸，汗出量多,里热炽盛,绝汗：,病情危重，汗出不止,亡阴、亡阳,战汗：,病情严重，全身战栗，续之汗出,疾病转折点,无汗：,身无汗出,阳虚、津亏,3,局部辨汗,头汗：,仅见头部汗出或头颈汗出,虚阳上越、湿热、热邪,半身汗,：汗出仅见身之上、下、左、右一侧,阳气偏沮，邪气阻络,心胸汗：,心胸部汗出过多,心肾不交、心脾两虚,手足心汗,：,阳明热盛、中焦湿热、阴虚,4,（四）问头身,Asking about Head,Body,1.,问头部,【,头痛,】,：,整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛,头痛部位与病变所在脏腑经络：,前额连及眉棱骨痛：阳明经（白芷葛根）,侧头部、太阳穴痛：少阳经（柴胡）,头痛 后头部，连及项痛：太阳经（蒿本羌活）,巅顶痛：厥阴经（“与督脉会于巅”；巅,顶之上唯风可到）,(,吴茱萸,),头痛连齿,:,少阴经,(,熟地,),头痛昏沉，腹泻自汗,:,太阴经,(,白术,),5,病变性质：,外邪：风寒湿火,实：发病急，病程短,疼痛剧烈，痛无休止,病理产物：痰瘀,头痛,气虚：头痛绵绵过劳则甚,虚：,发病缓，病程长 血虚：头痛晕眩面色苍白,头痛隐隐，时痛时止 肾虚：髓海空虚，头空,痛，腰膝酸软,6,疼痛产生的病因病机,感受外邪,痰浊凝滞,邪气阻络,气滞血瘀,不通则痛,实证,食积虫积,砂石积滞,阳气不足,经络失养,阴血亏虚,不荣则痛,虚证,9,胀 痛：,疼痛作胀-,气滞,走窜痛,：痛势走窜-,气滞,刺 痛：,痛如锥刺-,血瘀,固定通,：痛处固定-,血瘀、寒湿,隐 痛,：痛势绵绵-,正气不足,空 痛,：痛而空虚-,气血阴精不足,冷 痛,：疼痛伴有寒冷感-,寒邪、阳虚,灼 痛,：疼痛伴有灼热感-,热邪、阴虚,绞 痛,：疼痛剧烈，痛如刀绞-,有形实邪,重 痛,：疼痛伴有沉重感-,湿邪,掣 痛,：抽掣牵扯而痛-,筋脉失养、邪气阻络,10,【,头,晕,】,清窍失养或清窍被蒙,Dizziness,无风不作眩,内风，多属阳亢化风,头晕 无痰不作眩,痰浊上窜，清窍被蒙,无虚不作眩,气血亏虚，清窍失养,肾精不足，髓海空虚,肝阳上亢,痰湿内阻,气血两亏,肾精亏虚,11,2.,问周身：疼痛、沉重、麻木、困乏等,【,身痛,】,：,实证：外感风寒、风湿之邪,“阳毒”,虚证：营气不足，气血不和,【,身重,】,：沉重酸困,湿邪困阻：,重（痠重）,症见头身困重,兼见脘闷苔腻、纳呆便溏,脾虚失养：,乏力,症见身重嗜卧、少气,懒言、倦怠乏力,12,【,四肢痛,】,：,关节游走窜痛：,行痹,（风邪）,痹证 关节疼痛剧烈：,痛痹,（寒邪）,关节痛处沉重不移：,著痹,（湿邪）,四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节,红斑：,热痹,此外：厥痛、痛风，以及经脉、骨骼病变，肝肾精血不足等。,13,【,腰痛,】,：,腰部绵绵作痛，酸软无力：,肾虚,腰部冷痛沉重，阴雨天加剧：,寒湿,腰部痛如针刺，痛处固定不移、拒,按，不能转侧俯仰：,瘀血,14,麻木：,患者肌肤感觉减退甚则消失，亦称“不仁”,气血亏虚,肝风内动,痰瘀阻络,（五）问胸胁脘腹,1.,问,胸,部,胸：两乳中（膻中穴）之上,胸部,膺胸：胸下两乳之间之鸠尾处,16,胸闷：胸部的满闷痞塞之感。,分寒热痰虚,与心肺气机不畅有关,心：胸痹、真心痛,心脉痹阻,（心前区疼痛，即“虚里”痛引肩臂内侧）,胸部 胸痛 肺：实热，阴虚（燥），痰饮，,肺脏败坏,（整个雄鹰部位作痛）,肝：气滞，血瘀,心悸,（烦）,心悸：惊悸、怔忡（,心神不安）,心烦：无热不作烦（,有虚实真假）,17,胸痹：胸痛憋闷、痛引肩臂,心 为胸阳不振，痰浊内阻；,或气虚血瘀，致心脉气血运行不畅。