老年OP患者的跌倒风险管理与活性D的独特价值(final).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,AD3-2014-B-01,老年,OP,患者的跌倒风险管理,与活性,D,的独特价值,目录,老年患者跌倒风险与危害,1,跌倒的多因素干预政策,2,阿法骨化醇在预防跌倒中的应用,3,目录,老年患者跌倒风险与危害,1,跌倒的多因素干预政策,2,阿法骨化醇在预防跌倒中的应用,3,跌倒的概念,跌倒的定义,指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上。,跌倒的分类,按照国际疾病分类（,ICD-10,）对跌倒的分类，包括两类：,从一个平面至另一个平面的跌落,同一平面的跌落,老年人跌倒干预技术指南,老年人跌倒是一种普遍现象,流行病学：英国,2006 CDC,调查报告,1,约,580,万（,15.9%,）年龄,65,岁的受访者报告，在调查前三个月中，至少有一次跌倒。,约,180,万（,31.3%,）跌倒受访者需至少一日去看医生或活动受限。,2009,年美国,NORA,调研,2,基于,66,134,例绝经后女性（,58%65y,）的,6,年随访，,38.2%,的受访者出现跌倒。,流行病学：中国,我国,65,岁及以上老年人已达,1.5,亿,按,30%,的发生率计算，估算每年有,4000,多万老人至少发生,1,次跌倒,80,岁以上老年人跌倒的年发生率可高达,50%,1.Journal of Safety Research.2008;39:345349.,2.Barrett-Connor E,，,et al,Osteopores Int,，,2009,，,20,：,715-722,3.,老年人跌倒干预技术指南,4.,张玉,陈蔚,.,中国老年学杂志,2008;28(9):929-931,.,3,3,4,老年人跌倒后易发生损伤,跌倒是美国,65,岁以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒损伤而住院的老年人，其,住院率,可达非跌倒损伤的,5,倍。,1,2007,年卫生部公布的,中国伤害预防报告,显示，我国老年人跌倒发生率及危害与美国基本相当。每年至少有,2500,万,60,岁以上老年人发生跌倒损伤。伴随老龄人口的增加，跌倒所导致的直接和间接经济损失将会越来越高。,2,1.Alexander BH.Am J Public Health.1992.82(7):1020-1023,2.,戴剋戎,.,中国康复理论与实践,2012,18(1):149-154.,跌倒所致骨折发生率,6,项前瞻性社区队列研究显示，跌倒所致骨折发生率为,8.5%,（,7.4%-9.8%,）,Clinicoecon Outcomes Res.2013;5:9-18.,跌倒所致的损伤中最严重的是髋部骨折,髋部骨折,90%,与跌倒有关,多数发生在,70,岁以上老年人中,髋部骨折老年人后期望寿命会减少,10-15%,生活质量显著下降,1/4,髋部骨折的老年人可在,6,个月以内死亡,1.,覃朝晖,等,.,中华老年医学杂志,.2005;24(9):711-714.,2.,张玉,陈蔚,.,中国老年学杂志,2008;28(9):929-931.,1,2,老年人跌倒的危险因素：中国指南,内在危险因素,外在危险因素：环境因素、社会因素,功能、系统,表现,步态和平衡,功能,步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度,感觉系统,视力、视觉分辨率、视觉的空间,/,深度感及视敏度下降,中枢神经,系统,反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力下降,骨骼肌肉,系统,骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害和退化,老年人跌倒干预技术指南,跌倒的危险因素：,AAOS,指南,AAOS&OTA.Falls Awareness&Prevention