结直肠癌规范化治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,结直肠癌规范化治疗,结直肠癌规范化治疗结直肠癌规范化治疗,疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查,明确诊断，确定分期。制定治疗方案,结直肠癌诊疗流程,*,PET-CT,不常规推荐,强调,MDT,的早期介入,2021/1/12,2,结直肠癌术前评估,2021/1/12,3,2021/1/12,4,肠镜检查的选择与注意事项,排泄性尿路造影：不推荐术前常规，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路者,2021/1/12,5,影像学检查的选择与注意事项,Pet-CT,：不推荐常规使用，作为对于常规检查无法明确的转移复发病灶的有效辅助检查,2021/1/12,6,2021/1/12,7,结直肠癌的综合治疗,2021/1/12,8,2021/1/12,9,结直肠癌新辅助治疗,2021/1/12,10,新辅助治疗原则,2021/1/12,11,同期放化疗方案,推荐长程放疗：T,D 45-50.4Gy,，每次,1.8-2.0Gy,，共,25,或,28,次,2021/1/12,12,结直肠癌手术治疗,2021/1/12,13,开腹探查指征,2021/1/12,14,结直肠癌手术原则,2021/1/12,15,手术治疗总体原则,2021/1/12,16,全直肠系膜切除原则,直视下锐性分离骶前间隙,远切缘至少距肿瘤远端,2cm,直肠系膜切缘至少距肿瘤远端,5cm,中下段直肠癌行全系膜切除,TME,2021/1/12,17,切除引流区域淋巴脂肪组织,肠旁、系膜及血管根部淋巴结：必须切除,侧方淋巴结：不常规清扫,2021/1/12,18,尽可能保留盆腔自主神经,下腹神经,骨盆内脏神经,2021/1/12,19,结直肠癌腹腔镜手术原则,2021/1/12,20,结直肠癌术后辅助化疗,2021/1/12,21,结肠癌患者术后辅助化疗,病理分期,辅助治疗,Tis;T1,N0,M0;T2,N0,M0,无,II,期（无高危因素）,观察,卡培他滨,5-FU/LV,II,期伴高危因素,（,至少含以下一项：病理,T4,、肠梗阻、肿瘤穿孔、低分化肿瘤、淋巴血管侵犯、送检淋巴结,12,个,）,5-FU/LV/,奥沙利铂,卡培他滨 或,5-FU/LV,观察,III,期,T14,N12,M0,FOLFOX/FLOX,XELOX,卡培他滨 或,5-FU/LV,MOSAIC,试验,X-ACT,试验,2021/1/12,22,直肠癌患者术后辅助化疗,病理分期,辅助化疗,pT1-2,N0,M0,观察,pT3,以上或淋巴结阳性,化疗原则等同于结肠癌,-,卡培他滨,-XELOX,-FOLFOX,-5-FULV,术前新辅助放化疗后无论术后分期,术后都应进行辅助化疗,术前如果没有行新辅助治疗的,T3/n+,患者,术后应进行辅助放化疗,2021/1/12,23,2014.V3,2021/1/12,24,卡培他滨,1,000mg/m,2,Bid,Day 1(,AM,)-Day15(,PM,),Repeat at day 22,TTL 8 Cycle,Rest,奥沙利铂,130mg/m,2,(2-hour,输注,),Day 1,XELOX,卡培他滨,卡培他滨,1,250mg/m,2,Bid,Day 1(,AM,)-Day14(,PM,),Rest,Repeat at day 22,TTL 8 Cycle,常用辅助化疗方案给药方法,5-FU bolus,400 mg/m,2,mFOLFOX,H0,H2,H24,H26,H48,FA400 mg/m,2,5-FU CI 2400 mg/m,2,L-OHP85 mg/m,2,Repeat at day 15,TTL 12 Cycle,除非是临床试验，伊利替康、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应该用于,II,期或,III,期患者的辅助化疗,2021/1/12,25,2014.V3,2021/1/12,26,2021/1/12,27,2021/1/12,28,2021/1/12,29,2014.V3,西妥昔单抗和帕尼单抗的适应证增加了,NRAS,野生型,2021/1/12,30,英国更新西妥昔单抗的适应症,2013,年,12,月,30,日，默克雪兰诺联合欧洲药品管理局（,EMA,）与英国药品管理当局（,MHRA,）向医疗卫生专业人士发布通告，称对西妥昔单抗（爱必妥）的治疗适应症进行了更新，提示了在使用西妥昔单抗进行治疗之前明确野生型,RAS,（,KRAS,和,NRAS,的外显子,2,、,3,和,4,）状态的重要性。