神经病理性疼痛专家共识解读.ppt

,1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经病理性疼痛诊疗专家共识,解读,神经病理性疼痛诊疗专家共识,解读,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经病理性疼痛,四川省人民医院神经内科,孙红斌,IASP,定义,周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱（,transitory perturbation,）引起的疼痛。,（,Merskey,和,Bogduk,，,1994,）,Hansson,等人的建议,外周或中枢神经系统的原发性损害引起的疼痛。,Hansson PT,，,Lacerenza M,Marchettini P.Prograss in pain reseach and management.2001.118,几种翻译,神经病理性疼痛,神经源性疼痛,神经性疼痛,神经痛,神经病理性疼痛的流行病学,神经病理性疼痛在人群中大约占,3%,1,，欧洲成年人大约,5,个人中有,1,个有慢性疼痛,2,。大约,25%,的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中,1,型糖尿病,54%,，,2,型糖尿病,45%,3,、,4,。大约,25-50%,的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。,Merskey,H,Bogduk,N.Classifications of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Ed2.Seattle:IASP Press,1994.,Melzack,R.The McGill Pain Questionnaire:major properties and scoring methods.Pain.1975;1:277,299.,Garcia-,Larrea,L,Convers,P,Magnin,M,et al.Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients:the influence of spontaneous and provoked pain.Brain.2002 Dec;125(Pt 12):2766-81.,Moisset,X,Bouhassira,D.Brain imaging of,neuropathic,pain.,Neuroimage,.2007;37,Suppl,1:S80-88.,美国神经病理性疼痛的流行病学,疾病,患病人数,/100,000,糖尿病周围神经病,600,疱疹后神经痛,500,癌性疼痛,200,脊髓损伤,120,灼性神经痛和反射交感性营养不良,100,多发性硬化,50,幻肢痛,50,卒中后疼痛,30,HIV,相关性疼痛,15,三叉神经痛,15,腰背痛,2,100,总数（不包含腰背痛）,1,680M,总数（包含腰背痛）,3,780M,Managing Neuropathic Pain.J Am Osteopath Assoc.2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.,生理性疼痛的机制,丘脑,大脑皮层,脑干,下行抑制,伤害性感受器,（机械,机械温度,多型）,周围机制,A,C,伤害性,刺激,局部组织,K,+,5-HT,缓激肽,前列腺素,SP,CGRP,快痛,慢痛,血管扩张,脊髓后角,长时程反应系统,兴奋性氨基酸（谷氨酸）,A,和,C,纤维介导,非,NMDA,受体,短时程反应系统,P,物质（,SP),和谷氨酸,C,纤维介导,NK-1,受体和,NMDA,受体,脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中,初级感觉传人：,中间神经元：,脑啡肽、,GABA,下行纤维：,5-HT,、,NE,SG,脊髓,投射,神经元,DRG,DRG,至丘脑,DRG,后根神经节细胞,SG,后角胶质层中间神经元,A,C,后角对痛觉的调控,闸门控制学说示意图,脑干下行抑制系统,解剖通路,中脑导水管周围灰质（,PAG,）,延髓上段腹内侧区,(RVM),脊髓后角,单胺能通路（,5-HT,、,NE),“,启动神经元（,on-cell),”,、,“,停止神经元,(off-cell),”,：存在于,RVM,中,阿片肽：脊髓后角胶质区,周围神病理性疼痛的病因,代谢 创伤,缺血 中毒,遗传 感染,压迫 免疫介导,周围神经损伤,疼痛,周围神经病理性疼痛的特点,自发性,烧灼样、触电样疼痛,持续性或发作性,各种机械、温度刺激可诱发,伴痒感或痛觉过敏,痛区麻木、痛觉减退,不同患者，以上特征有不同组合,周围神经病理性疼痛机制,周围机制,中枢机制,周围机制,异常（异位）神经元放电,损伤轴索的再生芽,（如残端瘤、糖尿病周围神经病）,与,Na,+,通道有关,小神经元的,PN3,通道可能有关,病理性纤维联系,伤害性感受器超敏（糖尿病鼠）,交感神经系统的影响,神经干炎症,伤害性感受器,伤害性刺激,后角,神经元,痛觉,-,受体,钠,离子通道,痛觉,无刺激,痛觉,无刺激,正常感觉功能,神经损伤后沿轴索放电,神经损伤后后角神经元放电,非刺激性神经痛,后角神经元兴奋机制,局部,后角,神经元,至大脑,下行控制,兴奋性突触,抑制性突触,加重疼痛反应,至大脑,局部,下行控制,非伤害性或,伤害性刺激,-,受体,伤害性感受器,伤害性感受器,非伤害性刺激,NGF,NGF,NGF,NGF,NGF,自发痛,痛觉,刺激性神经痛,A,机械性刺激感受器,非伤害性刺激,弱突触,痛觉,非伤害性刺激,高张力突触,痛觉,正 