第6章-器质性精神障碍2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑器质性,疾病所致,精神障碍,南昌大学第一临床医学院精神医学教研室,黄佳,课程名称：精神病学,授课对象：医学5年制,Mental Disorders due to,brain diseases,一、概念*,脑器质性疾病所致精神障碍（,mental disorders due to brain organic disease,）,是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、,癫痫等因素直接损害,CNS,所致,精神障碍的总称。,*,概念的解释,包含：一组疾病,病因：脑部疾病,直接损伤,CNS,表现：神经系统症状和体征+,精神症状,预后：取决于脑部疾病,（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）,*概念的解释：病因,变性：阿尔茨海默病(Alzheimers disease)、帕金森病、路易体痴呆,血管性：脑卒中、血管性痴呆,占位：肿瘤、硬膜下血肿,感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病,创伤：脑外伤,中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物,癫痫,*概念的解释：临床表现,1.,神经系统,症状、体征、实验室阳性结果,2.,精神症状,急性脑病综合征（,acute brain syndrome,）,慢性脑病综合征（,chronic brain syndrome,）,急性脑病综合征1,由脑部弥漫性、暂时性病变所致,起病较急、病程较短暂、可逆，预后较好,程度不等的意识障碍，昼重夜轻,特殊的认知、情感和精神运动障碍,急性脑病综合征3,特殊的认知、情感和精神运动障碍,生动的错觉、幻觉,思维不连贯；片段妄想,注意不集中；记忆下降,情绪不稳、激越,精神运动性兴奋,慢性脑病综合征1,1.,人格改变,可出现于记忆及智能缺陷之前,行为不得体、情绪不稳定、欣快；原有人格特征进一步加重,总的趋势是固执、狭隘、暴躁、易冲动、刻板、孤僻、自私、多疑、胆小、啰嗦、犹豫不决、丧失责任感；情感幼稚、欣快、强制性哭笑或情感失禁，直至情感衰退；生活逐渐变得单调、刻板、兴趣减少，与外界不协调、格格不入,常见于脑外伤、脑肿瘤、癫痫、脑血管硬化等,慢性脑病综合征2,2.遗忘综合征,遗忘（amnesia）指对识记过的事物或场景不能回忆,近事遗忘，特别是人名、地点和数值,错构（paramnesia）歪曲的回忆,虚构（confabulation）指虚幻的回忆,从病理心理学看，错构和虚构是患者填补记忆空白的方式,慢性脑病综合征3,3.柯萨克夫综合征,近事记忆丧失,定向障碍,虚构,常见于酒精中毒，及脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、一氧化碳中毒等,慢性脑病综合征5,5.智力障碍,全面性智能衰退、人格改变、片段的妄想,进一步发展为定向障碍、大小便失禁、日常生活不能料理,常见于老年性痴呆，脑肿瘤、脑外伤、脑血管疾病等,慢性脑病综合征4,智能障碍（disorders of intelligence）,表现为常识、判断推理和理解能力、计算能力记忆能力的全面减退,根据IQ值，临床上将智能障碍作了如下的划分,IQ大于85为正常智能,70-85为边缘智能,50-69为轻度智能障碍,35-49为中度智能障碍,20-34为重度智能障碍,IQ小于20为极重度智能障碍。,韦氏智力测验IQ等级划分,90-110 中等,50%,110-120中上,16.1%,80-90 中下,16.1%,120-130优秀,6.7%,70-85边缘,6.7%,130极优秀,2.2%,70智能障碍,2.2%,智能障碍,(,智能各个方面的全面低下,),A.精神发育迟滞（mental retardation）,大脑发育成熟以前(65岁,病程：平均5 10年,起病潜隐、发展慢、进行性加重,临床表现：痴呆综合征,预后：不可逆,Alzheimers Diseaseaffects,5%,of people over 65,affects,20%,of people over 80,阿尔茨海默病：病因和发病机制,病理学：皮质萎缩 沟回增宽 脑室扩大,老年斑 神经纤维缠结,遗传：家族聚集性,21（APP）19（APOE）1（PS2）,14（PS1）染色体基因突变,阿尔茨海默病：病因和发病机制,神经生化：,皮层和海马,Ach假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱）,NE、5-HT（情绪、行为）,发病机制,：,神经元凋亡与修复的失衡,引起痴呆的病因,中枢神经系统变性性疾病,Alzheimers、Pick病、CDJ病、帕金森病、路易体痴呆,颅内疾病,脑占位性病变,感染和创伤,代谢障碍和内分泌障碍,内分泌障碍、肝衰竭、肺衰竭、肾衰竭等,肝豆状核变性,血管性疾病,血管性痴呆,中毒、缺氧,酒精、重金属、一氧化碳、药物,临床表现轻度,首发症状-近记忆障碍,时间定向障碍,学习新知识困难,计算力减退,对工作和家务等漫不经心，主动性减退,可有轻度焦虑和抑郁,个人生活基本自理，需督促,临床表现中度,近记忆障碍日益严重,远记忆也受损 忘记工作经历和生日等,错构和虚构,时间和地点定向障碍 甚至在家中找不到卫生间等,言语功能障碍、命名不能、失认、失用,精神和行为障碍 