Guide,肾功能与跌倒密切相关,1781,名骨质疏松患者的横断面研究,Osteoporos Int.2010;21:1237-1245.,p=0.0008,p=0.0003,Crcl65ml/min,是跌倒和骨折的一个显著风险因素,老年人羟化合成活性维生素,D,能力下降,24,16,8,0,30,40,60,70,120,血浆,D,激素（,pg/ml,）,小时,80,50,4,12,20,正常青年人,老年骨质疏松症患者,110,100,90,P 0.05,P 0.01,P 0.01,P 0.05,P 0.01,Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306,老年人肌力与血浆,D,激素水平密切相关,血清,25(OH),D,水平,12ng/ml,的老年人,P=0.008,n=319,Bischoff HA,et al.Arch Phy Med Rehabil,1999;80:54-58,国内老年跌倒研究现状,医务界和公众对老年跌倒及其危害性认识严重不足，没有作为一种疾病对待；,只重视跌倒后造成的身体损伤，忽视其心理伤害；,只重视跌倒后的损伤的治疗，忽视跌倒的预防和病因诊治；,预防跌倒的临床研究较少，尤其缺乏大样本的随机对照研究；,缺乏规范的医疗机构的跌倒上报系统；,缺乏适合国情的行之有效的预防跌倒指南；,跌倒的预防干预尚未纳入医保范围。,目录,老年患者跌倒风险与危害,1,跌倒的多因素干预政策,2,阿法骨化醇在预防跌倒中的应用,3,预防跌倒，减少骨折风险,2004 NICE,预防老年人跌倒指南以减少跌倒造成的躯体、社会、经济损失为目标,2004 NICE,指南,预防跌倒的干预措施是系统工程,个人干预措施,家庭干预措施,社区干预措施,防跌倒,家庭环境评估,防跌倒健康教育,坚持参加规律的体育锻炼,不要经常变动家具的位置,进行跌倒风险评估,合理用药,家居环境无障碍观念,铺设防滑砖,选择适当的辅助工具,放置防滑橡胶垫,熟悉生活环境,衣服要舒适,调整生活方式,老年人跌倒干预技术指南,对合理用药的推荐,按病情，尽量减少,精神,系统,药物（包括镇静催眠药，抗焦虑药，抗抑郁药）,用量,或,停用,。B,应检查所有服用的药物，尽量减少用药种类或药物剂量。,B,1.,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,2.,老年人跌倒干预技术指南,1,1,2,对控制基础疾病的推荐,有手术指征的白内障老年妇女，应尽快手术。,B,应纳入体位性低血压的评估与治疗。,B,不明原因的反复跌倒的老人，应考虑安装双腔心脏起搏器抑制颈动脉窦过敏。,B,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,对运动锻炼的推荐,运动锻炼应纳入社区老人防跌倒综合措施。,A,推荐增强肌肉力量，加强平衡能力的运动锻炼项目，如太极拳。,A,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,对家庭环境干预的推荐,应纳入由专业医务人员进行居家环境评估。,A,干预措施应包括评估和干预家中的潜在危险，保证日常活动的安全性。,A,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,对维生素,D,制剂的推荐,已证实维生素,D,缺乏的老年患者应每日至少补充,800IU,维生素,D,制剂。,A,怀疑维生素,D,缺乏或有跌倒高危因素的老年患者应每日至少补充,800IU,维生素,D,制剂。