,真心痛：胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青,至节，心脉急骤闭塞所致,实热证：胸痛、壮热面赤、喘促鼻煽,肺 阴虚证：胸痛、潮热盗汗、咳痰带血,痰湿犯肺：胸闷咳喘、痰白量多,肺痈：胸痛身热、咳吐脓血腥臭痰,18,肝 气滞：胸胀痛走窜、太息易怒,血瘀：胸部刺痛、固定不移,痞满 胸满,不痛，兼胸冷、咳吐涎沫、脉迟：,寒痞,烦渴、脉数：热痞,少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息：虚痞,咯痰多，脉滑：痰痞,心悸 惊骇错乱，心神不安；,营血亏虚，心神失养；,阴虚火旺，内扰心神；,心阳气虚，鼓动无力。,19,心悸：,患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不能自主的症状,区别,-,惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者,怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者,常见病证,营血亏虚 阴虚火旺,心阳虚 心气虚,水气凌心 心血瘀阻,20,2.,问胁部：,疼痛和胀满,（,胁一侧或两侧胀满不舒,）,胁：乳下两旁至肋骨尽处,季肋：肋骨尽处之下,肝气郁结：,胀痛不适，善太息，抑郁寡欢，口苦,肝火上炎：,胁肋灼痛，面红目赤，急燥易怒，口苦,黄疸：,胀闷疼痛，身面发黄,瘀血：,胁下癥积，以刺痛夜甚，固定不移。,悬饮：,金匮,四饮之一，胁肋胀满，咳唾引痛,少阳病：,往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，脉弦,21,3.,问脘腹部：,分部：,脘：剑突下的上腹部位，胃之所居，故又,称,胃脘,脘下脐上：,大腹,脐下正中：,小腹,小腹两侧：,少腹,常见症状：,疼痛、胀满、悸动等，其中脘胀称痞。,22,胃脘的胀满疼痛：,胃失和降，气机阻滞,辨证要点：,胃脘,胀痛,、嗳气吞酸属肝（肝胃不和）,嘈杂阴虚（胃脘,灼痛,嘈杂、饥不欲食）,食积者嗳气食臭,刺痛总属血瘀（胃脘,刺痛,，痛有定处）,胃火则消谷善饥（胃脘,灼痛,、消谷善饥）,胃阳虚则胃脘,隐痛,、喜暖喜按，呕吐清水,胃脘,冷痛,，得热痛减：寒邪犯胃,23,腹部胀满疼痛：,自觉腹部痞塞不舒，如物支撑,病位：脾、胃、肝胆、大小肠、膀胱、胞宫。,病因：寒凝、热结、气滞、血瘀、虫积、脾虚,虚实病性：依邪正关系，分为虚实两类。,“有者为实，无者为虚”,。,虚证则喜揉喜按，时作时止；,实证则拒按，持续不减。,24,大腹隐痛、喜暖喜按、便溏：脾胃虚寒,小腹胀痛，小便不利：癃闭，膀胱气化不利,小腹刺痛，小便不利：蓄血证，瘀血停于下焦,少腹冷痛，牵引阴部：,寒凝肝脉，肝脉拘急收缩,绕脐痛，起包块按之可移：虫积；,其疾病名称有癥积、瘕聚，膀胱蓄水与蓄血，疝气，肠痛，臌胀等。,悸动：,是自觉脐上或脐下跳动，有逆气上冲。,病因病机有寒客、热结、寒热错杂。但总由冲脉逆气所致。,25,脘腹疼痛胀满的寒热虚实,急暴剧烈、胀痛、拒按、得食痛甚,实,徐缓、隐痛、喜按、得食痛减,虚,喜温喜暖，得热痛减,寒,喜凉喜冷，得寒痛减,热,（五）问耳目,1.,问耳,耳鸣：,自觉耳内鸣响声大,如潮-实证,声小如蝉-虚证,耳聋：,不同程度听力减退，甚则听觉丧失,肾精亏虚,肝胆火盛,重听：,听力减退，声音重复,肾精亏虚,痰浊上蒙,风袭耳窍,27,2.,问目,目痒,肝经,风火上扰,血虚目失濡养,目痛,肝,火上炎、风热上扰,天行赤眼、阴虚火旺,目眩,视物旋转动荡，如坐舟船，或眼,前有蚊蝇飞动,虚、实,目昏,视物昏暗模糊,雀盲,每至黄昏视物不清,肝肾阴精,歧视,视物成二模糊不清,不足,28,（六）问饮食口味,临床意义：,可知病情寒热、津液盈亏、胃气之盛衰存亡,1.,问口渴与饮水,口不渴,津液未伤,寒证、湿证,及无明显燥热的病证。