老年高血压治疗对策-胡申江.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年高血压面临的巨大挑战,老年高血压临床特点,老年高血压治疗策略转变,老年高血压药物治疗特点,一、老年高血压面临的巨大挑战,老龄化：,2000,年：,10，2015,年：,14，2050,年：,25；2000,年我国,60,岁以上人口已达,1.3,亿,每年递增,1.39%,，超过总人口的增长（,1.07%,）,1991,年普查：,75,岁组高血压患病率男、女分别为,42,和,51,随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增,21.58%,。,卫生部慢性疾病防治司,中国居民营养与健康现状,（卫生部、科技部、国家统计局,2004.10.12,）,我国,18岁,及其以上居民高血压患病率为,18.8%,估计全国患病人数为,1.6,亿多,与,1991,年相比，,患病率上升,31%,；患病人数增加约,7000,多万,我国高血压的,知晓率为,30.2%,，治疗率为,24.7%,，控制率仅,6.1%,（,1991,年分别为：,26.6%，12.2%,和,2.9%,）,血压和血管死亡率,卒中死亡率,颅内出血死亡率,61,项研究荟萃分析,100,万先前无血管疾病病人,随访共,12,万死亡。,不同年龄男/女的,SBP/DBP,与血管疾病死亡呈连续相关(低值至,115/175,mmHg,),SBP 20 mmHg,差异与,DBP10mmHg,差异危险性相关,脉压影响小。,即使正常血压,适当降低仍可获益(,SBP,降低,2,mmHg,中风,10%,冠心病,7%,)。,Lancet 2002;360:1903,120,140,160,180,SBP(mm Hg),256,128,64,32,16,8,4,2,1,256,128,64,32,16,8,4,2,1,256,128,64,32,16,8,4,2,1,256,128,64,32,16,8,4,2,1,70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),120,140,160,180,SBP(mm Hg),70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),年龄,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,年龄,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,年龄,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,40-49岁,收缩压而不是舒张压随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al.Hypertension.1997;30:809-816.,血压,(,mm Hg),1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599,年龄组(岁),SBP,DBP,160,140,120,100,80,60,我国单纯收缩期高血压发生率,我国,ISH,患病率,60-69,岁,8,，,70-79,岁,14-15,，,80,岁,30,以上；占,60,岁以上人群的,21.5%,，,占老年高血压总人数的,53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459,，,19 91,年全国高血压抽样调查资料,47%,53%,血压与冠心病危险性随年龄改变,(,The Framingham study Circulation 2001,),入选男3060;女3479,年龄20-79岁,基线无冠心病及降压治疗,随访20年,不同年龄冠心病危险和血压,年龄最佳预测血压,ISH%,80%,Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001,随着收缩压的升高,冠心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年,冠心病死亡率,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压(,mm Hg),MRFIT,中根据男性收缩压水平年龄校正后的,每10,000病人年冠心病死亡率,多危险因子干扰试验（,MRFIT,）显示，,ISH,患者冠心病病死率更高，发生卒中和冠心病的危险分别增加,4,倍和,5,倍,HDFP：SBP,每升高,1mmHg,，死亡率增加,1,SHEP，Syst-Eur，Syst-China：,ISH,经降压治疗，总死亡,13,，心血管死亡,18,，所有心血管并发症,26,，,脑卒中,30,，冠心病事件,23,二、老年高血压临床特点,1 心脏、血管等增龄性改变,老年高血压的血流动力学特点是,低心排出量和系统血管阻力明显增高，,心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低,25%,年轻高血压、中年高血压和老年高血压血流动力学特点比较：,年轻,高血压=心排出量,X 总外周阻力,中年,高血压=心排出量 X 