危重症的识别及转诊.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HYQ,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,HYQ,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,既往有,高血压病史,10,余年,，最高,220/120 mmHg,，不规则服用硝苯地平片降压，平素血压未监测；否认糖尿病病史。吸烟史,50,余年，每天,10-20,支；饮酒史,50,余年，每日摄入酒精量约,16g,。,主诉,：,持续性心前区疼痛,4,小时,三思：,你对该病人会有什么的心理？,你认为他可能的疾病？,胸痛识别应用案例一,收集资料第一步：问病史,现病史,：患者于,4,小时前在家中,搬重物后,出现,心前区压榨样疼痛,，范围,“,巴掌大小,”,，呈,持续性,，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服,硝酸甘油,1,片（,0.5 mg,）后症状无缓解。遂由,120,急救车送至,本院,急诊科就诊。,三思：,该患者是急性胸痛吗？,急性胸痛患者你要了解什么？,收集资料第二步：体格检查,查体,：体温,36,，心率,72,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,150/90 mmHg,。神志清楚，双肺呼吸音粗，,未及干湿性啰音,。心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。,三思：,收集资料时你的思考？,现在你的初步印象？,患者是危重症吗？,收集资料第三步：辅助检查,支持原先对诊断的思考,确认诊断的依据,存在先后问题，忌滥检查,三思：,你认为体检完成后，该患者第一个要检查的是什么？,其次呢？,小结,有基础疾病的胸痛很可能是危重症,年龄是不变的原因,基础疾病：,高血压,糖尿病,冠心病,肿瘤,结果,心电图：左室高电压，,ST-T,改变,心肌酶学：正常范围,三思：,你的解读？,转吗？,急查头颅,cT,示：中脑红核区低密度。,床旁左下肢,B,超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。,予以吸氧、补液等治疗。,左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动,上级医院结果,体检：左上肢血压,110,70 mm Hg,，右上肢血压,90,65 mm Hg,，左下肢和右上肢肌力,级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力,V,级，肌张力正常，双侧病理征未引出。,随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。,体检：双侧瞳孔等大等圆，直径,3.5 mm,对光反射灵敏，左上肢血压,85,60 mm Hg,，右上肢血压,70,45mm Hg,再次收集资料,经补液及升压治疗后，查胸腹部增强,cT,血管造影示：升主动脉,(,自主动脉根部起,),、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂,(Debakey I,型,),诊断：主动脉夹层,(Debakey I,型,),人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。,次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。,小结,有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症,要注意的症状：,全身湿冷,尿量减少,意识模糊,头痛,晕厥,呼吸费力,血压是否对称是很好获得的！,识别应用病例三,患者,男性,23,岁,平素体健。,因“,突发胸痛,6,小时,加重,2,小时,”就诊。,患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史。,当日晨,8,时许患者感明显胸痛,以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重,呈刀割样,向后背放射。,入院查体,:,体温,37.9,脉搏,65,次,/,分,呼吸,16,次,/,分,血压,110/60 mmHg,无颈静脉怒张,心界不大,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,双肺呼吸音正常,腹软、压痛,下肢不肿。,心电图示,:ST,AVF,抬高,疑诊为“急性下壁心肌梗死”,三思：,你同意心梗诊断吗？,重症吗？,心电图,ST,AVF,V3-V6,抬高。急诊血生化,WBC 12.4109/L,N 82.4%,肌酸激酶同功酶,(CK-MB)46.2 ng/ml,肌钙蛋白,(TnI)14.8 ng/ml,肌红蛋白,(MB)324 ng/ml,HIV,抗体,(-),。,X,线胸片检查纵隔未见明显增宽,心肺未见异常,;,超声示左室前壁收缩功能低下,LVEF 35%,。