糖尿病酮症酸中毒治疗.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒治疗,一、概述,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于,I,型糖尿病患者胰岛素治疗中断或剂量不足以及,2,型糖尿病患者遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。,糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。,胰岛素缺乏,绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取,糖原分解,肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,当生化异常仅表现为高血糖和高血酮，而,PH,仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症,.,当酮体大量堆积使血,PH,失代偿而呈现酸中毒时，称为糖尿病酮症酸中毒,.,当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。,糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为,2%-10%,，年轻人为,2%-4%,，,65,岁以上老人,20%,，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。,二、诊断,1,、有糖尿病的病史,2,、诱因,（,1,）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。,（,2,）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止治疗。,（,3,）糖尿病未控制或病情加重等。,（一）病史与诱因,原有糖尿病症状加重如口渴、多饮、多尿、疲倦加重，并迅速出现食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼吸中含有烂苹果味。后期呈严重失水，尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，终至昏迷。,少数病例表现为腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当剧烈，可伴腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，极易误诊为急腹症。,（二）临床表现特点,因为停用静脉滴注胰岛素后，血糖可再次迅速上升，3小时可达16.,（4）一般应将血糖维持在8.,对轻中度失水患者，最初2-4小时内予以每小时500ml，以便产生快速扩容效应，尔后每小时250ml。,（3）糖尿病未控制或病情加重等。,有研究显示，未同时使用胰岛素的情况下，仅仅补液纠正脱水，血糖浓度则18mg/h的速度下降，血PH有相应的改善，提示补液的重要性。,（3）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰岛素用量，或改为每6-8小时皮下注射胰岛素一次。,糖尿病酮症患者常规需行哪些检查？,如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。,由于滴注胰岛素的作用，患者可能有饥饿感，应劝阻患者自行进食，以防影响治疗效果。,0，HCO38-10mmol/L，则应给于5%NaHCO350mmol静脉滴注（约84ml）；,糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。,0，HCO34.,以上输液量速度要根据不断的临床观察及评价指导。,5mmol/L，暂停补钾。,（5）如果血糖低于5.,血钾初期可正常或偏低，少尿而脱水和酸中毒。,动脉血PH下降，往往低于7.,（三）实验室检查,血糖与尿 糖,血糖增高，常波动在,11.2-112mmol/L(200-2000mg/dl),，如超过,33.3mmol/l,，应考虑同时伴有高渗性昏迷。尿糖强阳性。,酮体,血酮体增高，一般,4.8mmol/L,。,尿酮体强阳性。,酸碱与电解质失调,动脉血,PH,下降，往往低于,7.20,；二氧化碳结合力下降，低于,20mmol/L,，,血钠一般,13.9,7.25,7.35,15-18,阳性,不定，常,13.9,7.00,7.24,10-15,阳性,不定，常,13.9,7.00,10,阳性,不定，常,155mmol/L,，血浆渗透压,330mmol/L,，则给予,0.45%Nacl.,如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。,等血糖下降到,13.9mmol/L,（,250ml/dl,），应给予,5%,葡萄糖生理盐水或,5%,葡萄糖，防止低血糖的发生。,经较大量输液,4,小时仍无尿者，可静脉给予速尿,40mg,。,如果病人清醒，可鼓励病人多饮水。,补什么,?,（二）补胰岛素,1,、目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，,一般每小时,5-10,普通胰岛素。,（,1,）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤体重,0.1,）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到,100-200u/L,，此浓度足以饱和胰岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂量收益甚小。