总外周阻力,老年,高血压=心排出量,X 总外周阻力,血流动力学的增龄性改变与高血压,Messerli FH，1981,临界,高血压,确诊型,高血压,充血性,心力衰竭,外周阻力,心排出量,年龄（岁）,20,40,60,80,正常,心脏、血管、肾脏等增龄性改变,血管的僵硬度是确定高血压和动脉粥样硬化患者危险性的重要组成部分,老年ISH患者，血管顺应性减低35%-60%,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%,临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低,血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著,肾 血 流 增 龄 性 改 变 与 高 血 压,NBP(n=33;r=0.35),BHP(n=56;r=0.68),HBP(n=68;r=0.56).,Schmeider R,Hypertens 1994;23:351,20,40,60,80,年龄（岁）,1000,750,500,250,肾,血,流,ml/min/,1.73M2,（）,NBP,BHP,HBP,血管阻力和顺应性降低对血压波型的影响,图中横线代表平均血压,正常阻力,正常顺应性,阻力增加,正常顺应性,阻力增加,顺应性下降,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，心脏和血管之间的良好偶联,增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时舒张压也降低,年轻人和老年人血压曲线的比较,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,年轻人,老年人,2 高血压患者的收缩压控制率低,人口数(百万),SBP (mm Hg),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,8090,101110,121130,141150,161170,181190,201210,221230,241250,66%,未达标,！,34%,达标,Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.,老年人群的收缩压控制率低,Lapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的,68%,，绝大多数为,ISH,60,岁组:,68%,40-49,岁,组:,10%,50-59,岁,组:,18%,血压控制不良的比率(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,60-69,70-79,80+,IDH,SDH,ISH,SBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140mm Hg/DBP90 mmHg,SBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg,*Adapted from Kannel WB.Am J Hypertens.2000;13:3S-10S;Perry HM Jr et al.Hypertension.1995;25(part 1):587-594;Klag MJ et al.N Engl J Med.1996;334:13-18;Nielsen WB et al.Ugeskr Laeger.1996;158:3779-3783;Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,单纯收缩压升高心血管和肾脏疾病的危险性增加,疾病相对危险性,肾功能衰竭(终末期肾脏疾病),2.8,脑卒中,2.7,心力衰竭,1.5,外周血管疾病,1.8,心肌梗死(男性）=,1,.6,冠心病,1.5,SBP,165 mm Hg,3 脉压与心血管死亡率,12,763,例年龄在,40-59,岁之间的男性患者;随访,25,年,脉压每增加,5mmHg,，风险比从,1.06,变化至,1.17,，,P,0.05,所有血压测量指标中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标,Panagiotakos DB,et al for Seven Countries Study,Zulphen,The Netherlands in ACC 2004,Framingham Study,(Circulation 1999,100:354),50,79,岁，,n=1924,，无冠心病(,CHD,)，未服降压药，随访,4.3,年，,433,人发生冠心病,单变量分析：,SBP、DBP,和脉压均与,CHD,危险正相关，脉压相关性最高,脉压每升高,10mmHg，CHD,危险率,1.23(p0.001),SBP为1.16(p0.001),DBP,为,1.14(p0.05),多变量分析：,SBP67mmHg),发生,CHF,的危险高于低脉压者,(50,岁,Stanley S,et al.Circulation 1999;100:354,30,40,50,60,70,80,90,100,110,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,血压,(,mm