被偷窃妄想、嫉妒妄想、睡眠障碍、本能活动亢进,日常生活需人帮助,临床表现重度,不知道自己的姓名、年龄,不认识亲人,只有自发言语、到反复发出不可理解的声音、到丧失语言功能,活动减少、到丧失行走能力、到终日卧床,出现原始反射如强握、吸吮反射,最后常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡,*,阿尔茨海默病：临床表现,早期中期晚期,记忆障碍+,痴呆,+,人格改变+,其他精神症状 +,社会功能减退,+,诊 断,病史,体格,实验室检查 CT MRI,简易智力状态检查（mini mental state examination,MMSE），,MMSE有11个问题,，总分30分,18-24分为轻度痴呆,16-17分为中度痴呆,15分为重度痴呆,鉴别诊断,老年期抑郁症,其他原因所致痴呆，如血管性痴呆、皮质下痴呆等,VitB1缺乏、脑肿瘤,阿尔茨海默病：鉴别诊断,血管性痴呆,(vascular dementia,VD),良性健忘症,抑郁障碍,其他痴呆：维生素B,1,缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积水,AD与VD的鉴别,鉴别点,AD,VD,高血压病史或反复卒中史,无,有,病程特点,起病缓慢，进行性发展,病情波动，阶梯式恶化,早期症状,人格改变和记忆障碍,情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征,核心症状,全面性痴呆,以近记忆障碍为主的部分性痴呆,人格与自知力,早期即丧失自知力,自知力与人格相当长时间保持完好,神经系统局灶症状、体征,早期常无,早期常有,脑影像等检查,弥漫性脑皮质萎缩,多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶,Hachinski缺血指数量表评分,低于4分,高于7分,老年人正常记忆减退与痴呆遗忘的鉴别,正常记忆减退,痴呆遗忘,遗忘程度,部分遗忘,全部遗忘,认知功能,正常,可部分或全部丧失,情绪变化,焦虑、担心、抑郁,无动于衷、漠不关心、很少有喜怒哀乐的情绪变化,思维变化,借助其他方法提醒自己,听之任之，病态猜疑,对遗忘的态度,积极要求治疗，采取各种保健措施,泰然处之，不想治疗,治 疗,首要的是生活照顾和护理,改善认知功能药物,已酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂如,多那培佐（donepezil）、石杉碱-甲,对症控制精神症状,阿尔茨海默病：,预防,已知的危险因素：,年龄,、基因和,Down,综合征,可能的危险因素：头部外伤、女性、,血管性疾病,可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、,雌激素,AD的预防,已知的AD发生的危险因素：年龄、基因和Down综合征,年龄是AD发病最重要的危险因素,可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病,可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素,（一）概念：多发梗塞性痴呆（Multi-infarct dementia,MID）指由脑动脉硬化影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑的微栓子或缺血，引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致的痴呆。MID属于血管性痴呆（VD），男性多于女性。发病年龄一般在5060岁，比AD早。,多发梗塞性痴呆,（二）临床表现,1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史；,2、起病较急；,3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障碍。人格，自知力相对完整；,4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆”（理介、判断力尚可，计算力，命名较差）和情感失禁；,5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自理；,6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍；,7、局限性神经系统症状及体征；,8、病程具有阶梯进程的特点。,（三）、诊断及鉴别诊断：,诊断：,1、有高血压或动脉硬化病史；,2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相对完整；,3、病程具有阶段梯进展；,4、伴有局灶性神经系统阳性体征。,5、CT：皮质萎缩，多处低密度区,6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径215mm的卵园形或逗点状）,鉴别诊断：,1、阿尔采木病：见表,AD与VD的鉴别,鉴别点,AD,VD,高血压病史或反复卒中史,无,有,病程特点,起病缓慢，进行性发展,病情波动，阶梯式恶化,早期症状,人格改变和记忆障碍,情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征,核心症状,全面性痴呆,以近记忆障碍为主的部分性痴呆,人格与自知力,早期即丧失自知力,自知力与人格相当长时间保持完好,神经系统局灶症状、体征,早期常无,早期常有,脑影像等检查,弥漫性脑皮质萎缩,多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶,Hachinski缺血指数量表评分,低于4分,高于7分,（四）治疗,1、治疗原发病；,2、改善脑的认知功能；,3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗。