第十二章--视神经和视路疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,视神经和视路疾病,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,视神经和视路疾病,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,视神经和视路疾病,*,视神经和视路疾病,1,第十二章 视神经和视路疾病,概述,视神经,由视盘至视交叉,视 路,从视网膜光感受器至枕叶皮 质视觉中枢,(,视神经、视交 叉、视束、外侧膝状体、视放射、枕叶皮质视觉中枢,),1,、,视神经,(optic nerve),2,、视交叉,(optic chiasm),3,、视束,(optic tract),4,、视中枢,(visual cortex),视神经 全长,42cm50cm,中枢神经的一部分,眼内段 约,1mm,，视盘至筛板，无髓鞘,眶内段 约,30mm S,形，髓鞘由三层同名脑膜,延续而来，鞘间隙与颅内同名间隙,相通，蛛网膜下腔亦有脑脊液,管内段 约,610mm,，与眼动脉伴行,颅内段 约,10mm,，进颅内至视交叉前脚部分,视交叉,(optic chiasm),来自双眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，颞侧纤维不交叉，脑垂体位于视交叉下方,视 束,(optic tract),为视神经交叉后位置重新排列的一段神经束,外侧膝状体（,lateral geniculate body,）大脑脚外侧，换元后进入视放射,视放射（,optic radiation,）联系外侧膝状体和枕叶皮质,视皮质（,visual cortex,）大脑枕叶皮质，每侧与双眼同侧一半的视网膜相关联,视野检查的方法,对比法 以检查者的正常视野作比较，可粗略,检查明显的周边视野缩小。,弧形视野计 比较简单的动态周边视野检查仪器,平面视野计 比较简单的动态中心视野检查,Amsler,方格检查法 用于检查黄斑功能或测定,中心、旁中心暗点,Goldmman,视野计,半球形视屏投光式视野计可查中心、周边视野、静态、动态视野,自动视野计 计算机控制的自动视野计主要为静态视野检查,正常视野,蓝、红、绿视野依次递减,10,60,70,90,55,生理盲点,中心注视点颞侧,15.5,下,1.5,垂直,7.52,，水平,5.52,病理性视野,周边视野的改变,向心性视野收缩：视网膜色素变性、青光眼晚期,不规则性的视野收缩：尖端指向生理盲点（中央,A,分支栓塞、缺血性神经病变）,尖端指向中心注视点（视路疾病）,象限盲（视放射疾病）,鼻侧视野收缩（青光眼）,颞侧视野收缩（视路疾病、视网膜鼻侧疾病）,偏盲,双眼偏盲提示视交叉以上视路病变,同侧偏盲 一眼颞侧、另一眼鼻侧,（视交叉以后视路病变）,异侧偏盲 双颞侧（视交叉病变）,黄斑分裂 同侧偏盲中心注视点完全二等分,（视交叉后视路前部病变）,黄斑回避 偏盲时注视点不受影响,（脑皮质后部疾病）,2,、暗点 岛状缺损、多位于视野中心部,中心暗点 中心注视点（黄斑疾病、,球后视神经炎、视神经萎缩）,弓形暗点 视神经纤维束损伤（青光眼、有髓神经,纤维、缺血性视神经病变等）,环形暗点 （视网膜色素变性、青光眼等）,生理盲点扩大 （视盘水肿、缺损、有髓神经,纤维、高度近视等）,视神经和视路疾病,16,第一节 视神经疾病,视神经炎,前部缺血性视神经病变,视神经萎缩,视神经肿瘤,视神经由视网膜神经节细胞的轴突组成。,视神经疾病包括视盘至视交叉以前的疾病。,视神经疾病的常见原因有三：炎症、血管性疾病和肿瘤。,本章主要介绍一下四种疾病：,Optic Nerve,Three major components of optic nerve examination,Color,Contour,Cup,Three major optic nerve pathologies,Atrophy,Edema,Glaucomatous cupping,Relative Afferent Pupillary Defect(RAPD),Optic Disc Edema,Papilledema vs.optic disc edema,Malignant hypertension,Increased intracranial pressure,Inflammation,Pseudo-papilledema,Glaucomatous