Hg),冠,心,病,危,险,率,SBP 170 mm Hg,(,P,=.0487),SBP 150 mm Hg,(,P,=.0194),SBP 130 mm Hg,(,P,=.0086),SBP 110 mm Hg,(,P,=.2076),可能的机制,脉压增大常见于单纯收缩期高血压，其动脉结构表现为大动脉硬化及弹性下降，动脉扩张性降低，僵硬度增加，使左室后负荷增加、左室肥厚，,增加心肌耗氧量,改变了冠状动脉灌注,和血流分配,降低,应急状态,冠状动脉灌注储备,加速血管,内皮功能紊乱,及动脉壁的损害,PP,血管内皮损伤及机械性疲劳,动脉粥样硬化,主动脉僵硬,中心脉搏波反射,脉压差和动脉粥样硬化之间的关系,4 血压变异大,老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成,昼夜和体位变化时血压波动幅度较大,SHEP,研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降,10mmHg,，且伴头昏、眼花等症状）发生率,10.4%17.3%,，卧位起立时更易发生，有效降压可改善,由于老年高血压者常伴随左室肥厚、室性异位搏动增加、冠状动脉储备下降等，,急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件,老年人群中，需特别强调平稳降压,5 临床表现多样化,老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状,常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状,老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症,6 多与其他慢性病并存,老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病,因此，应注意,个体化治疗,，多方面,评价降压,带来的,益处和风险,，以达到降低病死率的目的,三、老年高血压治疗策略的转变,1 降压目标值,主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险,目前的资料支持对2级ISH（SBP160mmHg）进行治疗，JNC 7推荐对1级ISH（SBP140159mmHg）的老年人同样进行积极的治疗。但是，至今尚缺少大规模临床研究资料的评价。,目标血压为,140/90mmHg,对于合并糖尿病和肾脏病的患者，目标血压应,1g/d,的患者应将血压降到,125/75mmHg,以下,三、老年高血压治疗策略的转变,1 降压目标值,大于80岁的“高龄”ISH患者是否也应采用同样的治疗方案？SHEP研究中，虽然积极治疗的益处随着年龄而增加（80岁），提示高龄患者仍然可以从治疗得益。但是，小样本的高龄患者限制了具有统计学意义的结论。,老年人血管功能的改变，收缩压高，而舒张压常与心血管事件成负相关，故老年人降压强调收缩压的控制，但,舒张压不宜低于,65mmHg（或60mmHg）,Arch Intern Med 2001;161:1480(Commentary),INVEST,（International Verapamil SR-Trandolapril Study）,22,576,例高血压伴冠脉疾病患者,观察治疗期间平均血压及结局,BP140/90mmHg及110/70mmHg,的患者,MI,危险性增加,即存在,J,曲线.,与,MI,不同，,卒中随舒张压减低而发生率未见明显增加降低,Messerli FH,et al for INVEST,0,10,心梗发生率%,0,1,2,3,4,5,6,估计危险比,心梗,舒张压:致死性/非致死性心梗危险,DBP(mm Hg),244,1214,7378,11324,2239,177,总人群,INVEST,亚组分析:血压,和 危险,70,to,?,80,60,to,?,70,?,60,80,to,?,90,90,to,?,100,100,0,1,2,3,4,5,6,危险比,Nadir=82.7 mm Hg,0,10,卒中发生率%,0,1,2,3,4,5,6,估计危险比,卒中,舒张压:致死性/非致死性卒中危险,DBP(mm Hg),244,1217,7366,11320,2253,175,总人群,INVEST,亚组分析:血压,和 危险,70,to,?,80,60,to,?,70,?,60,80,to,?,90,90,to,?,100,100,0,1,2,3,4,5,6,危险比,Nadir=76.4 mm Hg,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP 70mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,对80岁以上老年人降压治疗并无足够的证据,欧洲老年人高血压试验(,EWPHE,)亚组分析显示积极治疗无益处,SHEP,报导治疗不能使非致死性中风的发生率降低,Syst-Eur,报导积极治疗总的病死率没有降低,老老年高血压试验(,HYVET,)第一期结果提示，高龄老人可从高血压治疗中得益，至少降低了非致死性脑卒中，但不延长寿命,治疗的效益/风险比还有待确定,等待正在进行的,HYVET,第二期结果,2004,年中国高血压防治指南(实用本),治疗目标,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。