痴呆患者治疗PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痴呆和轻度认知障碍患者,规范化治疗及进展,痴呆的概念,痴呆是指由于,神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍,等多种原因引起的，以,认知功能缺损,为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。,痴呆除表现有记忆、学习、定向、语言理解、思维等多种认知功能损害外，多数病人还表现有,精神行为异常,。,认知功能缺损和精神行为异常终将导致,病人的职业及社会生活功能下降或丧失,。,痴呆的分型（病因学分类）,二、血管性疾病所致痴呆,缺血性血管病所致痴呆,多发梗死性痴呆,关键部位脑梗死性痴呆,大面积梗死性痴呆,皮质下动脉硬化性白质脑病,出血性血管病所致痴呆,蛛网膜下腔出血所致痴呆,亚急性慢性硬膜下血肿所致痴呆,淀粉样变性脑血管病,一、变性病所致痴呆,阿尔茨海默病,额颞叶痴呆,路易体痴呆,帕金森病性痴呆,亨廷顿病性痴呆,痴呆的分型（病因学分类）,三、颅脑外伤性痴呆,四、感染相关性疾病所致痴呆,多发性硬化性痴呆,人类免疫缺陷病毒病,(HIV),性痴呆,克雅病性痴呆,特异或非特异性感染所致痴呆,神经梅毒性痴呆,进行性多灶性白质脑病,五、物质中毒所致痴呆,酒精中毒性痴呆,一氧化碳中毒性痴呆,重金属中毒性痴呆,有机溶剂中毒性痴呆,其他物质所致痴呆,六、颅脑肿瘤性痴呆,七、代谢障碍性痴呆,甲状腺功能减退性痴呆,皮质醇增多症性痴呆,维生素缺乏性痴呆,叶酸缺乏性痴呆,硫胺缺乏性痴呆,烟酸缺乏性痴呆,脑缺氧性痴呆,八、其他原因,正常压力脑积水性痴呆,癫痫性痴呆,系统性疾病所致痴呆,痴呆构成比,根据研究的证据力度标为不同的等级,：,I级：,有力的前瞻性、随机、对照的临床研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠,。,级：,前瞻性的、匹配的队列研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠,。,级：,其他对照研究(包括描述明确的自然病程对照研究或自身对照研究)，人群具有代表性,。,级：,非对照研究，病例分析，个案报道，专家意见,。,研究,证据分级,依据证据级别确定证据推荐级别,：,A,级,(,结果确定,),：,至少有,1,个说服力的,I,级证据，或者至少,2,个结论一致的、有说服力的,级证据,。,B,级,(,结果很可能,),：,至少,1,个有说服力的,级证据，或大量的,级证据,。,C,级,(,结果可能,),：,至少,2,个有说服力的,级证据,。,专家共识：,不符合上述推荐标准，但与临床治 疗紧密相关的研究结论,。,推荐强度,(,一,),胆碱酯酶抑制剂,1,阿尔茨海默病,(AD),轻,-,中度,AD,一线治疗药物：,多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏,改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效,确切,(I,级证据,),。,对轻,-,中度、中,-,重度,AD,的早期精神行为异常治,疗有效,(I,级证据,),。,2,血管性痴呆,多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏,对改善血管性痴呆,(,VaD,),患者认知功能、日常生活能力有一定效果,。,其中，证据最充足，经过大规模、前瞻性的临床试验报道仅见于,多奈哌齐,的临床试验,(I,级证据,),。,(,一,),胆碱酯酶抑制剂,3,帕金森病痴呆和路易体痴呆,路易体痴呆,(DLB),和帕金森病痴呆,(PDD),均有胆碱能神经递质的不足。,多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏,可改善,DLB,、,PDD,的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状,（,I,级证据和,级证据）,。,(,一,),胆碱酯酶抑制剂,4,额颞叶痴呆,额颞叶痴呆,(FTD),也是一种常见的变性病性痴呆，占老年痴呆人群的,15,25,。,有报道胆碱酯酶抑制剂,治疗,FTD,无效,，甚至有研究提示部分,FTD,患者服用胆碱酯酶抑制剂后,可能加重原有的精神行为症状,(,级证据,),。,(,一,),胆碱酯酶抑制剂,5,其他类型痴呆,：,克,-,雅病性痴呆、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷病性痴呆、脑炎后痴呆、亨廷顿病性痴呆、正常颅压脑积水痴呆、其他因素（缺乏维生素,B1,、烟酸、维生素,B12,、叶酸）代谢性疾病导致痴呆，,尚无胆碱酯酶抑制剂治疗报道,。,(,一,),胆碱酯酶抑制剂,美金刚是一个对,中,-,重度,AD,疗效确切,的药物，可有效改善患者的认知功能、全面能力、日常生活能力,(I,级证据,),。,最新研究报道提示美金刚对,轻度、轻,-,中度,AD,治疗,也有一定效果,(I,级证据,),。