Cupping,Nerve fiber layer loss,Distortion of normal optic nerve head architecture,Bayonetting,Excavation of lamina cribrosa,Disc hemorrhage,Notching,Peripapillary atrophy,Optic Atrophy,Loss of normal optic nerve pinkish color:“pallor”,Afferent pupillary defect,Differential includes:,Ischemia,Multiple sclerosis,Glaucoma,Trauma,Toxic/metabolic neuropathies,视神经和视路疾病,24,一、视神经炎,(optic neuritis),视神经炎泛指视神经的炎症、蜕变及脱髓鞘等病。大多为单侧性。,因病变部不同，分为：,视乳头炎 多见于儿童,球后视神经炎 多见于青壮年,病因,脱髓鞘疾病,eg.,常为多发性硬化的首发症状,儿童期的传染病,eg.,麻疹、水痘,脑膜、眼眶或鼻窦的炎症,eg.,带状疱疹,眼内炎症,eg.,葡萄膜炎、视网膜炎,视神经和视路疾病,25,临床表现,视力急剧下降，甚至无光感。发病,1w,时视力损害严重，随后逐渐恢复,眼眶痛，特别是眼球转动时疼痛,检查与诊断,眼部检查 瞳孔散大，直接光反射迟钝或消失，眼底检查，视乳头炎者见视盘充血，水肿。球后视神经炎眼底不改变。,视野检查 由中心暗点或视野向心性缩小。,VEP 90%,患者异常,视神经和视路疾病,26,视神经和视路疾病,27,鉴别诊断,前部缺血性视神经病变,视力骤然丧失，眼球运动时无疼痛，视盘肿胀趋于灰白色，视野缺损最常见为下方。,Leber,视神经病,一眼视力迅速丧失，另眼在数天至数月内也丧失。视盘旁毛细血管扩张，视盘水肿，视神经萎缩。,中毒性或代谢性视神经病变,进行性双侧视力丧失。,治疗,激素治疗,治疗原发病,视神经和视路疾病,28,二、前部缺学视神经病变,(anterior ischemic optic neuropathy,AION),AION,为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使供应区发生局部梗塞。是以突然视力减退、视盘水肿及特征性的视野缺损为特点的一组综合症。,视神经和视路疾病,29,病因,视盘局部血管病变，如炎症，动脉硬化,血粘度增加，如红细胞增多症，白血病,眼或系统性低血压，如颈动脉或眼动脉狭窄，急性大出血,眼内压增高,临床表现：突然发生无痛、非进行性的视力减退。成年多见。,诊断,眼底：早期视盘轻度肿胀成淡红色，表面毛细血管扩张，多有局限性灰白色水肿。,视野缺损：常为生理盲点相连的弓形或扇形暗点，与视盘的改变部位相对应,视神经和视路疾病,30,临床类型,非动脉炎型 或称动脉硬化性，有糖尿病，高血压，高血脂等危险因素。,动脉炎型 少见，主要为颞动脉炎所致,鉴别诊断 主要与视神经炎（视乳头炎）鉴别,治疗,针对全身治疗,全身应用糖皮质激素，以缓解循环障碍所致的水肿,esp.,动脉炎型,静滴血管扩张药，改善微循环,口服乙酰唑胺，降低眼内压,三、视盘水肿,病因：,颅内病变引起颅内压增高（肿瘤、出血、炎症、动脉瘤、海绵窦血栓等）,眶内病变压迫视神经（肿瘤、出血、炎症等）,全身病变：糖尿病、白血病、恶性高血压、,慢性肾炎等,视盘的阻塞性水肿,发病机制,颅内的蛛网膜下腔与视神经的蛛网膜下腔相通,颅内压通过脑脊液传至视盘,颅内压,眼压时，中央静脉回流受阻,（静脉回流受阻学说）,视神经纤维轴浆运输阻滞（轴浆流学说）,临床表现,眼部无明显症状,可伴有颅内压增高的症状，如头痛、呕吐,视盘色略红、边界不清、生理凹陷消失、视盘隆起,一般,3D,视盘周围可有出血、渗出、视网膜静脉迂曲扩张,晚期视盘水肿消退，视盘色苍白，此时视力减退、,甚至丧失,视野为生理盲点扩大，视神经萎缩时视野向心性缩小,视神经和视路疾病,34,典型的视盘水肿分为,4,期：,早期：视盘充血，盘周可有线状小出血，视盘上下方边界不清。,进展期：双侧视盘肿胀充血明显，火焰状出血，棉絮斑，黄斑部星形渗出或出血。,慢性期：视盘圆形隆起，视杯消失，闪亮的硬性渗出。,萎缩期：视盘色灰白，视网膜血管变细，有鞘,视野检查：早期生理盲点扩大。