,血压降至,140/90,mmHg,以下，,老年患者的收缩压降至,150,mmHg,以下，,有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是,130/80,mm Hg,以下。,2 注意平稳降压,老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要,缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平,为防止血压骤降，服药应,从小剂量（成人的半量）开始,，根据血压的变化情况,联合用药,并逐步增加剂量,选用,起效平稳的长效降压药,最好能根据病人动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，决定病人何时服药与调整剂量，使血压平稳下降，并,恢复血压昼夜节律,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,波依定,5,mg,波依定,5,mg+,低剂量的,ACE,I,/,受体阻滞剂,波依定10,mg+,低剂量的,ACE,I,/,受体阻滞剂,波依定10,mg+,高剂量的,ACE,I,/,受体阻滞剂,波依定10,mg+,高剂量的,ACE,I,/,受体阻滞剂,+,低剂量其他降压药/利尿剂,*,*,*,*,*如果未达到目标舒张压,HOT,：,降压治疗方案,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA,（ITT 53040）,10,周时血压达标者中采用,HOT,五步法的比例,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,第一步+第二步=,83.4%,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,10,周时各年龄组的血压达标率,(意向治疗人群),81.04%,82.89%,80.16%,79.29%,78.79%,78.56%,75.02%,77.66%,年龄,达标率,(%),0,75,80,85,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-Plendil:,不良反应,(除亚洲外),0,7.0,4.9,4.3,3.9,3.2,2.5,6.2,3.0,17.1,10.8,8.5,3.7,1.1,6.2,2.6,0,6.5,1.1,1.6,0.6,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,3,个月,6,个月,12,个月,18,个月,24,个月,30,个月,36,个月,42,个月,48,个月,54,个月,研究终点,全球,亚洲,9.0,月（随访）,患者百分比,p0.001,p0.05,p0.01,p0.05,ns,ns,ns,ns,ns,ns,p0.01,*,*,*,*,*,*,p0.001,*,p0.01,*,p0.05,ns -,无显著性差异,The Lancet,1998,351:1755,HOT-CHINA,结果分析疗效,以波依定,为基础的HOT,五步法在中国原发性高血压病人中10周降压效果令人满意,平均基础血压为,164.8115.84/98.3210.08,mmHg,经,10,周治疗血压降为,33.619.58/80.926.55mmHg,（下降,31.2/17.4mmHg,）,10,周血压,达标率,86.97%,10,周达标病人中，采用第一步者（单用波依定,5mg,）占,44.3%,，第二步者（波依定,5mg,+小剂量倍他乐克,/,ACEI,）占,39.1%,，,前二步共占,83.4%,HOT-CHINA,结果分析,安全性和耐受性,安全性,各周的不良事件率分别为,4.42%、2.45%、1.81%、1.61%和1.60%,无严重不良事件发生,耐受性,10,周时病人对药物的依从性高达,95.61%,3 注意药物的相互作用及不良反应,老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物,不良反应的发生率,也较年轻人多,23,倍,Sharabi Y,等人分析了因服用利尿剂导致低钠血症而住院患者的资料，结果表明：,65,岁以上老人发生低钠血症的危险是,65,岁以下人的,10,倍(,OR 9.87,95%CI 5.93-16.64,)；而,75,岁以上老人则是,65,岁以下人的,16,倍,（,J Hum Hypertens 2002;16(9):631-5,）,联合用药,有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需,3,种或,4,种药物的联合,4 