浆膜腔积液检查(wang).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、概述,人体的胸腔、腹腔、心包腔等统称为浆膜腔。在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用。正常人浆膜内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收。胸腔液20ml，腹腔液50ml，心包腔液约为10-30ml，关节腔液0.1-0.2ml。当浆膜有炎症、循环障碍，恶性肿瘤等病变时，浆膜腔液生成增多并积聚在浆膜腔内,其性质也发生变化，此时称为浆膜腔积液。,分类,（1）按部位不同：,胸腔积液胸水,腹腔积液腹水,心包腔积液,关节腔积液,（2）按性质和病因不同,漏出液（transudate）,渗出液（exudate）,漏出液形成原因,1、毛细血管血压升高：,微动脉扩张，毛细血管前阻力减小，则生成增多。同时，毛细血管静脉压升高，液体回流受阻，形成积液，如晚期肝硬化、充血性心力衰竭、静脉回流受阻等。,2、血管内胶体渗透压下降：,当血浆白蛋白浓度明显减少（小于250克/L），使血浆胶渗压下降，则有效滤过压加大，积液增多，如肾病伴蛋白大量丢失、重症贫血、肝硬化晚期、肾病综合征等。,3、淋巴回流受阻：,由于一部分组织液经淋巴管回流入血液，如果淋巴回流受阻，则形成积液，如淋巴管被丝虫阻塞、被肿瘤压迫等。,4、水、钠储留：,可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、肾病等。,渗 出 液,多为炎症性积液，炎症时由于病原微生物的毒素，缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，致使液体、血管内大分子物质（如白蛋白、球蛋白、纤维蛋白等）和各种细胞成分等从血管内渗出到血管外和组织间隙及浆膜腔，形成积液。,感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。,恶性肿瘤：产生血管活性物质，使浆膜毛细血管通透性增加,其他：如外伤、化学性刺激（血液、尿液、胆汁和胃液）、风湿性疾病等也可引起积液。,随着科学技术的发展，浆膜腔积液检查的内容日益增多，相关的实验技术也在不断的提高，从以前的,物理学方法、显微镜镜检、化学方法、酶学方法等鉴别炎症与非炎症,，发展到用免疫学等方法鉴别引起浆膜腔积液的良性与恶性肿瘤。甚至用液相色谱等手段对引起浆膜腔积液的恶性肿瘤进行定位检查，以及多种实验技术优化组合检查，方法的进步使疾病的诊断更为明确。,现在，浆膜腔积液的实验室检查已成为临床疾病诊断的重要手段。,二、标本的采集与保存,标本一般由临床医生行浆膜腔穿刺术获得；采集标本分,4,管留取，第,1,管细菌学；第,2,管化学和免疫学；第,3,管细胞学，第,4,管观察凝固现象。常规及细胞学检查宜用,EDTA-K2,抗凝，化学检查肝素抗凝。,送检和检测必须及时；如不能检查因该加无水乙醇放置于冰箱保存。,三、一般性状检查,1、量,正常胸腔、腹腔和心包腔内均有少量的液体，但在病理情况下，液体增多，其增多的程度与病变部位和病情严重程度有关。,从几毫升数千毫升不等,2、,颜 色,正常胸腔液、腹腔液和心包腔液为清亮、淡黄色的液体，病理情况下可出现不同的颜色变化。一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。,三、一般性状检查,红色：,为血性。可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致。,脓性淡黄色：,化脓性感染,乳白色：,由化脓性感染时大量白细胞和细菌、胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜液或含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜液所致。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致。,三、一般性状检查,绿色：,由铜绿假单胞菌感染所致。,棕色：,多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致。,黄色或淡黄色：,可见于各种原因的黄疸。,黑色：,由曲霉菌感染引起。,草黄色：,多见于尿毒症引起的心包积液。,三、一般性状检查,3、透明度（清澈、微浑、浑浊）,正常胸腔液、腹腔液和心包腔液为清晰透明的液体。积液的透明度常与其所含的细胞、细菌、蛋白质等程度有关。,渗出液呈不同程度的混浊；,乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊；,漏出液一般清晰透明。,三、一般性状检查,4、凝固性,漏出液一般不凝固；,渗出液往往可以自行凝固或有凝块出现。,纤维蛋白原作用,渗出液中含有纤溶酶时可降解纤维蛋白,三、一般性状检查,5、比重,取决于蛋白质含量,漏出液小于,1.015,渗出液大于,1.018,三、一般性状检查,1、pH,隔绝空气，及时送检,漏出液：7.455-7.465,渗出液：6.87-7.39,四、化学检查,胸腔积液：,pH7.4,，,炎性积液；,pH7.3,，,伴有葡萄糖减低，提示有并发症；,pH,小于,6.0,，多由于胃液进入胸腔，见于食管破裂，严重脓胸。,腹腔积液：,伴有感染时，细菌代谢产生的酸性物质增多，使,pH,减低。,pH,小于,7.3,对自发性细菌性腹膜炎诊断的灵敏度和特异性均为,90%,。,心包腔积液：,明显减低可见于风湿性、结核性、化脓性、恶性肿瘤性、尿毒症性心包炎等，其中以恶性肿瘤性、结核性积液减低较明显。