甲状腺结节的诊断及治疗培训学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节,(Jie),的诊断与治疗,第一页，共四十五页。,内,(Nei),容,概 述,诊 断,治 疗,特殊问,(Wen),题,第二页，共四十五页。,甲状腺,(Xian),结节是指各种原因导致甲状腺,(Xian),内出现一个或多个组织结构异常的团块。,定,(Ding),义,第三页，共四十五页。,流,(Liu),行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊,(Zhen),发现甲状腺结节的发病率为,3%-7%,，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为,20%-76%,。此外 在触诊发现的单发甲状腺结节者中,20%-48%,经超声检查发现为多个结节。,绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占,5%,。,第四页，共四十五页。,内,(Nei),容,概 述,诊 断,治 疗,(Liao),特殊问题,第五页，共四十五页。,诊,(Zhen),断,核心：鉴别结节,(Jie),的良、恶性。,详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。,第六页，共四十五页。,病,(Bing),史,年龄,(Ling),性别,头颈部放射线检查治疗史,结节大小、增长速度,局部症状,甲状腺功能异常相关症状,使用含碘药物或营养补充剂,家族史：,第七页，共四十五页。,临床表,(Biao),现,多数无症状；,查体,(Ti),或超声检查发现；,极少数有局部压迫表现；,少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。,体格检查应重点关注：,结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。,第八页，共四十五页。,提示恶性,(Xing),病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史,有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样,(Yang),癌、,MEN2,型、家族性多发性息肉病、,Cowden,病和,Gardners,综合征家族史。,年龄小于,20,岁或大于,70,岁,男性,结节短期内明显增大,出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难,结节质地硬、形状不规则、固定,伴颈部淋巴结肿大,第九页，共四十五页。,实验,(Yan),室检查,甲状腺功能检查,所有甲状腺结节患者都应行血清,TSH,和甲状腺激素水平测定。,绝大多数恶性结节患者甲功正常。,如果血清,TSH,低于正常且核素显像提示高功能结节时,(Shi),，该结节几乎都是良性。,第十页，共四十五页。,血清,TPOAb,和,TgAb,检查,是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。,但确,(Que),诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。,实验,(Yan),室检查,第十一页，共四十五页。,甲状腺球蛋白（,Tg,）水平,(Ping),测定,多种甲状腺疾病可导致血清,Tg,水平升高，测定,Tg,对鉴别结节的良、恶性没有帮助。,血清降钙素水平的测定,对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或,MEN2,家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。,实验,(Yan),室检查,第十二页，共四十五页。,其他,(Ta),辅助检查,高清晰甲状腺超声检查,(Cha),甲状腺核素显像,甲状腺,MRI,和,CT,检查,甲状腺细针吸取细胞学活检（,FNAC,）,第十三页，共四十五页。,高,(Gao),清晰甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。,所有怀疑有甲状腺结节、已有甲状腺结节患者、,淋巴结肿大提示为,(Wei),恶性病变的患者,都需行此项检查。,不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群,。,第十四页，共四十五页。,高清晰甲状腺超声,(Sheng),检查,报,(Bao),告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流分布状况和颈部淋巴结情况。,对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特征的结节。而不是描述最大的或,”,占优势的,”,结节,第十五页，共四十五页。,高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性,(Xing),变的特征,微小钙化；,结节边缘不规则；,结节内血流信号丰富,以上三个特征特异性高，均达到,80%,，但敏感性较低，,29%-77.5%,。,单独一项特征不足以诊断恶性病变。,但如果同时,(Shi),存在,2,种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到,87%-93%,。,第十六页，共四十五页。,低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中的；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱的，均是结节恶性变的特征。,此外，结节的高度大于,(Yu),宽度、缺乏声晕、回声减低的实性结节等均提示结节有恶性的可能。,高清晰甲状腺超声检查,(Cha),提示结节恶性变的特征,第十七页，共四十五页。,甲状腺,(Xian),核素显像,唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。,依结节对放射性核素,(Su),摄取能力可将结节分为,“,热结节,”,、,“,温结节,”,和,“,冷结节,”,。,“,热结节,”,占,10%,，,“,冷结节,”,占,80%,。,第十八页，共四十五页。,“,热结节,”,中,99%,为良性，恶性极为罕,(Han),见；,“,冷结节,”,中恶性率,5,8,。因此，用,“,冷结节,”,来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。,甲状腺核素,(Su),显像,第十九页，共四十五页。,本法适用,(Yong),于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为,“,热结节,”,。,TSH,水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿,，,或怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的,在,碘,缺乏地区，即使,TSH,正常，也应考虑进行核素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿,甲状腺核素,(Su),显像,第二十页，共四十五页。,甲状,(Zhuang),腺,MRI,和,CT,检查,在甲状腺结节发现和,(He),结节性质的判断方面，,MRI,或,CT,不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。,在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。,第二十一页，共四十五页。,甲状腺细针吸取,(Qu),细胞学活检（,FNAC,）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法,(Fa),文献报道敏感性,83%,，特异性,92,，准确性,95%,怀疑恶性变者均应进行,FNAC,FNAC,可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案,值得注意是,FNAC,不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,第二十二页，共四十五页。