,美金刚与多奈哌齐或卡巴拉汀合用,减缓,中,-,重度,AD,患者,认知功能衰退,(,级证据,),。,针对轻,-,中度,AD,，研究报道,美金刚可与胆碱酯酶抑制剂联合治疗,轻,-,中度,AD,的疗效尚无一致性结论,(I,级证据,),。,(,二,),兴奋性氨基酸受体拮抗剂,美金刚可用于轻,-,中度的,VaD,患者。,新近队列荟萃分析中，,2,个研究显示美金刚对,改善患者认知功能和精神行为效果较好,，但对临床全面能力提高效果不明显。,(,二,),兴奋性氨基酸受体拮抗剂,美金刚也被,用于治疗,DLB,，但目前文献报道较少,。有报道提示约,2,3,的,DLB,患者能耐受美金刚的治疗，并可改善临床症状，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。,针对美金刚治疗,PDD,，几项小样本随机、双盲、安慰剂对照研究，结果证实,美金刚治疗,PDD,患者疗效、安全性较好,，可选择性提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力、情绪障碍和运动功能以及全面功能。美金刚治疗,PDD,的疗效和安全性,有待大样本临床试验进一步验证,。,(,二,),兴奋性氨基酸受体拮抗剂,银杏叶提取物,(EGb761),对,AD,防治效果尚存争议，先前大部分研究均报道,银杏叶对,AD,有轻微治疗作用,，可改善患者出现的神经精神症状，延缓痴呆病程,(,级证据,),。,另一些试验则对银杏叶提取物改善,AD,认知功能等疗效,提出相反的结论,，且有研究者认为先前临床研究在研究方法方面存在不足。,从,2000,至,2009,年间美国开展的一项纵向随访,6,年的随机、双盲、安慰剂对照试验的结果显示，,银杏叶提取物不能有效降低正常老人或轻度认知功能损害患者出现,AD,概率,(,级证据,),。,目前，,对银杏叶提取物是否防治,AD,尚无定论,。,(,三,),中医药,在我国有关中药和针灸的研究也有很多报道，但终因,缺乏随机对照试验而不能进行评估,并做出推荐,。,因此，中药提取物作为,AD,治疗药物尚,缺少足够的循证医学证据,。,(,三,),中医药,脑代谢增强剂对痴呆治疗效果，现有报道中,阴性结果较多,，仅有,几个小样本试验提示奥拉西坦和茴拉西坦治疗,AD,研究可能有效,。,但一项较为有力的基于随机、安慰剂对照研究的荟萃分析提示，,没有充足的证据证实西坦类对,AD,有效,。,(,四,),脑代谢激活剂,抗氧化剂主要包括维生素,E,、雌激素等。,曾有研究中认为,维生素,E,可有效地延迟,AD,患者的进程,。但随后研究则认为,没有充足的证据来说明维生素,E,治疗,AD,有效,。,部分前瞻性研究显示,绝经后妇女应用雌激素,，随访,4,年发现有,增加痴呆危险,。,目前，,抗氧化剂对痴呆防治作用仍是一个尚待探讨的问题,。,(,五,),抗自由基代谢药物,一些基于随机对照试验的荟萃分析结果显示尼麦角林、尼莫地平、麦角碱类等,扩血管药物，均无足够的证据证实对,AD,、,VaD,有治疗作用,。,他汀类,是治疗高脂血症的药物，先前曾有一些回顾性或横断面研究发现其,能降低,AD,发病率,。,但一些大型研究和临床荟萃分析显示，普伐他汀,、阿托伐他汀等,他汀类药物均不能有效改善痴呆认知功能障碍，也不能降低,AD,发病风险,。,(,六,),其他药物,阿司匹林,对,VaD,的疗效却尚存争议。早期小规模试验、空白对照试验观察阿司匹林可改善,VaD,认知功能,(,级证据,),。但,荟萃分析结果则显示，阿司匹林对,VaD,无效,。,己酮可可碱,的双盲随机对照试验显示，较安慰剂组能显著地改善,VaD,整体和认知功能。基于,4,项双盲随机对照试验的系统回顾提示,有改善认知功能的趋势,(I,级证据,),。,中国痴呆与认知障碍诊治指南,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组,中国阿尔茨海默病,及相关疾病,协会,(ADC),贾建平 主编（,2010,，第一版）,丁新生,王荫华,李焰生 汪,凯,陈晓春 肖世富,张朝东,张振馨,杨,莘,周爱红,贾建平,唐牟尼,章军建,彭丹涛,蔡晓杰,魏翠柏,张晓君,罗本燕,徐江涛,【,推荐,】,明确诊断为,轻,-,中度,AD,患者,可以选用胆碱酯酶抑制剂,(,多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏,),治疗,【A,级,】,。,胆碱酯酶抑制剂,(,多奈哌齐,),可用于治疗,轻,-,中度,VaD,患者,【B,级,】,。,胆碱酯酶抑制剂可用于,路易体痴呆和帕金森病痴呆,的治疗,【A,级,】,。,明确诊断为,中,-,重度,AD,、,VaD,患者,可以选用,美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗,【A,级,】,。,应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，,选择停药或调换其他胆碱酯酶抑制剂,进行治疗，治疗过程中严密观察患者可能出现的不良反应,【B,级,】,。