,县医院结果,给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗,硝酸甘油等扩冠,尿激酶,120,万单位静脉滴注,及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查,多份心电图均未见,ST,段回落,患者胸痛较前没有减轻,并持续咳嗽,咳白色泡沫样痰。,三思：,确诊了吗？,疗效为何不佳？,还有其他诊断考虑吗？,再次紧急收集资料,体温,37.8,心率,105,次,/,分,血压,99/56 mmHg,双肺呼吸音粗,出现湿性罗音,心功能不全症状逐渐加重,血压逐渐降低至,75/40 mmHg,。立即给予多巴胺,(7 g/minkg),静脉维持,呋塞米,(,速尿,20 mg),静推,患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定,但,24,小时尿量仅,400 ml,。,三思：重吗？,冠脉造影,显示,:,左右冠脉未见狭窄与钙化,血流良好,冠脉未见瘤样扩张,亦未见心尖局部与室壁运动异常。,冠脉造影结果正常排除了冠心病。,三思：,致命胸痛找原因，现在怎么办？,再转上级医院,这时的思路,患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！,年轻患者，发病特征是体温高,白细胞数增加,病情进展快,要想到重症心肌炎！,按心肌炎治疗后好转。,最后诊断,:,急性心肌炎,教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！,小结,反常情况要高度重视,生命体征要时时关注,动态变化要尽快把握,备用知识点,胸痛初认识,胸痛,(chest pain),指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。,胸痛其病因较多，临床的危险性和预后差异较大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；,而有些病变危重，可随时威胁生命。,急性胸痛,患者,起病后,24,小时内就诊,的胸痛,患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。,诊断初考虑：你从何处下手,病因学思维,从解剖学入手，分,四类病因,，一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。,经验学思维,你以往的看病经验,危重病思维,概率思维：发热！,流行病学思维,疾病流行季,疾病流行地,问题：,三种思维谁是基础？,高效是那种？,你心中的危重病思维？,识别胸痛中的重危症,急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？,-,降阶梯思维法,致命性胸痛,的特点：,1.,高龄或有心肺,基础疾病,2.,发作时,全身情况,差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等,3.,体检生命体征有异常,4.ECG,检查发现异常,5.,存在症状的动态加重或反常情况,心脏源性：如,急性冠脉综合征,的发生率和猝死率最高，,是诊断的重点,。,胸内非心源性：包括,主动脉夹层、肺梗塞、张力性气胸,等。,胸壁源性：局部压痛，胸廓活动时加剧（多不致命）,胸外：左侧胸痛（急性胰腺炎和溃疡病穿孔）、右侧胸痛（隔下脓肿和肝胆疾病），常有腹部体征，通过,B,超、内镜以明确,常见致命性胸痛？,1,1,1,危重病识别,实战及转诊,症状与疾病分为危、重及轻三级。,第一组症状属,危,：窒息、休克、昏迷、紫绀；,第二组症状属,危或重,：脱水、低血压、多发伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、咯血、喉鸣音；,第三组症状,危、重或轻,：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、便血、阴道出血、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。,重危病情判断,？,患者病情按轻重缓急分为五类,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,急者治其标,缓者治其本,危重患者,-,特 点,危重患者：,已经出现器官或系统功能不全,潜在发生器官或系统功能不全,急性,可逆性,病情变化急骤,潜在生命危险大,病因、病灶、表现不清,特点：,32,病人认为急、重、危的,临床上把,急,需处理的、,重,的和随时有生命,危,险的病人统称为,急,、,重,、,危,病人,危症：又急又重既在短时间内或随时有生命危险的患者,什么是急、重、危症？,？,孙子曰：,兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。,医者，人之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。,生,死,生,：,新事物成长到一定程度（量变），打破其原有的平衡状态，突破重重障碍而展现出新的面貌（质变）。,生物,：,有生命的物体,具有生长、发育、繁殖等能力,能通过新陈代谢作用与周围环境进行物质交换。