,B,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,缺乏维生素,D,导致发生跌倒及相关骨折,Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.2011;25(4):585-91.,日晒减少,血清,25(OH)D,减少,1,25(OH),2,D,合成减少,钙吸收降低,矿物质缺乏,骨软化,骨折,肌无力,跌倒,维生素,D,摄入减少,肾功能下降,PTH,升高,骨转换加快,骨质疏松症,RECORD,研究：,普通维生素,D+,钙未降低骨折风险,髋部骨折及所有骨折风险未降低,RECORD Trial Group,Lancet 2005;365:1621-28,安慰剂,钙,维生素,D3,联合治疗,髋部骨折,所有骨折,月,累积风险,英国,RECORD,试验：,5292,名有骨质疏松性骨折史的人群（,70,岁）随机接受维生素,D 800IU/d,、,Ca 1000mg/d,、,Ca,维生素,D,或安慰剂，随访,24-62,个月,国内外指南推荐：活性维生素,D,及其类似物,改善骨密度、提高肌力、预防跌倒,减少骨折,1.KanisJA,etal.OsteoporosInt.2013Jan;24(1):23-57.2.www.nof.org/files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf,3.OrimoH,etal.ArchOsteoporos.2012Dec;7(1-2):3-20.4.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,指南推荐,改善症状,改善骨密度,改善骨质流失,提高肌力、,预防跌倒,OP,骨折,钙剂,+,+,+,-,-,普通维生素,D,+,+,+,-,-,活性维生素,D,及其类似物,+,+,+,+,+,激素,替代疗法,+,+,+,-,+,双膦酸盐,+,+,+,-,+,活性维生素,D,对跌倒风险的作用优于,天然维生素,D,一项比较天然维生素,D,与活性维生素,D,（阿法骨化醇，骨化三醇）对跌倒风险干预作用的,Meta,分析结果显示：,Richy F,et al.Calcif Tissue Int.2008 Feb;82(2):102-7.,阿法骨化醇和普通维生素,D,的区别,普通维生素,D,阿法骨化醇,营养代替物,药物治疗,大量储存在脂肪组织；半衰期长,在肝和骨中激活,1,25(OH),2,D,3,的前药,只对维生素,D,不足的患者有效,活性,D,激素增加；,PTH,和骨吸收降低；骨形成增加,在维生素,D,充足的患者中，,1,25(OH),2,D,3,(D,激素,),无进一步增加。,24,25(OH),2,D,3,失活,绕开肾脏内的自身监测对,D,激素缺乏进行治疗。,Ringe JD,Schacht E.Rheumatol Int.2004 Jul;24(4):189-97.,小时,08,00,12,00,16,00,20,00,24,00,04,00,08,00,12,00,骨化三醇,阿法迪三,血浆,D,激素水平,Ogata E,Bone and Mineral,1990;9:229-232.,与骨化三醇相比，,阿法骨化醇形成的,D,激素水平更持续、稳定,阿法迪三,服用后经生理作用转化为,D,激素，体内,D,激素更持续、稳定,骨化三醇本身就是,D,激素，,D,激素直接进入血循环，体内,D,激素水平呈脉冲式,毒性阈值,治疗,阈值,与骨化三醇相比，,阿法骨化醇显著降低椎体骨折,骨化三醇,/,阿法骨化醇（,钙）与对照（安慰剂,/,钙）对椎体骨折风险,的比较,检索,MEDLINE,、,Embase,和,Cochrane,对照试验注册中心,，,纳入,23,篇,RCT,研究,(2139,受试者,),其中,16,篇有足够的数据可进行,meta,分析。,亚组分析显示阿法骨化醇治疗组显著降低椎体骨折风险,OR=0.50,95%CI,0.250.98,，骨化三醇治疗则不会显著降低椎体骨折风险（,OR=1.19,，,95%CI,0.702.02,。,ODonnell S,et al.J Bone Miner Metab.2008;26(6):531-42.,Avenell A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009 Apr 15;(2):CD000227.,与骨化三醇相比，,阿法骨化醇更少发生高钙血症,纳入,45,篇文献，文献,选择标准,：,老年人中维生素,D,或其类似物（单独用药或联合钙剂）与对照组（安慰剂、无任何干预措施或仅使用钙剂）进行比较，且报告了骨折结果的随机或半随机试验。