,口渴多饮,津液大伤,消渴：三多一少“上消”,多饮 实热：口大渴喜冷饮,汗吐下伤津：口渴欲饮，饮水自救,渴不多饮：,为轻度伤津或津液输布障碍,阴虚内热：口干,阴津受伤：少饮 热入营血：口不甚渴，,脱 液,湿热：渴欲饮水，饮不解渴,口渴不思饮,津不上承 痰饮：渴喜热饮,水饮：渴欲饮水，水入则吐,瘀血：口干、但欲漱水不欲咽,2.,问食欲与食量：,辨证纲领：,脾气虚则食不化；,胃气虚则不思食,多食易饥（消谷善肌）：,消渴病（中消）,胃火炽盛,兼大便溏泻,胃强脾弱,厌食：,食滞胃腑、脾胃湿热,肝胆湿热、妊娠恶阻,饥不欲食：,化而不纳，兼胃脘嘈杂，舌红少苔者多属,胃阴虚,3.,问口味：,口淡乏味：脾胃气虚、寒证,脾胃 口甜泛腻：湿热蕴脾,口中酸腐：食滞胃脘,口苦：肝胆火热,异常 火热 口中泛酸：肝气犯胃,口中腥臭：多属痰热或火郁,口涩：燥热伤津,肾虚,口咸,（七）问睡眠,睡眠产生的机理：,灵枢,口问：,“阳气尽，阴气盛，则目暝；,阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,“昼则寤，夜则寐”,34,1.,失眠（不寐、不得眠）,概念：,不易入睡，睡而易醒，或睡而不酣，,甚则彻夜不眠者，常伴多梦,病机：,阳不入阴，神不守舍,病证：,虚证,营血亏虚，阴虚火旺，心胆气虚等，,致心神不安（心肾不交、心脾两虚）,实证,火,热,、痰热内扰心神（胆郁痰扰）,或食积胃脘,35,2.,嗜睡,概念：,睡意浓浓，不由自主入睡,病证：阳虚阴盛或痰湿内盛,脾脾虚,失,运、痰湿内停,心,肾,阳虚阴盛心神失养,热入心包心神被蒙,大病之后,正气未复,中风,36,嗜睡与昏睡的区别：,嗜睡：,呼之即醒，醒时神志清楚,昏睡：,呼之不醒，神志不清，属昏,迷范畴,（八）问二便,大便的形成：,大肠所司,脾,胃（运化腐熟）,与排泄,肺（肃降）,肝（疏泄）,肾（命门温煦）,小便的形成,与排泄：,膀胱所司,肺（宣降）,脾（运化）,肾（阳气蒸腾气化）,38,【,意义,】,：,了解消化功能和水液的盈亏与代谢；,判断疾病寒热虚实的重要依据,【,询问要点,】,：,性状、颜色、气味、时间、便量、便次、排便感等。,【,内容纲要,】,大便：便次：便秘、泄泻,便质：,完谷不化、溏结不调、脓血便、便血,排便感：肛门灼热、里急后重、排便不,爽、大便失禁、肛门气坠,小便：尿次：小便频数、癃闭,尿量：尿量增多、尿量减少,排尿感：尿道涩痛、余淋不尽、,小便失禁、遗尿,1.,问大便,正常大便：,便次,一日一次,便质,成形不燥,便感,排便通畅,40,【,便次异常,】,便秘：,便质坚硬，排便时间长，便次减,少，排便艰涩不畅,胃肠积热,阳虚寒凝（冷秘）,气血阴,津亏损,腹内癥块阻结,41,泄泻：,便次增多，便质稀薄，甚者呈水样便,从临床表现和病机可常见：,寒泄（外感风寒）,热泄（湿热疫毒所伤,）,痛泄（情志失调，肝气郁结）,滑泄,（久病肾阳不足）,食积泄（伤食、食物中毒等）,五更泄（脾肾阳气不足）,暴泻多实，久泻多虚,42,【,便质异常,】,完谷不化,脾胃虚寒、命门火衰,食滞胃肠,溏结不调,肝郁脾虚,脾胃虚弱（初硬后溏）,脓血便,痢疾、肠癌,便血,远血、近血,脾不统血、胃肠积热、湿热蕴,结、气血瘀滞等,43,【,排便感异常,】,肛门灼热：,排便时肛门有灼热感,大肠湿热、热结旁流、热迫直肠,里急后重：,腹痛急迫欲便，便,时,窘迫不畅，肛,门重坠，排便不爽,湿热痢