,生命,的哲学定义：,生命是生物的组成部分，是生物具有的生存发展能力和意识，是人类通过实践活动从生物中发现、界定、彰显、抽取出来的,具体事物,和,抽象事物,。,死亡,：是机体内同化、异化过程这一对矛盾的不断运动的终止。,死,：丧失生命。,损伤因素,破坏平衡,疾病,恢复,功能不全,功能衰竭,临床死亡,生物学死亡,生,死,如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。,濒死的非濒死的,致死的非致死的,器质性的功能性的,传染,/,非传染,假定重病，举轻若重：未知死，焉知生,濒死,致死,器官性,功能性,即死指征,脉搏,(b/min),血压,(mmHg),呼吸(b/min),气道,微弱或触不到,测不到,不规则,级喉梗阻,180,双吸气,长吸气,点头样,紫绀,极烦躁,生命征异常,致死指征,脉搏(b/min),130-140,；,40,收缩压(mmHg),30-40;41；,36,意识,嗜睡；谵妄,尿量(ml),200/8h;200/24h,氧饱合度,80,岁，一律按危重病人对待,糖尿病人作为伴随疾病高度重视,DM,病史大于,10,年，血糖控制差者，均按危重病人对待,是所有医师必须具备的能力,只有经过训练才能达到,【,判断技巧,】,对病人：调动对医师信任感；对医师：观察病人脸色、表情、体位、呼吸、眼征瞳孔，可初步提供病人整体情况及了解主要生命器官的病理情况,看、问、摸、测同步到位，反复进行，掌握病人生命体征,看,摸,问,测,问、答意识、主症、尿量，判断脑、肾功能，预计重点体查系统。,脉搏、皮肤温湿，估计循环血量及微循环状况,BP,、,T,、,HR,、,P,、心音、心律、呼吸音、罗音、,SPO2,及血糖,由于成人在静息状态下，每天约有,10000L,气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约,100m2,，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征,肺是全身最大的静脉滤器,2/3,危重病人有呼吸异常。,呼吸,第一生命指征,极危指征 不规则或浅慢；,RR40,次,/,分或,5,次,/,分；,SaO 2 35%,）。,危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。,极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。,呼吸异常,最敏感,全身性炎症反应综合症,(SIRS),最紧急,窒息、张力性气胸,最常见,端坐呼吸,最复杂,ARDS,最隐蔽,肺栓塞、心包积液、神经肌肉病,其他,呼吸异常,脉搏判断的位置和意义,颈动脉：心肺复苏时用，血压,50-60mmHg,可触及,挠动脉：心律失常时常用，血压,70-80mmHg,可触及,股动脉：穿刺、血气等，血压,60-70mmHg,可触及,足背动脉：夹层或血管栓塞时用,脉搏判断的内容,脉率：注意快慢和脉搏短绌,脉律：规则、早搏、脱落,紧张度和动脉壁弹性：三指法,强弱：洪脉、细脉,脉波：水冲脉（脉压差增大：主闭、甲亢、,PDA,、严重贫血）交替脉（左心衰：高心、心梗、主闭）奇脉（心脏压塞或心包狭窄）,脉搏和血压的关系,脉搏 血压 ：休克、快速心律失常,脉搏 血压 ：颅内高压,脉搏 血压 ：缓慢心律失常,脉搏 血压 ：发热、高代谢、贫血,极端情况,无脉,多发大动脉炎致某一动脉闭塞,严重休克,心博骤停,红色警报！,如何处理？,测量方法,有创：挠动脉、股动脉,无创：血压计 汞柱式,弹簧式,电子式,成人标准袖带宽,12-13cm,Korotkoff 5,期法,手臂太粗：偏高,手臂太细：偏低,血压变动意义,高血压,：标准测量、至少,3,次非同日、,140/90mmHg,低血压,：,90/60mmHg,双侧上肢差别显著,：正常,10mmHg,，超过（多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、夹层）,上下肢血压差异常,：正常下肢血压高于上肢,20-40mmHg,，下肢低（主动脉狭窄、大动脉炎）,脉压改变,：正常脉压,30-40mmHg,，增大见于甲亢、主瓣关闭不全，减少见于主瓣狭窄、心包积液、休克,病理血压状态,低血压,休克,高血压,高血压急症,Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.crit care med,2008,36:296-327,是常见危重急症，应随时注意识别。,表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。,发现愈早，预后愈好。,强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局,休克,休克,休克的病因诊断线索,喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克,腹痛、腹胀提示低血容量性休克,右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞,色素沉着提示肾上腺功能不全,毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全,四肢瘫痪提示神经源性休克,需,要有科学的思维方法,：,思维的综合性和整体观念,综合性,：,1.,由于病种的多样性，须广博的临床知识；,2.,直接面对病人和家属，需丰富的社会经验；,3.,面对未经筛查病人，,需,敏锐的观察能力。