,【,推荐,】,轻,-,中度,AD,患者,可以选用,尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素,E,等作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的,协同治疗药物,【,专家共识,】,。,在,VaD,治疗中应有效地控制各种血管性危险因素,(,抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调血脂等,)【,专家共识,】,。,【,推荐,】,二、痴呆精神行为症状治疗,近年的研究表明,抗精神病药治疗痴呆的,BPSD,存在一定风险,伴抑郁的痴呆患者即使不符合抑郁症诊断标准也应考虑药物治疗,主要是苯二氮卓类药,用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗,抗抑郁药,抗焦虑药,抗精神病药,二、痴呆精神行为症状治疗,【,推荐,】,在使用促认知药物后，精神行为症状无改善时可,酌情使用精神药物,【A,级,】,。,使用药物前应与知情人商讨精神药物作用及可能出现的不良反应，并,权衡用药的利弊，谨慎调整剂量,【A,级,】,。,精神药物使用应遵循,低起始剂量、缓慢增量,，直至症状改善,【A,级,】,。,轻度认知障碍（,mild cognitiveimpairment,，,MCI,）,一、分类方法：,(1),根据累及的认知域分类：,遗忘型,MCI(amnestic,MCI,，,aMCI,),和,非遗忘型,MCI(non-amnestic,MCI),，前者存在记忆损害，后者存在其他认知域损害，记忆相对保留。,(2),根据病因分类：,MCI,可由不同疾病引起，如,阿尔茨海默病,(AD),、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性,等，其中脑血管病变导致的,MCI,称为,血管源性轻度认知障碍,(vascular MCI,，,vMCI,),。另外，一些疾病可能导致持久的轻度认知障碍，如,脑外伤、脑炎、营养缺乏,等。,9,个胆碱酯酶抑制剂防治,MCI,的随机、双盲、安慰剂对照研究，其中,多奈哌齐,2,个,，,加兰他敏,3,个,，,卡巴拉汀,4,个,，时间为半年至,4,年，绝大多数结果显示这些药物,不能减低,MCI,向痴呆的转化率,，而且副作用较安慰剂组大,(I,级证据,),。,只有一项试验提示,多奈哌齐,治疗组在干预初始,l2,个月内转化率低于对照组,，但,3,年结束时两组转化率无差别,(I,级证据,),。,二、,MCI,的防治,二、,MCI,的防治,1,对因治疗：,应当,根据,MCI,的病因进行针对性治疗,，如叶酸、维生素,B12,缺乏导致的,MCI,需补充叶酸和维生素,B12,；甲状腺功能低下导致的,MCI,应当进行激素替代治疗；脑卒中导致的,MCI,应当积极治疗卒中，尽量减轻认知障碍后遗症；对酒精中毒导致的,MCI,应补充维生素,B1,。对怀疑,变性病导致的,MCI,目前尚无对因治疗的药物,。,2,对症治疗：,目前为止，改善认知障碍的药物非常多，包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等，但是截至目前，还,没有美国,FDA,批准的治疗,MCI,认知症状的药物,。,二、,MCI,的防治,中国痴呆与认知障碍诊治指南,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组,中国阿尔茨海默病,及相关疾病,协会,(ADC),贾建平 主编,丁新生,王荫华,李焰生 汪,凯,陈晓春 肖世富,张朝东,张振馨,杨,莘,周爱红,贾建平,唐牟尼,章军建,彭丹涛,蔡晓杰,魏翠柏,张晓君,罗本燕,徐江涛,【,推荐,】,积极,寻找,MCI,的病因,，对可治的病因进行针对性治疗,【,专家共识,】,。,根据现有循证医学证据，,尚无药物可推荐用于变性疾病致,MCI,患者,【A,级推荐,】,。,淀粉样蛋白形成、沉积过程,分泌酶,分泌酶,老年斑,细胞膜,淀粉样前体蛋白,(APP),淀粉样肽段,基因突变,-,家族性,AD,淀粉样,蛋白低,聚体,环境因素,-,散发性,AD,临床药物研发展望,在,A,假说方面,药物研发思路主要集中在,抑制,A,合成,/,聚集、促进,A,清除上,。由于,-,分泌酶抑制剂的临床试验因严重不良反应而失败,目前的热点是,-,分泌酶,(BACE1),抑制剂以及,A,疫苗,。,目前处于临床试验中的,4,个,Tau,相关药物,，有,2,个是,Tau,的主动免疫疫苗,均处于,期临床中。,临床药物研发展望,通过,抗炎药物抑制患者脑内的长期慢性炎症,也被认为是,AD,治疗的可能手段之一。虽然,非甾体类抗炎药物尚无成功案例,但仍有,以其他炎症因子为靶点的药物,处于临床试验中,值得期待。,目前,AD,药物研发的临床试验多,由于不良反应以及疗效不足等原因而失败,。虽然如此,目前仍有,82,种,AD,药物处于临床阶段,其中,18,种进入了,/,期临床,。,我们的研究,研究方向：,APP,代谢和,A,生成的分子调控机,制与防治措施,论文发表：,SCI,收录论文,12,篇,谢谢,