注意降压药物对伴随疾病的影响,合并慢性阻塞性肺疾病及,II,度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性,阻滞剂,合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂,糖尿病患者不首选利尿剂,ACEI和ARB不用于有血管神经性水肿病史者,合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用,阻滞剂,使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用,5 非药物治疗为基础,限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础,TONE,试验对,975,例,60-80,岁的一级高血压患者给予减轻体重和限钠摄入干预，随访,15-36,个月，结果发现干预组血压下降与对照组相比有显著性差,心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预,四、老年高血压药物治疗特点,1,老年高血压患者降压药物选择,长效钙拮抗剂,利尿剂（噻嗪类）小剂量(,6.25-12.5mg,）,联合应用,选用耐受性好的降压药物,低肾素、低交感张力,高容量负荷,CCB,降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P,0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP,mmHg,降压治疗试验者合作组,第二轮回顾分析,Lancet,.2003;362:1527-1535,Institute,for,International,Health,纳入试验,第二轮(,n=162,341),AASK,ABCD(H),ABCD(N),ALLHAT,ANBP2,CAPPP,CONVINCE,ELSA,HOPE,HOT,IDNT,INSIGHT,JMIC-B,LIFE,NICOLE,NICS-EH,NORDIL,PART-2,PREVENT,PROGRESS,QUIET,RENAAL,SCAT,SCOPE,SHELL,STOP-2,SYST-EUR,UKPDS-HDS,VHAS,主要心血管事件,RR(95%CI),积极治,疗更好,控制降,压更好,BP,差异,(mm Hg),0.5,1.0,2.0,相对危险,强化,vs,.,一般,CA,vs,.,安慰剂,ACE-I,vs,.,安慰剂,0.78(0.73,0.83),0.82(0.71,0.95),0.86(0.77,0.96),-5/-2,-8/-4,-4/-3,脑卒中,随机分组中收缩压差异,(,mmHg),0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,CA/,安慰剂,ACE/,安慰剂,ARB/,其它,ACE/CA,CA/DBB,ACE/DBB,强化/一般,卒中危险,冠心病,随机分组中收缩压差异,(mmHg),0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,ACE/CA,CA/DBB,ACE/DBB,CA/,安慰剂,ACE/,安慰剂,ARB/,其它,强化/一般,冠心病危险,Syst-Eur,设计,16,十二月,1988,31,一月,1990,14,二月,1997,31,十二月,2001,意向治疗分析,纳入,单盲,双盲,随访*,开始随访,开始随访,非监测,监测,监测,非监测,强化,强化,安慰剂,安慰剂,强化,*,以3个月（第一年）或6个月为随访间期,1992,Syst-Eur,结果：,SBP,n=,n=,2297,2398,1600,1688,1086,1123,732,783,497,527,自随访开始的时间,0,1,2,3,4,1691,1825,1660,1789,1533,1680,1445,1560,1336,1441,随访,0,1,2,3,4,SBP,(mmHg),180,170,160,150,140,target,160.2,173.8,149.6,151.0,141.7,160.4,142.1,安慰剂,强化,强化,强化,双盲,随访研究,Syst-Eur,结果：致死和非致死性脑卒中,8,6,4,2,0,8,6,4,2,0,30%,每100人卒中发生例数,总随访,中位随访期:6年,双盲,中位随访期:2年,0,1,2,3,4,自随访开始的时间,安慰剂,强化,安慰剂,强化,强化,强化,p=0.002,42%,0,2,4,6,8,1,3,5,7,p=0.006,*,N=4695,选用起效平稳的长效降压药,35,位老年,轻、中度高血压患者,（,69,4,岁,）,波依定,5mg10mg/d,，动态血压监测，观察平滑指数,波依定,5mg/d(n=24),波依定,5mg10mg/d(n=11),基线,2,周 基线,2,周,4,周,24,小时,5712 5310 5916 5614 5310,白天（,mmHg,）,5713 5410 5916 5514 5211,晚上（,mmHg,）,5511 5217 6117 5616 5310,SBP,平滑指数,0.80.8 0.50.6 1.00.8,DBP,平滑指数,0.70.7 0.30.6 0.70.6,Drug Aging 