,（,2,）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动，易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收慢，受循环状态影响，易引起迟发低血糖，所以目前最佳方案是持续小剂量静滴。,其原因：,2,、怎么补？,（,1,）首测血糖,13.9mmol/L,可首次静脉推注,4-6,，继以静脉滴注,0.1/kgh,，（普通正规胰岛素）。每,1,小时监测血糖一次。理想的血糖下降速度是每小时,5075mg/dl,（,2.7-4.1mmol/L,），如果达不到此标准，应重新评估患者的脱水程度，确保充分补液，如果仍不行，可增加胰岛素剂量，直至取得满意降糖效果。,（,2,）当血糖浓度降至,13.9mmol/L,以下时，将原输液的生理盐水改为,5%,葡萄糖生理盐水或,5%,葡萄糖，胰岛素用量按,3-4,克葡萄糖给,1,胰岛素比例计算，直至酮体消失。,（,3,）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰岛素用量，或改为每,6-8,小时皮下注射胰岛素一次。,（,4,）一般应将血糖维持在,8.3-11.1mmol/L,，以利酮体排出和缓解酸中毒。,（,5,）如果血糖低于,5.6mmol/L,时仍有酮症和酸中毒，为维持血糖和清除血酮体，可予,10%,甚至,20%,的葡萄糖补液，并维持静脉滴注胰岛素。,（,6,）在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况，给予皮下注射普通胰岛素,6-8,。因为停用静脉滴注胰岛素后，血糖可再次迅速上升，,3,小时可达,16.7mmol/L,（,300mg/dl,）易导致酮症酸中毒复发。,（,7,）对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。,（三）补 钾,1,、糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同程度缺钾，平均丢失,3-10mmol/kg,体重，但由于失水量大于失盐量，故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，往往治疗前血钾并不低。,2,、怎么补,（,1,）血钾正常且有尿的患者，于胰岛素治疗开始每升液体中需加,KCL1.5g,。,（,2,）血钾,3.5mmol/L,补钾浓度增加,1,倍，即每升液体需加入,KCL3g,。,（,3,）血钾,5.5mmol/L,，暂停补钾。,（,5,）血钾偏高伴少尿、无尿者，待补液后尿量增加时立即补钾。,（,6,）治疗过程中应监测血钾和心电图监护，一般第一天补钾（,kcl,）可达,7-15g,，钾入细胞内较慢，补钾,5-7,天方能纠正缺钾。如能口服,kcl,尽量口服。,（四）纠正酸中毒,糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，治疗应主要用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生,HCO3,酸中毒自然缓解，过早过多的给予碱性药物有害无益，因为：,NaHCO,3,治疗产生,CO,2,增多，容易透过血脑屏障进入脑脊液，引起脑脊液反常性酸中毒，造成脑功能障碍。,迅速纠正酸中毒，使氧离曲线左移，组织缺氧。,高渗和钠负荷过多。,低钾血症发生率增加。,鉴于以上原因，一般不主张过于积极纠正酸中毒。但是严重酸中毒可使心肌收缩力降低，心排量减少，中枢神经和呼吸中枢受抑制，外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降，引起低血压，加重胰岛素抵抗。因此为防止严重酸中毒对机体的威胁，当,PH7.0,，,HCO,3,8-10mmol/L,，则应给于,5%NaHCO,3,50mmol,静脉滴注（约,84ml,）；,PH7.1,，,HCO,3,15mmol/L,补充,NaHCO,3,的同时补钾，以防发生低血钾。,（五）诱因和并发症的治疗,对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予相应治疗，如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾病。,并发症常为导致死亡原因，必须及早防治，特别是休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾衰等。,护理,补液过程的护理合理安排液体滴注顺序，无尿或尿量过少时注意控制补钾速度及量，补碱时不宜过早、过快、过多，以防诱发脑水肿，观察脱水症状改善情况，及时留取血、尿标本送检，掌握血糖、尿酮变化。,胰岛素滴注的护理注意胰岛素滴注的速度是否与医嘱相同，防止过快引发低血糖或过慢影响降糖消酮疗效，同时做好床边血糖监测。由于滴注胰岛素的作用，患者可能有饥饿感，应劝阻患者自行进食，以防影响治疗效果。,预防合并症的护理糖尿病酮症酸中毒合并症是患者死亡的直接原因，在抢救治疗时，必须随时观察相关症状、体征的改变，尽早发现心衰、低血糖、低血钾、脑水肿等症状，使患者得到及时有效的救治。,心理护理糖尿病酮症酸中毒患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪，护士应用真诚、关爱的语言，良好的沟通帮助患者消除紧张、恐惧、悲观情绪，使他们树立信心，积极配合治疗，尽快缓解和控制病情。,预防,控制血糖，随时监测血糖变化,预防感染,指导患者注射胰岛素不可自行减量或停止注射胰岛素,指导患者规律饮食,谢谢,糖尿病酮症患者常规需行哪些检查？,血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、血气分析，（血、尿淀粉酶）,