H7N9诊疗方案(2017版)讲解.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链,RNA,病毒。,H7N9,禽流感病毒对禽类的致病力较,H5N1,弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。,普遍对热敏感，加热至,65,30,分钟或,100,2,分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在,4,水中或有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上。,病原学,1,血凝素基因,:,A/,鸭,/,浙江,/12/2011(H7N3)-,类似,神经氨酸酶基因,:,A/,野生鸟类,/,韩国,/A14/2011(H7N9)-,类似,6,个内部基因,:,A/,燕雀,/,北京,/16/2012(H9N2)-,类似,Rongbao Gao,et al.,N Engl J Med 2013;,368:1888-97.,病原学,H7N9,禽流感病毒,除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。,2,流行病学,传染源：为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。,潜伏期：多为,7,天以内，也可长至,10,天,传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。,高危人群：在发病前,10,天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,3,人感染,H7N9,禽流感流行趋势变化及比较,Lei Zhou,Ruiqi Ren,Lei Yang,et,al,.,WPSAR Vol 8,2017,2016,年,9,月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期,本次病例数增幅速度高于以往,影响地区较以往广泛，但除,2,起聚集案例外（仅,4,人），无人与人间传播报道,4,2016-2017,人感染,H7N9,禽流感流行趋势变化,Lei Zhou,Ruiqi Ren,Lei Yang,et,al,.,WPSAR Vol 8,2017,2016,年,9,月,-2016,年,11,月均为散发病例,2,016,年,12,月至,2017,年,1,月病例集中出现,仅,2017,年,1,月,1,日,-17,日出现新发人感染,H7N9,禽流感病例,1,17,例,5,发病机制和病理,H7N9,禽流感病毒可以同时结合唾液酸,-2,3,型受体和唾液酸,-2,6,型受体，但,H7,血凝素与唾液酸,-2,3,型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续,3,周以上。,8,Jernigan DB,Cox NJ.,Annu Rev Med.2015;66:361-71.,发病机制和病理,H7N9,禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白,10,（,IP-10,）、单核细胞趋化蛋白,-1,、白细胞介素,6,和,8,（,IL-6,IL-8,）等，导致全身炎症反应，可出现,ARDS,、休克及,MODS,。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死,透明膜形成,间质内血管增生；血管内血栓形成,肺气肿及肺大泡形成,Huang JB,Li HY,Liu JF,et,al.J Thorac Dis.2015;7(12):E672-7.,9,人感染,H7N9,禽流感患者感染历程,接触禽类,发病,就诊,入院,出现,ARDS,抗病毒治疗,确诊,死亡,10,Gao HN,Lu HZ,Cao B,et al.N Engl J Med.2013;368(24):2277-85.,少数为轻症,(n=5),轻中度流感样症状，未并发肺炎,主要为儿童和青壮年,流感样病例监测发现,多数为重症,(n=111),肺炎进展迅速,并发,ARDS,主要为老年患者,死亡率,30%,左右,临床医生发现,Rongbao Gao,et al.,N Engl J Med 2013;,368:1888-97.,Dennis KM I,et al.BMJ 2013;,临床表现,人感染,H7N9,禽流感的两种临床类型,11,人感染,H7N9,禽流感患者9,0%,发展为重症*,2016,年,9,月,-12,月,（,n=114,例）,2013,年,2,月,-2016,年,8,月（,n=775,例）,重症患者,n(%),87/97(90),506/592(86),发病到进行干预时间，,平均值（,IQR,）,发病到就诊时间,2(13),1(04),发病到住院时间,4(25),4(37),发病到确诊时间,9(610),8(611),发病到进行抗病毒治疗时间,5(46),6(48),临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达,40%,仅,5%,患者在发病,48,小时内进行了抗病毒治疗,Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang,et,al,.,WPSAR Vol 8,2017,12,*重症定义：,1.X,线胸片显示为多叶病变或,48,小时内病灶进展,50%,；,2.,呼吸困难，呼吸频率,24,次,/,分；,3.,严重低氧血症，吸氧流量在,3,5,升,/,分条件下，患者,SpO,2,92%,；,4.,出现休克、,ARDS,或,MODS,（多器官功能障碍综合征）。