药品生产企业默克雪兰诺公司已更新了西妥昔单抗的产品信息（,SPC,）。,西妥昔单抗处方信息的更新和纳入其他,RAS,突变的要求是基于一项随机、多中心,2,期研究（,OPUS,试验,EMR62202-047,）的回顾性亚组分析结果。这项研究对分别接受西妥昔单抗联合,FOLFOX4,和单纯,FOLFOX4,治疗的既往未经治疗的,mCRC,患者进行了比较。,OPUS,试验包括,337,例患者，其中,179,例为野生型,KRAS,（外显子,2,）肿瘤状态。野生型,KRAS,外显子,2,人群中其他,RAS,突变的发生率为,30.5%,。,当从,KRAS,外显子,2,野生型人群中排除其,他,NRAS,外显子,2,、,3,和,4,以及,KRAS,外显子,3,和,4,突变的患者后，疗效结果改善。相反，有,RAS,突变（包括和不限于,KRAS,外显子,2,）的患者中，接受西妥昔单抗联合,FOLFOX4,的生存期、,PFS,和,ORR,均劣于单纯接受,FOLFOX4,治疗的患者。,OPUS,试验,2021/1/12,31,结直肠癌患者的随访,2021/1/12,32,0.5,年,1,年,1.5,年,2,年,2-5,年,5,年,病史和体检,1-2,次,1-2,次,1-2,次,1-2,次,1,次,/,半年,1,次,/,年,监测,CEA,、,CA19-9,1-2,次,1-2,次,1-2,次,1-2,次,1,次,/,半年,1,次,/,年,腹,/,盆超声,1-2,次,1-2,次,1-2,次,1-2,次,1,次,/,半年,1,次,/,年,腹,/,盆,CT,或,MRI,1,次,/,年,1,次,/,年,1,次,/,年,1,次,/,年,肠镜检查,1,次,如有异常，,1,年内复查,如未见息肉，,3,年内复查；然后,5,年,1,次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除,结直肠癌患者的随访,PET-CT,不是常规推荐的检查项目,时间,检查,2021/1/12,33,NCCN Guidelines,V3.2014,Colon,Cancer,PET-CT,无增强，无多层，不能替代,CT,适用：,CT/MRI,可疑转移灶，是否转移影响治疗方案的选择,病灶,1cm,无法评估,2021/1/12,34,转移性结直肠癌,(mCRC),的治疗,2021/1/12,35,分层个体化治疗,2021/1/12,36,mCRC,的治疗思路,明确疾病特征：,临床特征：,是否存在肿瘤相关症状,疾病进展速度？,基因状态：,RAS/BRAF,？,整体规划个体化的治疗方案：,局部治疗,/,全身治疗：是否需要？顺序？,局部治疗：是否需要？何时需要？什么方法？,全身治疗：,化疗：序贯？联合？优势药物,/,方案？,靶向药物：使用的可能性？抗,VEGF,？抗,EGFR,？优势的化疗伴侣？,明确治疗目的：基于分层管理,治愈的可能性：可治愈、潜在治愈、不可治愈,治愈？延长生存？生活质量？,多学科综合,讨论,（,MDT,）,+,患者及家庭,2021/1/12,37,结直肠癌肝转移的诊治,2021/1/12,38,结直肠癌肝转移的定义,2021/1/12,39,结直肠癌肝转移的诊断,2021/1/12,40,肝转移灶手术的适应证和禁忌证,2021/1/12,41,可切除的同期结直肠癌肝转移的外科治疗,2021/1/12,42,2021/1/12,43,肝转移切除术后的辅助治疗,2021/1/12,44,潜在可切除的结直肠癌肝转移的治疗,2021/1/12,45,不可切除的结直肠癌肝转移的治疗,2021/1/12,46,其它治疗,2021/1/12,47,总结,2021/1/12,48,谢 谢！,2021/1/12,49,谢谢！,