常,痛觉过敏,交感神经与感觉神经,周围神经损伤后交感神经芽生进入,DRG,McLachlan,结扎坐骨神经后,21,天发现血管周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入,DRG,，在直径较大的神经元周围形成篮状结构,Chung,等发现芽生进入,DRG,的交感神经在第,3,天出现，,20,天后逐渐减少,芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关,神经干炎症,周围神经损伤后：,DRG,缓激肽受体表达,DRG,炎性细胞浸润,神经干及,DRG,中肥大细胞激活,中枢机制,中枢超敏,脊髓结构重组,皮层结构重组,抑制性通路功能下降,A,C,A,C,脊髓后角,浅层,深层,周围神经损伤后脊髓后角再生示意图,Woolf CJ and Manion.Lancet 353:195964,神 经 损 伤,功能改变,组织学改变,中枢致敏,中枢神经元过敏,脊髓后角内一级,传入神经纤维的重组,非伤害性刺激导致,伤害感受神经元的活动,抑制性中间神经元,的损伤,神经源性疼痛,周围神经损伤后,脊髓水平,（后角）,功能和结构改变,示意图,神 经 损 伤,异位放电,伤害感受器致敏,神经纤维相互作用,C,纤维活动增强,EAA,释放,NMDA,受体活动,细胞内,Ca,2+,增多,蛋白激酶,C,活动,膜蛋白结构调整,过度刺激导致兴奋毒性,抑制性中间神经元功能下降,节段性抑制性控制功能下降,脊髓后角神经元过敏化,SP,嵌入,NKI,受体,EAA,嵌入不良代谢受体,NO,激酶活动,周围神经疾病或损伤所致的神经病理性疼痛是近几年的研究热点。目前基于动物实验的研究表明周围神经损伤后，其疼痛的产生机制可能是多种机制，包括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果。,中枢痛定义,国际疼痛学会（,IASP,）：,中枢神经系统的病变或功能失调所引起的疼痛。,可能导致中枢痛的疾病,脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛）,多发性硬化,外伤性脑、脊髓损伤,脊髓空洞症,肿瘤、炎症,癫痫,帕金森氏病,3,781,000(1.4%),合计,600,000,500,000,200,000,120,000,51,000,100,000(?),50,000(?),30,000,15,000,15,000(?),2,100,000,有痛性糖尿病性神经病,带状疱疹后神经痛,癌性疼痛,脊髓损伤,多发性硬化,反射性交感神经萎缩症（,CRPS,）,幻肢痛,中枢痛,AIDS,三叉神经痛,腰痛,患病数,疾 病,各种神经病理性疼痛患病数,神经病理性疼痛的诊断,病史,全身神经科和局部检查,实验室检查,图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、微生物、抗体、可能的毒物,电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电,皮肤和神经纤维活检,神经影像学检查,神经功能评估,神经病理性疼痛的常见类型,周围性神经病理性痛,三叉神经痛,舌咽神经痛,疱疹后神经痛,坐骨神经痛,急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病,酒精性多发神经病,化疗引起的多发神经病,复杂性区域痛综合征,嵌压性神经病（如，腕管综合征）,HIV,感觉神经病,医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）,肿瘤压迫或浸润神经,营养缺陷相关性神经病,痛性糖尿病性神经病,幻肢痛,放疗后神经丛病,神经根病（颈、胸或腰骶）,毒物接触相关性神经病,创伤后神经痛,中枢性神经病理性痛,卒中后疼痛,多发性硬化相关性疼痛,帕金森病相关性疼痛,创伤后脊髓损伤性疼痛,脊髓空洞症,缺血后脊髓病,压迫性脊髓病,HIV,脊髓病,放射后脊髓病,神经病理性疼痛的非药物治疗,物理及康复治疗,心理治疗,介入治疗,病因治疗,微创或手术治疗,神经阻滞或,/,和营养治疗,神经毁损,神经减压,神经调制,功能神经外科治疗,神经病理性疼痛的药物治疗,对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效,抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效,顽固性神经痛需联合用药,药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整,神经病理性疼痛的治疗药物,类别,药物名称,抗抑郁药,阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛,抗癫痫药,加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，普加巴林，托吡酯，丙戊酸,阿片类,美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多,NMDA,拮抗剂,美沙芬，美金刚，利鲁唑,抗心律失常药,美西律,局部用药,利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素,大麻素类,屈大麻酚，,THC 129,，,CT3,甘氨酸拮抗剂,GV196771,New and Emerging Treatment Options for Neuropathic Pain.Am J Manag Care.2006 Jun;12(9 Suppl):S269-278.,几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐,类型,一线推荐,二线推荐,痛性多神经病,加巴喷丁,普加巴林,三环抗抑郁药,拉莫三嗪,阿片类,文拉法辛,度洛西汀,曲马多,带状疱疹后神经痛,加巴喷丁,普加巴林,局部用利多卡因,三环抗抑郁药,辣椒素,阿片类,曲马多,丙戊酸盐,三叉神经痛,卡马西平,奥卡西平,巴氯芬,拉莫三嗪,中枢性疼痛,阿米替林,加巴喷丁,普加巴林,大麻素,拉莫三嗪,阿片类,神经病理性疼痛各种药物的,NNT,（,number