慢性期视神经萎缩，中心视力丧失，周边视野缩窄。,视神经和视路疾病,35,诊断：头颅或眶部,CT,或,MRI,鉴别诊断：,假性视盘水肿,视神经炎,缺血性视神经病变,Leber,视神经病变,治疗 针对颅内压增高的原发病进行治疗。,视神经和视路疾病,36,四、视神经萎缩,(optic atrophy),视神经萎缩,，指任何疾病引起视网膜神经节细胞及其轴突发生病变（视网膜至外侧膝状体之间）引起的轴突变性。,病因,颅内高压或颅内炎症，如结核性脑膜炎,视网膜病变，包括血管性,(CRAO,CRVO),，炎症（视网膜脉络膜炎）、变性（视网膜色素变性）,视神经病变，包括血管性,(AION),、炎症（视神经炎）,压迫性病变，如眶内或颅内肿瘤、血肿,外伤性病变,代谢性疾病，如糖尿病,遗传性疾病，如,Leber,病,营养型，如维生素,B,缺乏,视神经和视路疾病,37,分类,原发性视神经萎缩,(primary optic atrophy),为筛板以后的视神经、视交叉、视束以及外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行的。,眼底,：视盘色淡或苍白，边界清楚，视杯上可见筛孔，视网膜血管一般正常。,继发性视神经萎缩,(secondary optic atrophy),原发病变在视盘、视网膜脉络膜，其萎缩过程是上行的。,眼底,：视盘色灰白、秽暗，边界不清，生理凹消失。视网膜动脉变细，血管伴白鞘，后极部视网膜硬渗和出血,诊断 根据眼底多可诊断,治疗 积极治疗原发病,视神经和视路疾病,38,原发性视神经萎缩,型（水肿型）,炎症累及睫状动脉小分支，因血管渗透性增加及组织缺氧而水肿，临床上主要表现为视盘水肿,型（静脉阻塞型）,炎症累及视网膜中央静脉，导致完全或不全静脉阻塞，临床上呈视网膜中央静脉阻塞的表现,五、视盘血管炎,临床表现,多单眼，健康青壮年,眼前黑影，视物模糊，视力轻度下降,眼底检查,型 视盘充血、水肿、边界不清、周围水肿,出血、渗出,型 视网膜静脉扩张迂曲、视网膜大片火焰,状出血、少许渗出,视野：生理盲点扩大或有中心暗点或小片视野缺损,FFA,：视盘及视网膜静脉荧光渗漏,诊断,根据典型的临床表现，可作出诊断,型需要与视盘水肿，视乳头炎、,AION,相鉴别,型需与视网膜中央静脉阻塞相鉴别,鉴别诊断,视盘水肿：多双眼，早期视力不受影响，视盘水肿隆起,3D,，充血不明显，多伴有颅压高症状,视乳头炎：视力骤降，视野巨大中心暗点，向心性缩小，甚至黑影,AION,：视盘色淡，常伴有全身血管性疾病，视野,FFA,：视盘低荧光或充盈延迟、缺损,CRVO,：视力突然明显下降，眼底表现类似,型，但更广泛更严重，常可见,A,硬化改变，多见中老年人、对糖皮质激素反应不明显,鉴别诊断,治疗和预后,有自愈倾向,早期大剂量糖皮质激素效果明显,诊疗及时，适当，预后良好,治疗不当，迁延不愈，可致视神经萎缩，黄斑病变,视神经和视路疾病,45,六、视神经肿瘤,不多见。,临床表现：眼球突出，视力逐渐渐退,主要有：视神经胶质瘤及视神经脑膜瘤,治疗：手术切除,视神经和视路疾病,46,六、视神经肿瘤,视神经胶质瘤,视神经脑膜瘤,视神经和视路疾病,47,第二节、视盘发育异常,视神经发育异常,视盘小凹,视盘玻璃疣,视神经缺损,牵牛花综合征,视神经和视路疾病,48,有髓神经纤维,视盘小凹,视神经和视路疾病,49,视神经缺损,牵牛花综合症,视神经和视路疾病,50,视盘玻璃膜疣,视神经发育不良,视神经和视路疾病,51,第三节 视交叉和视路疾病,大致分为：视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视皮质。,偏盲型视野是视路病变的特征，其定义是垂直正中线切线的视野缺损,视神经和视路疾病,52,一、视交叉病变,病因 最常见为脑垂体肿瘤。,典型改变为双眼颞侧偏盲，其视野改变是从象限不完整的缺损开始,治疗 积极治疗原发病,视神经和视路疾病,53,二、视交叉以上视路病变,视束病变 病变对侧的双眼、同侧偏盲。双侧视野缺损可不一致。,外侧膝状体病变 其视野缺损也表现为病变对侧、双眼同侧偏盲，但双眼视野缺损较为对称。,视放射病变 特点：,一致性同侧偏盲,黄斑回避,颞侧半月形视野缺损,无视神经萎缩及,Wernicke,偏盲性瞳孔强直,可伴有相应的大脑损害症状,枕叶病变 损害特点：,双眼一致性偏盲,黄斑回避,无视神经萎缩及,Wernicke,偏盲性瞳孔强直,一般不伴有其他神经症状,视神经和视路疾病,54,