疾,排便不爽：,排便不畅，有滞涩难尽之感,湿热内蕴（腹痛欲便）,肝脾不和、伤食泄泻,滑泄失禁：,大便滑出，不能控制,脾肾虚衰,肛门气坠：,肛门下坠，甚则脱肛,中气下陷,44,2.,问小便,正常小便,便次,3-5次/昼；0-1次/夜,便量,1000-1800,ml/,昼夜,便色,微黄,便质,澄清,45,【,尿量异常,】,尿量增多,下焦虚寒、膀胱失约,消渴病（下消）,尿量减少,燥热伤津,（热盛、汗下泻）,气化不利（心衰、肺脾肾,）,湿热蕴结,尿道损伤、阻塞等,46,【,尿次异常,】,小便频数,湿热蕴,结下焦（淋证类）,下焦虚寒（肾阳虚肾气不固）,癃闭,癃：小便点滴而出谓之癃,闭：小便全无谓之闭,病证,虚：阳（气）不足，肾失气化,实：湿热、结石、瘀血,败精、手术等,47,【,便感异常,】,尿道涩痛：,小便排出不畅而痛，或急迫灼热,湿热,内蕴、热灼津伤、结石瘀血等,余沥不尽：,小便排出后仍有点滴而出,肾气不固,小便失禁：,小便自溢不能随意控制,肾气不足,遗尿：,睡时小便自行流出,肾气不固,膀胱失约,48,(,九,),问经带,1.,月经,正常月经：,初潮,14岁左右,周期,28天左右,经期,3-5天,经量,50-100,ml,经色,色红无块,49,异常月经,【,经期异常,】,月经先期：,月经周期提前7天以上。,病证-,气虚,热盛,阴虚,月经后期：,月经周期错后7天以上。,病证-,血虚,阳虚,气滞,寒凝,月经不定期,-月经周期时而提前，,时而错后，无规律可循。,病证-,肝郁气滞,脾肾不足,瘀血内阻,50,【,经量异常,】,（1）月经量多,-,血热,气虚,瘀血,（2）月经量少-血虚,寒凝,血瘀,痰湿,51,（3）崩漏：,概念,月经大下不止谓之崩；,月经淋漓不断谓之漏。,临床病证,气虚,瘀血,热盛,52,（4）闭经,虚证,血虚,气血两虚,实证,气滞血瘀,寒凝痰浊,53,【,经色异常,】,淡红质稀 血虚,深红质稠 血热,色紫黑有块,寒凝、瘀血,54,【,痛经,】,行经腹痛或通引腰骶，甚则剧痛难忍。,根据疼痛的时间,经,前,痛 气滞,经,中,痛 血瘀,经,后,痛 血虚,根据疼痛伴有症状,小腹冷痛,喜按,阳虚,小腹冷痛,喜温,寒凝,55,2.,带下,白带 阳虚,寒湿,黄带 湿热下注,赤白带 肝经郁热,湿热下注,56,十.问小儿,（一）出生前后情况：,重点,询问母亲健康、妊娠、分娩情况,概念,五迟：小儿发育迟缓的五种现象。,立、行、发、齿、语,五软：小儿发育不良的五种体征。,头、项、手足、肌肉、口,57,（二）预防接种、传染病史,预防接种,帮助小儿建立后天免疫机能,传染病史,终身免疫,传染病因,58,（三）易使小儿致病的原因,外感六淫之邪,脾胃功能失调,容易惊吓,59,小 结,1 掌握里证汗出的表现和病机,2,掌握疼痛的特点与病机,3,了解疼痛的鉴别要点,4,问头身胸胁脘腹,不同部位所主病证,5,问耳目常见病证,6,寤寐产生的机理及内容,7,问饮食口味在临床上的意义及病证,60,复习思考题,1,何谓自汗、盗汗、绝汗、战汗？,2,汗出的特点与病机各有哪些？,3,疼痛产生的病因与病机是什麽？,4,头晕、腹胀、胸闷、耳鸣、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常见的病证有哪些？,5,何谓失眠、嗜睡、消谷善饥、饥不欲食、便秘、泄泻？,6,睡眠异常常见哪些病证？,7,饮与食异常常见病证有哪些？,8,不同口味各主何证？,61,1.如何鉴别四种便秘、六种泄泻？,2.,何谓癃闭、余淋不尽、遗尿、崩 漏、痛经、五迟、五软？,3.,小便异常常见的病证有哪些？,4.,月经异常包括哪些内容？,5.,不同带下各主何证？,6.,在临床上如何问小儿？,62,再见,