,临床表现,人口学资料,13,项目,既往病例（,n=285,）,第五波病例,（,n=,7,9,）,男性,70%,63.8%,年龄（平均值，岁）,56.3,56.6,18,岁,0.3%,1.25%,18-64,岁,67.8%,64.4%,65,岁,31.9%,3,4.1%,基础疾病,高血压,39.3%,29.1%,糖尿病,17.5%,8.9%,慢性心脏疾病,10.5%,3.8%,慢性肾脏疾病,2.8%,3.8%,COPD,4.9%,2.5%,临床表现,临床症状,14,项目,既往病例（,n=285,）,第五波病例（,n=,7,9,）,发热,98%,8,3.5%,发热（中位数,）,39.1,39.0,咳嗽,92.6%,89,.,8%,咳痰,70.5%,6,7.1%,咯血,16.1%,6.5%,呼吸窘迫,89.8%,65.8%,消化道症状,13.3%,16.5%,乏力,41.1%,30.4%,肌肉关节痛,24.6%,8.9%,临床表现,实验室检查,15,项目,既往病例（,n=285,）,第五波病例（,n=79,）,白细胞（平均值,-/mm,3,）,5780,4559,10000/mm,3,（,%,）,10.5%,11.4%,4000/mm,3,（,%,）,43.2%,54.4%,淋巴细胞计数（平均值）,660,681,淋巴细胞,800/mm,3,（,%,）,76.1%,75.5%,血小板减低（,%,）,33.0%,28.3%,LDH,（平均值,umol/l,）,693.3,742.6,AST,（平均值,U/l,）,122.2,161,Cr,（平均值,U/l,）,98.5,115.2,CK,（平均值,U/l,）,660.6,582.9,CRP,（平均值,mg/l,）,87.7,154.4,PCT,（中位数,ng/ml,）,0.37,0,.55,16,临床表现,并发症及转归,项目,既往病例（,n=285,）,第五波病例（,n=,7,9,）,并发症,肺炎,1,00%,96.2%,ARDS,70.8%,65.8%,休克,34.4%,21.5%,入住,ICU,74.0%,63.3%,转归,好转出院,72.5%,32.6%,自动出院,1.3%,在院,35.4%,死亡,26.5%,26.7%,影像,学,表现,胸部影像,百分比,双肺受累,54.1,%,磨玻璃影,55.9,%,实变,89.2,%,以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液,17,Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013,影像,学,表现,早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现,发病第,7,天,发病第,9,天,发病第,1,6,天,发病第,4,2,天,18,Gao HN,Lu HZ,Cao B,et al.,N Engl J Med.2013;368(24):2277-85.,早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影,Chen C,Chen J,Huang JA,Jpn J Radiol.,2015;33(10):657-62.,19,病变范围快速增大,Chen C,Chen J,Huang JA,Jpn J Radiol.,2015;33(10):657-62.,20,恢复期出现纤维化或组织牵拉表现,Chen C,Chen J,Huang JA,Jpn J Radiol.,2015;33(10):657-62.,患者,CT,网格影、索条影、纤维化,等,表现,可持续数月,21,病原学检查,PCR,检测是临床确诊,H7N9,病例最常用方法，可作为确诊标准,采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本,。标本留取后应,及时送检,。,检测方法,临床应用,意义及优缺点,核酸检测,对可疑人感染,H7N9,禽流感病例宜,首选核酸检测,。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。,敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准,抗原快检,呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测,H7N9,禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染,H7N9,禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸,检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对,H7N9,检测阳性率低于,H1N1,及,H3N2,病毒分离,从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒,可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展,血清学方法,动态检测急性期和恢复期双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高,可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查,22,诊断,流行病学史：发病前,10,天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染,H7N9,禽流感病例有密切接触史。