,评估,维生素,D,或其类似物（加或不加钙）对预防老年人骨折的效果,结果显示：,与阿法骨化醇相比，骨化三醇的高钙血症更常见（,RR 1.52 vs.4.41,）,1.Elizabeth S,et al.N Engl J Med 2004,35:767-776.,2.Gallagher JC,et al.J Clin Endocrinal Metab 2001;86:3618-28.,3.Gorai I,et al.J Bone Miner Metab 2010;28(2):76-84.,4.Ringe JD,et al.Rheu matol Int 2007;27(5):425-34.,与骨化三醇相比，,阿法骨化醇较少发生高尿钙,研究,治疗药物,病例数,服用剂量,高尿钙,发生率,Elizabeth S,et al.2004,1,骨化三醇,74,0.5,g,/d,27%,Gallagher JC,et al.2001,2,骨化三醇,144,0.5,g,/d,26%,Gorai I,et al.2010,3,阿法骨化醇,44,1,g,/d,9%,Ringe JD,et al.2007,4,阿法骨化醇,30,1,g,+500mg,钙,/d,13%,目录,老年患者跌倒风险与危害,1,跌倒的多因素干预政策,2,阿法骨化醇在预防跌倒中的应用,3,阿法骨化醇对骨骼和肌肉的双重效应，,从而降低跌倒和骨折风险,Ringe JD,Schacht E.Rheumatol Int.2004 Jul;24(4):189-97.,结构性肌纤维,能量供应物质,能量供应物质,4.6,4.2,3.8,3.4,P0.01,I,II,C,(,mmol/kg),ATP,20,18,16,P0.01,I,II,C,14,(,mmol/kg),磷酸肌酐,I,II,C,1.5,2.5,3.5,4.5,5.5,FTa,纤维,10,3,x Fiber area(,m,m,2,),I =,骨质疏松患者治疗前水平,II=,骨质疏松患者治疗后水平,C=,年龄配对的非骨质疏松对照者,Sorensen O.H.et al.Clinical Science 1979;56:157-161.,阿法骨化醇可提高肌肉质量,增加能量供给和改善结构的完整性,Am J Phys Med Rehabil.2013 Feb;92(2):101-10,阿法骨化醇显著提高绝经后妇女背伸肌肌力,阿法骨化醇显著改善肌肉力量和平衡能力,阿法骨化醇治疗,6,个月后试验成功完成的患者百分率显著增加,一项在德国进行的,开放性、观察性、前瞻性、多中心研究,，纳入,237,名肌酐清除率,(CrCl),65ml/min,，且“艾斯林格跌倒风险评估”诊断为跌倒风险增加,的患者,调查阿法骨化醇,1,g/d,对肌肉力量、平衡能力、的影响,研究起始时、,3,个月后和,6,个月后进行不同肌肉力量和平衡能力测试，如计时,-,起立行走测试（,TUG,），串联架测试（,TST,）和坐起试验（,CRT,）。,Dukas L,，,et al.Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.,TUG,测试,：,衡量活动功能，肌肉功能，步态速度和平衡。,CRT,测试,：,测试髋关节肌肉力量的。,Schacht E,et al.,Rheumatol Int.2012 Jan;32(1):207-15.,阿法骨化醇显著增强肌力和肌功能,阿法骨化醇显著降低了,TUG,和,CRT,完成的时间,开放、多中心、前瞻性队列研究调查,2,097,名参与者中,，,观察在骨量减少的患者中，阿法骨化醇,1ug/d,治疗对肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐惧的效果。,患者在试验起始、,3,个月、,6,个月时进行肌力和肌功能测试：计时起走测试（,TUG,）和坐起试验（,CRT,）。在基线和,6,个月后，受试者进行了串联步态测试（,TGT,），并填写了一份调查问卷，评估跌倒恐惧。