,四、化学检查,2、蛋白质检查,定性,定量,蛋白电泳,四、化学检查,1、定性-李瓦他(Rivalta)试验,浆膜上皮细胞在炎症刺激下粘蛋白分泌增加。,稀醋酸中滴加胸腹水，看有无蛋白沉淀出现。,30g/L以下阴性,40g/L以上阳性,二者之间约80%阳性,四、化学检查,四、化学检查,阴性:清晰,不呈现雾状,阳性:出现白色雾状,下沉到管底不消失,+,+,+,2、定量-,双缩脲法测定蛋白（总蛋白、球蛋白、纤维蛋白等）,渗出液大于30g/L,漏出液小于25g/L,四、化学检查,四、化学检查,以前一直把蛋白质定量检查作为区别漏出液、渗出液的重要指标。但是近年来认为，积液/血清蛋白质的比值则更为准确。一般，比值大于0.5为渗出液，小于0.5为漏出液。胸水一般用此鉴别。,而腹水则一般用血清-腹水清蛋白梯度（SAAG）来鉴别。,四、化学检查,腹水：血清-腹水清蛋白梯度,（SAAG）来鉴别。,SAAG=血清白蛋白浓度,-腹水白蛋白浓度（g/L）,尽管腹水的机制较为复杂，但门静脉高压在门静脉血管和腹水之间形成的压差是最基本的原因之一。在门静脉高压引起腹水的同时,血浆胶体渗透压也在产生一个类似大小的压力差与之对抗。白蛋白是胶体渗透压的主要影响因素，血清与腹水之间白蛋白浓度的不同直接与门静脉压有关。SAAG即是二者之间的差值。SAAG11g/L，多为门静脉高压，为漏出液。,而 SAAG40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。,四、化学检查,溶菌酶：,主要在单核、粒细胞、上皮细胞中，在淋巴、肿瘤中无。,结核性积液中溶菌酶含量多超过30mg/L,，且积液与血清溶菌酶比值大于1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。,因此测定胸腔积液中的,溶菌酶对鉴别良、恶性积液、结核性与其他性质积液有重要价值。,四、化学检查,淀粉酶,碱性磷酸酶,五、显微镜检查,细胞计数，计数时把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。红细胞计数对渗出液和漏出液的鉴别意义不大，恶性肿瘤引起的积液中血性者占50%-85%。当积液中红细胞大于0.110,12,/L时应考虑恶性肿瘤、肺栓塞、穿刺损失、创伤等所致。,1 细胞总数检查 清亮或微混的标本，可直接计数。如果标本中细胞数量过多，用生理盐水或红细胞稀释液稀释标本后计数。,2 白细胞计数 可采用直接计数法。如果白细胞过多，可用白细胞稀释液稀释后计数白细胞。,3 白细胞分类计数 白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态和细胞核的形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。,五、显微镜检查,漏出液中的白细胞数不超过,10010,6,/L,，,主要为间皮细胞及淋巴细胞。,渗出液的白细胞数多超过,50010,6,/L,，,可因病因不同而出现多种不同种类种类的细胞,细胞分类检查可出现以下情况。,五、显微镜检查,中性粒细胞为主 多见于急性化脓性感染或结核性感染早期,淋巴细胞为主 见于各种慢性感染结核性、梅毒性,嗜酸性粒细胞增多 常见于过敏性疾病或寄生虫病,肿瘤细胞 检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据,五、显微镜检查,间皮细胞：,胞浆丰富，呈淡蓝色，含有少数空泡，核仁较大有1-3个，均为紫色，核大，位于中心或偏位，细胞偏大，约15-30um，圆形或椭圆形，在渗出液中形态可能很不规则，幼稚型者可能不见核仁，有时甚至与恶性细胞难以区分。,组织细胞：,一般较白细胞略大，直径一般不超过16um，细胞染色较淡，核呈肾形或不规则形，偏位，核致密，胞浆多呈泡沫状。见于淤血，恶性肿瘤等。,浆细胞：,胞浆呈泡沫状蓝色，核呈车辐状，见于增生性骨髓瘤,五、显微镜检查,六、肿瘤标志物检查,1、癌胚抗原（CEA）,是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA20ug/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。,酶联免疫法：3.20.77ug/L,5ug/L为异常。,癌性胸、腹腔积液时CEA多5ug/L,良性积液时多5ug/L。,六、肿瘤标志物检查,2、甲胎蛋白（AFP）,腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP25ug/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。,3、CA125,腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标，其敏感性为85，特异性可达95。,六、肿瘤标志物检查,七、其他检查,（一）微生物学检查,如标本通过一般检查已经肯定为漏出液，,则无须细菌检测，如已经肯定为渗出液，,则应做细菌检测。,通过细菌培养及药敏试验可以确定病原因,子及指导临床用药。,（二）寄生虫检查,微丝蚴,包虫病:胸水检查棘球蚴的头节和小钩。,阿米巴病：积液中可找到阿米巴滋养体。,七、其他检查,八、漏出液与渗出液的鉴别,漏出液,渗出液,病因,非炎症性,炎症、肿瘤等,颜色,淡黄色,黄色、血性、乳白色,透明度,清澈透明,浑浊,比密,1.018,凝固性,不凝固,易凝固,pH,7.4,6.8,蛋白定性,阴性,阳性,八、漏出液与渗出液的鉴别,漏出液,渗出液,蛋白定量,30 g/L,葡萄糖,接近血糖,低于血糖,LD(U/L)*,200,细胞总数,500 10,6,/L,有核细胞分类,淋巴为主，偶见间皮,早期以中性粒细胞为主,慢性期以淋巴细胞为主，恶性积液以淋巴细胞为主,细菌,无,有,常见疾病,充血性心衰、肝硬化,细菌感染、肿瘤等,