,疑似病例,流行病学史,临床表现,确诊病例,临床表现,病原学检测阳性,重症病例,符合,1,项主要标准或,3,项次要标准者可诊断为重症病例。,主要标准,次要标准,需要气管插管行机械通气治疗,呼吸频率,30,次分,脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。,氧合指数,250 mmHg,多肺叶浸润,意识障碍和（或）定向障碍,血尿素氮,7.14 mmol/L,收缩压,90 mmHg,需要积极的液体复苏。,23,易发展为重症的,危险因素,重症的危险因素：,（,1,）年龄,65,岁。,（,2,）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。,（,3,）发病后持续高热（,T,39,）。,（,4,）淋巴细胞计数持续降低。,（,5,）,CRP,、,LDH,及,CK,持续增高。,（,6,）胸部影像学提示肺炎快速进展。,人感染,H7N9,禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等,24,鉴别诊断主要依靠病原学检查,与其他流感病毒表现有细微差别,特点,H7N9,H5N1,P,H1N1,P,年龄,63(491),26(175),.001,25(0100),.001,合并基础疾病,42/105(40%),11/104(11%),.001,748/3485(21%),.001,发热,99/105(94%),75/102(74%),.001,干咳,17/105(16%),45/94(48%),.001,咯血,25/105(24%),5/61(8%),.001,淋巴细胞计数,0.5(0.30.7),0.9(0.61.4),.001,1(0.61.5),.001,CRP,65,（,25-113,）,51,（,114.2-118.3,）,NA,25.4,（,7.9-75.5,）,.001,低淋巴细胞血症比例,88/99(89%),4/98(55%),.001,1601/2891(55%),.001,血小板减低比例,80/104,（,77%,）,69/109,（,66%,）,NA,1106/3066,（,36%,）,.001,LDH,升高比例,89/98(91%),17/21(81%),NA,1617/2922(55%),.001,Wang C,Yu H,Horby PW,et,al.,Clin Infect Dis.2014;58(8):1095-103.,25,H7N9,禽流感感染患者需要综合治疗,（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应,尽早隔离,治疗。,（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。,（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染,H7N9,禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。,（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。,（五）中医药辨证论治。,26,被批准的抗流感病毒药物,药物,范围,用药途径,适用年龄（美国）,病毒耐药,主要副作用,金刚烷胺（,M2I,）,A,型,口服,1yr,普遍,1,中枢神经,/,血糖,金刚乙胺（,M2I,）,A,型,口服,1yr,普遍,1,血糖,/,中枢神经,奥司他韦（,NAI,）,A+B,型,口服,3wk,罕有,2,血糖,扎那米韦（,NAI,）,A+B,型,吸入,5yr,很少,痉挛,帕拉米韦（,NAI,）,A+B,型,静脉输入,无,罕有,血糖，,WBC,注：,1,H3N2,pH1N1,部分,H5N1,和,H7N9;,2,除了季节性,H1N1,2008-9,27,应尽早进行抗病毒治疗,在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。,抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。,Muthuri,SG,.,Lancet Respir Med.2014;2(5):395-404.,早期使用,NAI,（发病,2,天内）,VS,延迟使用,NAI,早期使用,NAI,（发病,2,天内）,VS,未使用,NAI,28,29,Muthuri,SG,.,Lancet Respir Med.2014;2(5):395-404.,越早进行抗病毒治疗患者获益越大,即使发病超过,48,小时也应进行抗病毒治疗,延迟使用神经氨酸酶抑制剂（发病,2,天内）,VS,未使用神经氨酸酶抑制剂,重症成人患者即使在发病,48,小时后进行抗病毒治疗仍可获益,Muthuri,SG,.,Lancet Respir Med.2014;2(5):395-404.,30,抗病毒药物的应用,神经氨酸酶抑制剂类药物,抗病毒药物,适用年龄,剂量,备注,奥司他韦,成人及,1,岁以上儿童,75mg,po,bid,不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精 