,路易体痴呆,引起痴呆的一种常见疾病,临床症状：,1.痴呆症状,2.明显的视幻觉,3.类帕金森氏病的临床表现,临床避免使用抗精神病药物,麻痹性痴呆,General paralysis of insanity,1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎,2、潜伏期612年，35年进入痴呆状态,3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿罗氏瞳孔,4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性,5、青霉素治疗有效,三、颅内感染所致精神障碍,颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎等引起的精神障碍。,（一）散发性脑炎伴发的精神障碍,1、病因：,2、临床表现,（1）急性或亚急性起病，大多数2周达到高峰。,（2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼吸道感染及消化道症状。,（3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的各期，也可作为主要临床相。,A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期意识障碍呈波动性，时轻时重。,B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态。,C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严重者发展成痴呆。,（4）躯体及神经系统症状和体征：,A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫，脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检出率达5080%），肌张力增高。,B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征症状之一，大小便失禁。,3、病程及预后：,4、实验室检查：,（1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。,（2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。,（3）EEG检查：异常率达8596%。弥漫性异常背景上局限性加重改变。,6、治疗,（1）抗病毒及激素治疗：地塞米松1030mg，静注持续1014天缓慢减量，后改为口服强的松治疗。,（2）中医治疗：,（3）促大脑合剂：,（4）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高压氧治疗。,四、脑外伤所致精神障碍,（一）临床表现,1、急性精神障碍,1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。,2）外伤性遗忘（PTA),3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。,4）脑外伤后急性障碍,1、慢性精神障碍,1）智能障碍,2）人格改变,3）脑外伤后精神病性症状,4）脑震荡后综合征,（二）诊断及治疗,1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障碍及遗忘、外伤后的治疗情况等）,2.病人的人格特征和是否有精神病史,3.精神检查,4.实验室检查 CT、MRI,治疗：小剂量开始，逐步加量,1.神经外科治疗,2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等）,3.心理治疗,五、癫痫性精神障碍,临床表现,（一）发作前精神障碍,先兆（aura),前驱症状(prodrome),（二）发作时精神障碍,1.自动症(epileptic automatisms),2.神游症(fugue),3.朦胧状态(twilight state),(三）发作后精神障碍,可出现意识障碍、自动症、朦胧状态、幻觉和躁动行为等,癔症性漫游与癫痫性自动症的鉴别,癔症性漫游,癫痫性自动症,病前有心理因素,无,发作持续时间可数小时乃至数天之久,时间短暂，一般数分钟，很少持续数小时（特殊者例外）,意识障碍较轻,较重,与环境保持联系，行为不乱且有连贯性，遇到不利时会躲避,与环境联系差，行为与环境脱节，缺乏连贯性,发作时的内心世界级行为表现与心理因素有联系,没有联系,遗忘较轻,遗忘较严重,EEG正常,EEG异常,用心理治疗有效,用抗癫痫药有效,（四）发作间精神障碍,1.癫痫性精神病,1)慢性精神分裂症状态,2）短暂的精神分裂症样发作,3）情感性障碍,2.人格障碍,3.智能障碍,4.其他,诊断：,1.病程为发作性,2.突然发作、突然停止、持续时间短,3.EEG检查,治疗：,1.抗癫痫治疗,2.抗精神病治疗,参考文献：,现代精神病学徐韬元主编,精神病学沈渔邨主编,老年精神病学赵瑛、肖士富主编,