危重病人营养支持指导意见(草案).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一部分危重症与营养支持,危重症的代谢反应,全身炎症反应：神经激素炎症介质反应,代谢亢进及紊乱,糖代谢的特点：胰岛素抵抗糖氧化利用效率下降,糖异生增加，糖原分解糖产生增多,脂类的代谢特点：脂肪成为主要的热量供应者,脂肪动员增加，糖向脂肪酸转化增加,高游离脂肪酸，甘油三脂血症,不饱和脂肪酸及胆固醇、类脂代谢,蛋白质的代谢特点：分解代谢亢进，合成代谢亦亢进，总体表现为负氮平,衡，而这一过程很难用补充外源性氨基酸纠正,但输入外,源性蛋白可以促进肝脏合成蛋白。,不稳定蛋白质、内脏蛋白质、肌肉组织,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,营养支持途径,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）,PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低,早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,营养支持途径选择原则,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）,推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。,在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,第二部分肠外营养支持（PN）,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人,存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,应用指征,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡,严重肝功能衰竭，肝性脑病,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,严重高血糖尚未控制。,应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。,一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物,脂肪乳剂,氨基酸/蛋白质,水、电解质的补充,微营养素的补充（维生素与微量元素）,碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）,降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一,胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点,PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险,过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）,关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）,高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用,研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加,氨基酸,/,蛋白质,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）,高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要,营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整,CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质,每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素与微量元素,推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）,可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质,肠外营养支持途径,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）,营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径,荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低,导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源,穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布,第三部分肠内营养支持（EN）,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养应用指征,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的,通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管,鼻空肠,经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）,术中胃/空肠造口,经肠瘘口,经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人,优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,微误吸及不同程度胃瘫,经鼻空肠置管喂养,优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加,在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高,经皮内镜下胃造口,PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔,优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管,适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人,经皮内镜下空肠造口术,PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置,其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压,尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,经空肠营养,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生,提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量,缩短达到目标肠内营养量的时间,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠,置管（PEJ）,经皮内镜下胃,造口（PEG）,时间长于6周,肠内营养的管理及安全性评估,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度,头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,肠内营养的管理及安全性评估,推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险,通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度,如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,肠内营养的制剂选择,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水,化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功能正常者,预消化配方,糊精,短肽或,短肽+氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功能者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功能障碍患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成分全面，接近正常,饮食,肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,组件膳,单一的营养成分,适合补充某一营养成分,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供50以上热卡,适合糖尿病、通气功能受限的重症病人,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入的病人,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻的重症病人,几种制剂的研究,3项2级研究高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异,1项研究：标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率,1项2级研究：比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食,(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,第四部分不同危重症的代谢特点与营养支持原则,Sepsis和MODS,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal:1gN（D级）,Sepsis处于高代谢状态，对外源性营养底物利用率低，对蛋白的消耗增幅最大。,接受PN的sepsis病人，静脉补充1.5g/kg.d蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%；给予2.2 g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加,Sepsis和MODS,推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）,Sepsis和MODS支链氨基酸,促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义,但目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方,Sepsis和MODS谷氨酰胺,研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞功能，同时不会增加促炎因子的产生,促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡,对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭,急性肾功衰竭,以最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高ARF病人的生存率,营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治疗的ARF病人，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，肾替代治疗对营养支持没有显著的不良影响,给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义,急性肾功衰竭,增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡,推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）,肝功能不全,碳水化合物,储存糖原及进行糖异生,脂肪代谢,脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化,蛋白质代谢,合成蛋白，分解芳香族氨基酸及将氨转化为尿素,肝功能不全患者蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症,肝性脑病时，血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促进肝性脑病的发生。,维生素,易出现维生素A、D、E、K的缺乏。,肝功能不全,肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kgd，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给,糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供,肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂,肝功能不全,早期肝硬化，补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3g-1.5g/kgd。,在肝病终末期，蛋白摄入量可减至0.5g-1g/kgd,富含支链氨基酸的氨基酸液能纠正肝衰病人血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡，有证据表明补充支链氨基酸能改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，减轻肝性脑病,肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素,肝功能不全,推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）,推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）,急性重症胰腺炎,推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）,营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位，经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌,鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处,给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂,急性重症胰腺炎,推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,谷氨酰胺能避免肠粘膜细胞的萎缩，保护肠粘膜屏障，减少感染的并发症,急慢性呼吸衰竭,推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应,尽早给予营养支持，并首选肠内营养。,（B级）,推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应,适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。,（B级）,过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难,第五部分,营养支持中的特殊营养制剂的相关问题,谷氨酰胺,是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物,对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用,添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用,另一些临床研究表明，0.35g/kgd的Gln摄入可降低感染的发生率,Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般57天,谷氨酰胺,推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）,推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）,推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级),精氨酸,推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）,参与蛋白质合成,促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高,促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用,对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d,精氨酸,推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）,多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率,研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率,临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用,鱼油,下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能,影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定,鱼油,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）,添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后,但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）,在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,生长激素,促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡,提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间,促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合,rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能,严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死亡率明显增加,rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度,生长激素,推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）,推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）,其他特殊营养制剂,膳食纤维素,支链氨基酸,核苷,外源性益生菌,谢谢,