神事件,扎那米韦,7,岁以上人群,10mg,(分两次吸入,),，,q12h,合并有呼吸系统疾病（哮喘、,COPD,）患者不建议使用,帕拉米韦,成人,300-600mg,iv,qd,支气管炎、咳嗽等,、,中 枢神经系统不良反应,抗病毒疗程一般,5-7,天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长,金刚烷胺类药物,金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于,H7N9,禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗,31,重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间,虽然在有限的研究中高剂量,(150 mg,bid),奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者,(,同时肾功能正常,),使用高剂量奥司他韦治疗,目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗,5-7d,后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗,(10 d),32,目前尚无联合治疗可更多获益的证据,考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗,回顾性研究：,82,例,H7N9,感染患者，,39,名接受奥司他韦,+,帕拉米韦联合治疗；,43,名接受奥司他韦单药治疗,奥司他韦,+,帕拉米韦,奥司他韦单药,P,抗病毒治疗到病毒转阴时间（天）,7,6.5,0.67,抗病毒治疗,2,天时病毒载量下降（,log10/ul),0.69,0.00,0.06,治疗后进展为,ARDS,比例,28/36,（,77.78%,）,23/43,（,63.89%,）,0.30,院内病死率,17/39(43.59%),11/43,（,25.58%,）,0.11,Zhang Y,Gao H,Liang W,et,al.,BMC Infect Dis.2016,10;16:76.,33,不宜使用大剂量激素治疗,纳入,288,例住院,H7N9,病毒性肺炎患者，年龄中位数,58(45-68),岁，男性占,69.8%,，住院病死率,31.9%.,其中,204(70.8%),接受糖皮质激素辅助治疗,COX,回归分析显示：大剂量激素增加,H7N9,禽流感患者,30/60,天病死率,Cao B,Gao H,Zhou B,et,al.,Crit Care Med.2016;44(6):e318-28,34,Cao B,Gao H,Zhou B,et,al.,Crit Care Med.2016;44(6):e318-28,不宜使用大剂量激素治疗,经倾向性评分匹配患者年龄、性别、基础疾病、病情严重程度、抗菌药物应用等并比较激素治疗对预后影响：,大剂量激素增加患者,30/60,天病死率，小剂量激素无明显影响,35,治疗,加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。,中医药辨证论治：,热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）,治法：,清热解毒，宣肺止咳,热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、,ARDS,、脓毒性休克等患者）,治法：,解毒泻肺，益气固脱,36,重症病例的综合治疗,采取,抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治,MODS,和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。,37,重症病例的呼吸支持,氧疗：,患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗,:,吸空气时,SpO,2,24bpm),呼吸困难或窘迫。,机械通气：,患者经氧疗,2,小时,SpO,2,仍,92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照,ARDS,机械通气的原则进行治疗。,出现呼吸窘迫和,(,或,),低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩,运用,ARDS,保护性通气策略，采用小潮气量，合适的,PEEP,，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。,无创通气治疗,1,2,小时无改善,需及早考虑实施有创通气,无创机械通气,有创机械通气,有条件的可根据病情选择体外膜氧合,(ECMO),38,防控与隔离,根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考,人感染,H7N9,禽流感医院感染预防与控制技术指南（,2013,年版）,的相关规定执行。,人感染,H7N9,禽流感住院患者，,间隔,24,小时病毒核酸检测,2,次阴性,，解除隔离。,39,早检早治流程图,40,41,致谢,感谢中国卫生计生委,医政医管局,组织,修订“人,感染,H7N9,禽流感诊疗方案（,2017,年,第一版）”,感谢,H7N9,临床专家组所有成员,感谢上海、江苏、浙江、安徽、江西、福建、山东、广东、湖南、贵州等省市卫生计生委及收治医院的大力支持,感谢,H7N9,工作小组数据整理和分析工作,42,谢 谢,