needed to treat,）,药物,试验数目、类型,中枢性疼痛,周围性疼痛,痛性多神经病,疱疹后神经痛,周围神经损伤,三叉神经痛,HIV,神经病,复合的神经病理性疼痛,三环类抗抑郁药,16,交叉,/4,平行,4.0(2.6-8.5),2.3(2.1-2.7),2.1(1.9-2.6),2.8(2.2-3.8),2.5(1.4-11),ND,NS,NA,SNRI,2,交叉,/3,平行,ND,5.1(3.9-7.4),5.1(3.9-7.4),ND,NA,ND,ND,ND,加巴喷丁,/,普加巴林,4,交叉,/13,平行,NA,4.0(3.6-5.4),3.9(3.3-4.7),4.6(4.3-5.4),NA,ND,ND,8.0(5.9-32),阿片类镇痛药,6,交叉,/2,平行,ND,2.7(2.1-3.6),2.6(1.7-6.0),2.6(2.0-3.8),3.0(1.5-74),ND,ND,2.1(1.5-3.3),曲马多,1,交叉,/2,平行,ND,3.9(2.7-6.7),3.5(2.4-6.4),4.8(2.6-27),ND,ND,ND,ND,NMDA,拮抗剂,5,交叉,/2,平行,ND,5.5(3.4-14),2.9(1.8-6.6),NS,NS,ND,ND,NS,利多卡因局部用药,4,交叉,ND,4.4(2.5-17),ND,NA,ND,ND,NA,4.4(2.5-17),大麻素,2,交叉,/2,平行,6.0(3.0-718),ND,ND,ND,ND,ND,ND,NS,辣椒素,11,平行,ND,6.7(4.6-12),11(5.5-317),3.2(2.2-5.9),6.5(3.4-69),ND,NA,NA,ND=no studies done;NA=dichotomized data not available;NS=relative risk not significant,An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.,各类药物的疗效和安全性比较,110,个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：,5,个阳性对照试验，,59,个交叉设计试验，,51,个平行设计试验。,根据,NNT,和,NNH,比较各类药物的疗效和安全性。,An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.,各类药物的疗效和安全性比较,抗抑郁药,26,个试验：,（三环类：阿米替林；,SSRI,：氟西汀，度洛西汀；,SNRI,：文拉法辛；,DNRI,：丁氨苯丙酮）,三环类,-,有效：中枢卒中后疼痛、,PHN,、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、,HIV,神经病,NNT,：三环类,2.1-3.1,；,SNRI 5.1,；,SSRI 7,NNH,：三环类,14.7,；,SNRI 16,抗癫痫药,41,个试验：,加巴喷丁,NNT 5.1 NNH 26.1,；,普加巴林（糖尿病周围神经病,PDN,、,PHN,）,NNT 3.7 NNH 7.4,；,托吡酯（,PDN,）,3,个试验无效（原因：安慰剂的高反应），,1,个,NNT 7.4,，,NNH 6.3,An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.,（续前页）,阿片类镇痛药,11,个试验,：,吗啡（,PHN,、,PDN,、幻肢痛，,NNT 2.5,）,羟考酮（,PHD,、,PND,，,NNT 2.6,）,两者的,NNH 17.1,曲马多（痛性多神经病、,PHN,，,NNT 3.9,，,NNH 9,）,NMDA,拮抗剂,7,个试验：,美沙芬（,PDN,有效，,NNT 2.5,，,PHN,无效，,NNH 8.8,）,美金刚（,PDN,、,PHN,、幻肢痛均无效）,利鲁唑,其它：,大麻素,4,个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病,NNT 3.2,）,辣椒素,11,个试验（,PHN,有效,NNT 3.2,，,PDN,疗效不确定）,利多卡因胶或贴,4,个试验,An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.,非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）,如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，开始局部利多卡因治疗,开始一线药物单药治疗,（加巴喷丁或普加巴林或,TCA,或,SNRI,）,无效，部分有效或其他诊断诊断,Neuropathic pain:a practical guide for the clinician.CMAJ.2006 Aug 1;175(3):265-275.,治疗流程图,开始一线药物单药治疗,（加巴喷丁或普加巴林或,TCA,或,SNRI,）,转向其它一线药物单药治疗,（,TCA,或,SNRI,或加巴喷丁或普加巴林）,添加备用一线药物,（,TCA,或,SNRI,或加巴喷丁或普加巴林）,无效或不耐受,部分有效,曲马多或吗啡类镇痛剂单药治疗,添加曲马多或吗啡类镇痛剂,无效或不耐受,部分有效,将病人转到疼痛专科门诊，考虑三线药物治疗，干预治疗和疼痛康复治疗,无效或不耐受,Neuropathic pain:a practical guide for the clinician.CMAJ.2006 Aug 1;175(3):265-275.,谢谢,