2002;19(7):541-551,动态血压检测排除了安慰剂效应，更客观地反映血压的真实变化,波依定,5mg10mg/d,可,平稳地、均匀地降低白天和晚上的血压,波依定,5mg,可控制,64%,中、轻度高血压；波依定,10mg/d,使大部分中、轻度高血压患者血压达标,波依定具有平稳降压和安全性好的特点，,更适宜应用于老年高血压患者,不同种类降压药物适应症和禁忌症,老年高血压患者高肾素型或肾上腺素能和,所有,缩血管反应强烈者，特别是,高血压高危患者,(伴心绞痛、,MI,、心衰、糖尿病、心律失常)、围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，,受体,阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果,无合并症的老年高血压患者,受体,阻滞剂不作首选,阻滞剂是,联合用药,的重要组成部分,2 合并糖尿病者的治疗,UKPDS,研究显示，积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖,ACEI,和,ARB,为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用，同时可减少蛋白尿，减缓肾病进展，其保护靶器官，降低心血管事件发生率及死亡率的作用,已有,HOPE、CAPPP、LIFE,等多个临床试验证实。,SYST-EUR,等研究显示,长效,CCB,降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用,长效钙拮抗剂与,ACEI,或,ARB,联用,，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果,利尿剂可作为联合用药的选择，但仅限于小剂量（双氢克尿噻,6.25-12.5mg/d,），血清肌酐,均值血压患者,IVUS,*,P,据,ANCOVA,分析(根据随机分组情况校正，以基线值为协变量,).,注意：由于在支架治疗组中每组仅有5-7名患者。在,ANCOVA,分析中进行支架和非支架治疗的患者进行合并分析。,稳定性心绞痛治疗指南,阿司匹林,他汀类,ACE-I,受体阻滞剂:心梗后,改善预后的治疗,氯吡格雷,其它降脂药物,不耐受或,有禁忌,1,A,血压 吸烟 运动,糖尿病 饮食肥胖,证据等级,控制危险因素,1,A,1 A,1,B,1,B,无效,1,A,1,A,草案,舌下或粘膜下,使用硝酸盐类,B,受体阻滞剂,加用双氢吡啶,类拮抗剂,症状未控制,降低心率,钙离子拮抗剂,地尔硫卓/维拉帕米,证据等级,长效或透皮吸收硝酸盐,长效,双氢吡啶,类拮抗剂,短期缓解,减轻症状的治疗,不耐受或,有禁忌,不耐受或,有禁忌,症状未缓解,不耐受,+/-合用,1,C,1,A,1,A,1,A,或,1,B,1,C,草案,4 合并慢性肾病者的治疗,慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。,为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗,RENAAL、AASK,及最近在日本的,JLIGHT,研究均证实，,ACEI,和,ARB,与其他类降压药相比，在相似的血压降低水平上，,ACEI,或,ARB,组,24,小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有其独立于降压作用之外的特殊的肾脏保护作用,应用,ACEI,和,ARB,时需,注意监测血肌酐和血钾水平,，如血肌酐水平轻度升高（,50%,，暂停药，肾缺血纠正后可继续使用，不可逆肾缺血不再使用,对血肌酐高于,3mg/dl,及双侧肾动脉狭窄者，慎用,ACEI,和,ARB,长效,CCB,不仅具有显著的降压作用,，还可提高肾小球滤过率和肾血流量，减低肾血管阻力，减慢肾小球滤过率下降速率，其,肾脏保护作用,已得到了,HOT、INSIGHT,等研究的证实，可单用或联合治疗,还可考虑联合使用利尿剂，血肌酐,2mg/dl,时推荐使用袢利尿剂,5 合并脑血管病者的治疗,急性脑卒中期间的降压治疗目前尚缺乏循证医学证据,对有脑卒中病史者，,PROGRESS,研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险，培哚普利与吲哒帕胺合用再发脑卒中危险减少,43%,，显著优于单用培哚普利者,长效,CCB,对亚洲人更有益,，,预防脑卒中的效果,优于非亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发,中国，日本、英国、美国死亡原因分析,WHO,统计数据,其它,其它心血管疾病,卒中,冠心病,35-74,岁男性,10,万人年死亡人数,0,500,1000,1500,中国城镇,中国乡村,美国,英国,日本,中国人群脑卒中和冠心病死亡,在总的心血管病死亡中所占比例,Adapted from Reddy KS Circulation 1998,97:596,脑卒中,49%,冠心病,17%,其它心血管病,34%,0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,CHN-BEI,WHO-MONICA,复发性脑卒中的国际间比较,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,STOP-Hypertension-2,试验,The,S,wedish,T,rial in,O,ld,P,atients,with Hypertension-,2,study,瑞典老年人高血压患者试验2,Hansson