,甲状腺细针吸取,(Qu),细胞学活检（,FNAC,）,以下甲状腺结节建议细针穿刺活检,：,超声检查提示直径,10mm,实质性低回声结节,；,无论结节大小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移,的,无论结节大小,，,有儿童或青春期颈部放射史,；,一级亲属具有,PTC（,甲状腺乳头状癌,）,、TC,（,甲状腺髓样癌,）,或,MEN2（,多发性内分泌肿瘤,2）,史,；,有甲状腺癌手术史,；,无干扰因素下，体内降钙素水平升高,的,直径,10mm,的结节，超声检查具有恶性病变的特点,，,同时,(Shi),存在,2,种或,2,种以上可疑恶性的超声标准，则大大增加甲状腺癌的患病风险,第二十三页，共四十五页。,甲状腺细针吸取细胞学活,(Huo),检（,FNAC,）,同,(Tong),位素显像呈现热结节，,一般,无需细,针,穿刺活检,如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可疑结节进行细针穿刺,对于,复杂甲状腺结节,(,实性,-,囊性,),在,细针穿刺活检,时，对,结节的实性部分，均需进行超声引导下的细针穿刺活检,细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学检查,第二十四页，共四十五页。,值得注意的,(De),几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于,(Yu),1.0cm,的结节中，恶性并不少见；,结节的良、恶性与结节是否可触及无关；,结节的良、恶性与结节单发或多发无关；,结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,第二十五页，共四十五页。,内,(Nei),容,概,(Gai),述,诊 断,治 疗,特殊问题,第二十六页，共四十五页。,治,(Zhi),疗,依据,治疗方法,(Fa),的选择应依甲状腺超声检查的特征和,FNAC,的结果而定。,第二十七页，共四十五页。,治,(Zhi),疗,细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：,如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在超声指引下重复细针穿刺活检,大多数长期不能确定诊断的实,(Shi),质性结节应手术切除,对,FNA,活检无法提供充足细胞学结果的甲状腺区域，芯针穿刺活检可以提供更多的信息,第二十八页，共四十五页。,甲状腺恶,(E),性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手,(Shou),术。,甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。,甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。,第二十九页，共四十五页。,良性结节,(Jie),的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。,需要随诊，每,6,月,-12,月随诊一次。,甲状腺超声检查,(Cha),，必要时重复,FNAC,。,只有少数患者需要手术、药物、介入及放疗等治疗方法。,第三十页，共四十五页。,良性,(Xing),结节的几种治疗方法,L-T4,抑制治疗,手术治疗,超声引导,(Dao),下经皮酒精注射（,PEI,）,放射性,131,碘治疗,影像学指引下的热消融,术,第三十一页，共四十五页。,L-T4,抑制,(Zhi),治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。,总体,(Ti),效果不理想，不良反应明确,不推荐常规左甲状腺素治疗,甲状腺叶切除术后，如果,TSH,仍维持正常，不建议采用左甲状腺素抑制性治疗来预防结节再,第三十二页，共四十五页。,L-T4,抑制治,(Zhi),疗,适用,(Yong),于,生活在缺碘地区；,结节体积小，且年纪轻；,结节功能非自主；,第三十三页，共四十五页。,不适于：,血清,TSH,水平,1mU/L,且年龄大,(Da),于,60,岁的患者,绝经后妇女,合并心血管疾病,合并骨质疏松,合并全身性疾病,L-T4,抑,(Yi),制治疗,第三十四页，共四十五页。,如果,L-T4,治疗,3,6,个月后甲状腺结节不缩小，或结节反,(Fan),而增大者，需要重新进行,FNAC,。,L-T4,抑,(Yi),制治疗,第三十五页，共四十五页。,手术治疗,适应,(Ying),症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状,伴有甲状腺功能亢,(Kang),进,结节进行性增大,FNAC,提示可疑性癌变,第三十六页，共四十五页。,超声,(Sheng),引导下经皮酒精注射（,PEI,）,是一种微创性介入治疗甲状腺结节的方法。,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。,本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取,(Qu),得较好的效果。,实性良性结节不推荐使用本法。,第三十七页，共四十五页。,PEI,前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。,操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严,(Yan),重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。,应由有经验的医师实施。,超声引导,(Dao),下经皮酒精注射（,PEI,）,第三十八页，共四十五页。,放射性,(Xing),131,碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。,有效性高达,80%-90%,。,适用于自主性高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于,100ml,；,不适于结节巨大者及手术治疗后复发,(Fa),毒性结节性甲状腺肿者。,禁用于妊娠和哺乳期妇女！,第三十九页，共四十五页。,影像学指引下的,(De),热消融,术,对引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节,若患者,(Zhe),拒绝手术或存在手术风险，可考虑激光消融治疗，但必须在专业医学中心治疗,射频治疗不推荐用于常规甲状腺结节的治疗,第四十页，共四十五页。,内,(Nei),容,概,(Gai),述,诊 断,治 疗,特殊问题,第四十一页，共四十五页。,可,(Ke),疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经,FNAC,检查不能明,(Ming),确诊断者，应重复,FNAC,检查。,重复,FNAC,检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。,第四十二页，共四十五页。,儿童甲状腺结节的,(De),处理,儿童甲状腺结节相对少见，,恶性率高于成年人，癌肿占,15,。,对儿童甲状腺结节患者同样应行,FNAC,检查。,当细胞学检查提示结节为恶性病,(Bing),变或可疑恶性病,(Bing),变时，应采取手术治疗。,第四十三页，共四十五页。,妊娠期间甲状,(Zhuang),腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。,妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性,131,碘治疗。,FNAC,可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。,恶性结节手术时,(Shi),间：在妊娠的,3,6,个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。,如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。,第四十四页，共四十五页。,内容总,(Zong),结,甲状腺结节的诊断与治疗。年龄小于20岁或大于70岁。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特征的结节。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现,(Xian),其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可疑结节进行细针穿刺。如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在超声指引下重复细针穿刺活检,第四十五页，共四十五页。,