,Schacht E,et al.,Rheumatol Int.2012 Jan;32(1):207-15.,阿法骨化醇显著改善平衡能力,阿法骨化醇显著增加了,TGT,成功完成的患者比例,TGT,测试,：沿直线行走测试协调功能,研究同前,结果显示：成,功完成平衡,测试的患者，由基线的,36.0,，增加至研究终点时的,58.6,（,P0.0001,）。,Schacht E,et al.,Rheumatol Int.2012 Jan;32(1):207-15.,阿法骨化醇显著降低患者跌倒恐惧感,阿法骨化醇治疗后，,74.4%,的患者跌倒恐惧感显著降低,Dukas L,et al.,Osteoporos Int.2005 Feb;16(2):198-203,.,一项随机双盲研究,191,例随机给予阿法骨化醇胶囊,1g/d,（,AlphaD3,：,TEVA,），,187,例给予,1,粒安慰剂,治疗组以,CrCl65ml/min,为截点，采用多因素,logistic,回归模型，对跌倒风险进行评估,阿法骨化醇,显著降低肌酐清除率,65ml/min,的老年患者的跌倒风险,与单用雷洛昔芬相比，阿法骨化醇联合雷洛昔芬治疗，,显著降低,PTH,全段甲状旁腺素,（,i-PTH,）,较基线变化百分比,169,例绝经后骨质疏松或骨质疏松症的日本女性,(,年轻女性，,2.0SD),患者,中,随机分,为三组,组，治疗,2,年。随机测量血清,25-,羟维生素,D25(OH)D,水平。,R,组服用,60mg,雷洛昔芬,；,D,组服用,1,g,阿法骨化醇,；,R+D,组接受两药联用,结果：,在,6,个月时观察到，全段甲状旁腺素,（,i-PTH,）,R,组水平显著增加,(+21.0,),，而,D,组和,R+D,组均显著降低,(,分别为,-15.9%,和,-8.9,),GoraiI,et al.J Bone Miner Metab.2012 May;30(3):349-58.,与普通维生素,D,相比，,阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇显著提高骨密度,纳入,90,例,男性和绝经后女性骨质疏松症患者,分组,A,组,（,n=30,，每日,1ug,阿法骨化醇,+500mg,的钙），,B,组（每周,70mg,阿仑膦酸钠,+1000mg,的钙,+,每日,1,000 IU,的维生素,D,，,n=30,），,C,组（每天,1ug,阿法骨化醇,+,每周,70mg,阿仑膦酸钠,+,每天,500mg,的钙，,n=30,）,观察指标：,腰椎和髋部骨密度（,BMD,），,比较三组的有效性和安全性,RingeJD,et al.,Rheumatol Int.2007 Mar;27(5):425-34,.,与普通维生素,D,相比，阿仑膦酸钠联合,阿法骨化醇显著减少跌倒和骨折发生,跌倒发生率更低,所有新发骨折发生率更低,RingeJD,et al.,Rheumatol Int.2007 Mar;27(5):425-34,.,研究同前,阿法骨化醇联合钙剂用药经济性更优,骨质疏松类型,增量成本效果分析基本结果,方案,增量成本效果比,绝经后妇女骨质疏松,阿法骨化醇,+,钙剂,_,骨化三醇,+,钙剂,41054.7,老年骨质疏松,阿法骨化醇,+,钙剂,-,维生素,D+,钙剂,劣势,选择绝经后妇女骨质疏松和老年骨质疏松两种常见骨质疏松类型为研究对象，构建决策树模型，模型中的骨折率和骨折治疗成本等参数主要来源于国内外公开发表的文献，药物成本主要来自于,2010,年阿法骨化醇、骨化三醇全国中标价记录换算。比较不同治疗方案的经济性。,对于绝经后妇女骨质疏松的治疗，增量分析结果显示,骨化三醇联合钙剂用药,1,年每多预防,1,例骨折的发生需多付出,41054.7,元，不经济。阿法骨化醇联合钙剂为经济性最优方案,对于老年性骨质疏松的治疗，,阿法骨化醇联合钙剂相对于维生素,D,联合钙剂用药成本更低，而效果更好，因此阿法骨化醇联合钙剂为优势方案,马爱霞,等,.,中国医药指南,.2011,9(32):371-377.,小结,老年人易发生跌倒所致骨折,预防跌倒是系统工程,活性维生素,D,有效预防跌倒,阿法骨化醇提高肌力与平衡能力，有效预防跌倒、减少骨折,谢 谢！,