L,Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,1992年9月至1998年12月,研究方式：前瞻性、随机，开放，终点盲性,研究对象为70-84 岁的 高血压患者(收缩压 180 mm Hg,舒张压 105 mm Hg 或二者同时成立)，共入选6614名患者,瑞典的312个健康中心,主要终点为致死性卒中、致死性心梗和其它致死性心血管疾病的联合终点,STOP-Hypertension-2,试验,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,STOP-2：,试验设计,入选患者,随机分组,传统抗高血压药组,（阿替洛尔50,mg，,美托洛尔100,mg，,吲哚心安5,mg,或氢氯噻嗪25,mg,氨氯吡咪2.5,mg,每日）,抗高血压新药组,（依那普利10,mg,或赖诺普利10,mg，,或,非洛地平,2.5,mg,或依拉地平2-5,mg,每日）,统计心血管事件,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,STOP-2,结果：,新药与旧药治疗者心血管死亡率相同,0,5,10,15,20,19.8,19.8,主要终点发生率,（每1000患者年）,传统药物治疗组,降压新药治疗组,P,0.89,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,STOP-2,结果：,CCB,、,ACEI,与传统降压药治疗的心血管死亡率相同,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,15,10,5,0,0 1 2 3 4 5 6,随访时间（,年）,ACEI,传统药物,CCB,（,波依定,或依拉地平）,心血管死亡率,（）,高危人群,CCB,2196 2156 2094 2029 1950 1422 376,ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352,传统药物,2213 2163 2118 2057 1979 1426 368,HOT,分课题：,年龄对抗高血压治疗预防心血管事件的影响,Kjeldsen SE,er al.J Hypertension 2000;18:629-642,HOT,分课题：,年龄对抗高血压治疗预防心血管事件的影响,90mmHg 85mmHg 80mmHg,（）,65yr 65yr 65yr 65yr 65yr 65yr,达标率,84.2 89.4 72.0 74.2 52.9 60.4,主要心血管事件 6.8 16.9 8.6 13.0 6.5 15.2,心肌梗死 3.2 4.4 2.9 2.4 2.3 3.2,脑卒中,2.3 7.8 3.8 6.6 2.4 6.7,心血管死亡 1.9 7.6 2.9 5.7 2.2 8.0,总死亡率 4.5 15.7 5.5 13.9 5.7 15.4,Kjeldsen SE,er al.J Hypertension 2000;18:629-642,HOT,研究发现，不同初始危险分层的高血压患者用波依定,治疗后，心肌梗死及脑卒中发生率均有显著减少。,治疗前,治疗后,N18790,11.0,11.4,22.8,中度危险,高度危险,极高度危险,0,5,10,15,20,25,30,35,40,波依定,有效降低心血管事件发生率,Zanchetti et al.J Hypertens.2001;19(4):819-25.,每千病人年事件数,波依定,：有效降低老年1期ISH患者血压,Black HR,Hypertension,.2001;38:1118-1123,波依定,n=85,安慰剂,n=86,*,P,0.01,血压变化值（,mmHg）,-14,0,2,-2,-4,-6,-8,-10,-12,收缩压,舒张压,8,W,16,W,24,W,38,W,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,*,*,*,*,*,*,*,52,W,平均收缩压谷值变化(,mmHg),波依定,、坎地沙坦及其联合治疗老年单纯性高血压的比较研究,随机、双盲、交叉、安慰剂对照研究，24-h动态血压检测，,非洛地平,5mg,、坎地沙坦,16mg,非洛地平和坎地沙坦降压作用类似,（11.9,2.2/5.71.4 vs 12.22.6/7.51.8,）,联合用药降压效果更好,（21.0,2.1/11.21.2，p0.005,）,联合用药的副作用发生率低于单药治疗,Morgan T,et al.Am J Hypert 2002;15:544,在,ARB,基础上加用波依定,可更有效降压,Morgan T,等的试验证明，对于,ARB,单药反应不佳的老年单纯收缩期高血压，加用波依定,效果更佳。,Morgan T.Am J Hypertens.2002;15:544-9,坎地沙坦16,mg,与,波依定,5,mg,联用,收缩压降低（,mmHg）,0,10,20,坎地沙坦,16,mg,波依定,5,mg,P,1.5,mg/dl,基础血肌酐,1.5,mg/dl,肌酐清除率,60,ml/,分/1.73,m,2,肌酐清除率,60,ml/,分/1.73,m,2,所有,n=15,601,Hypertensi