,整体观念则要求急诊科医生和全科医生成为“看病人的专家”，而不是“看病的专家”。,树立全局观，整体观,突然地少尿,/,无尿,肾前性：休克、夹层、肾动脉栓塞,肾性：急肾衰、肾破裂,肾后性：结石、尿储留,完整的意识障碍概念,意识,=,觉醒,+,意识内容,下降,？,嗜睡、昏睡、昏迷,正常、亢进,？,Confusion,谵妄,任何病人出现意识障碍，提示病情危重,精神症状危重症,昏迷很熟悉；谵妄很生疏,，据报告：老年人出现谵妄其预后较差,烦躁不安confusion,尿潴留,全面检查,，查明原因,生命体征、血气、,SaO,2,可用适量镇静剂,（不可盲目使用）,缺氧,休克,心衰,颅内压增高,濒死前征兆,氧分压氧饱合度关系,PaO,2,正常值:100-0.33年龄5,低氧血症,氧饱合度监测,血氧分压(mmHg),血氧饱合度,接近,60,90%,50,80%,95%,90-95%缺氧,90%危重,1200.0ng/mL,；肌钙蛋白定量（急诊）,50.000ug/L,；,B,型钠尿肽：,58pg/ML,；,出凝血：凝血酶原活动度,80%,；凝血酶原时间,14.7,秒 ；活化部分凝血活酶,180,秒；纤维蛋白原,3.20g/L,；国际标准化比值,1.15,；,急诊降钙素原定量,0.06ng/ml,；,血生化：肌酸激酶（急诊）,4210U/L,；乳酸（急诊）,2.7mmol/L,；肌酸激酶同工酶（急诊）,232U/L,；,C-,反应蛋白（急诊）,5.60mg/L,；钾,+J,钠,+J,氯 血清钾（急诊）,4.14mmol/L,；血清氯（急诊）,106mmol/L,；血清钠（急诊）,139mmol/L,三思：,如何治疗？,治疗：予拜阿司匹林及波利维负荷量抗栓、立普妥降血脂等治疗后，根据患者的发病时间在,6,小时内，急诊行冠脉造影,+,血栓抽吸,+,支架术，术中见冠脉病变累及前降支。前降支近中段完全闭塞，予血栓抽吸,+,直接支架术，植入支架,1,枚（型号：,3.0X33mm,，爱克塞尔药物涂层支架）。回旋支中段局限狭窄,70%,，血管细小。,效果评价：术后胸痛较前稍缓解但仍疼痛，伴出汗，转病房治疗。,讨论可能涉及问题,你对该患者治疗的认识？,你感觉基层医生对本病治疗要了解什么？,你认为治疗思维中最重要的是什么？,第,5,幕,患者住院,1,周出院，带药：阿司匹林肠溶片,(,拜阿司,100mg/,合,100mg,口服 每天,1,次 餐后,;(,氢,),氯吡格雷片,(,波立维,)75mg/,合,75mg,口服 每天,1,次,;,阿托伐他汀片,(,立普妥,)20mg/,合,40mg,口服 睡前,1,次,;,埃索美拉唑镁片,(,耐信,)20mg/,合,20mg,口服 每天,1,次,;,美托洛尔片（倍他乐克片,25mg/,合,12.5mg,口服 每天,2,次,三思：,你作为社区医生，如何给予医疗建议？,讨论可能涉及的问题,如何服药？,如何健康管理：饮食、运动、自我监测？,报警症状和体征？,专科随访时间？,如何交流？,再次回顾讨论,你认为怎样识别危重症？,你认为什么时候要转诊？,转诊前做什么？,转诊中做什么？,对转诊来的患者，你如何接诊和交流？,沟通能力,沟通类型：,具体操作沟通（前、中、后）,应急事件沟通,不良结果沟通,慢性疾病沟通,不操作沟通,困难沟通,沟通关键：,情绪安慰（语言、行动）,内容沟通（躯体感受、解决办法、示警指标）,知情选择,反馈表态,1.,医患有声语言沟通能力,2.,医患肢体语言沟通能力,3.,特殊人群的沟通能力,沟通内容要点,说明病情：初步诊断和目前状态,现最佳的治疗手段、种类、优缺点和利弊风险，包括躯体感受、解决办法、示警指标,建议选择和理由,询问是否理解,了解家属反对原因,针对家属顾虑原因做合理解释,签署知情同意书,确保患者安全的能力,沟通时机：接触即沟通,转诊,你做不了的事交给别人做,-,转诊指征,你做的了的事一定要先做,-,转诊前动作,生命体征的维持、记录、交流,可能发现的事要预防着做,-,转诊途中的准备,人员、器械、交流,小结,危重症识别是基层医生需培养的重要能力,不确定事件的处理是基层医生的难点,危重症识别：年龄,+,基础疾病,+,发作时全身情况,+,生命体征,+,特殊检查,+,动态加重或反常情况,生命体征的熟练应用是关键,转诊不在于该不该转，在于你是怎么转的,三思而行：病因,a,这是唯一的病因吗？,b,其它病因的可能性有多大，如何排除？,c,请哪些专科医师帮助我？,评估,(Ev,alua,tion),行动,(Action),交互循环施行,吾一日三省吾身，为人而不忠乎？,与朋友交而不信乎？传不习乎？,三思而行：治疗,a,好转：正确,b,无效：为什么？,诊断问题？,药物问题？,吾一日三省吾身，为人而不忠乎？,与朋友交而不信乎？传不习乎？,评估,(Ev,alua,tion),行动,(Action),交互循环施行,积极面对，相信方法永远比问题多,关注细节，细微之处见品质,主动承担，是为自己负责,对结果负责，没有任何借口,人生的终极意义在于承担责任！,责任是承担,孙子兵法,知己知彼，百战不殆,不战而屈人之兵，善之善者也,四到位,-,防范纠纷的关键,记录到位,技术到位,沟通到位,流程到位,质量好,服务好,病人满意,时间会证明一切,反复评估,回头看,留观,Thank you,临床治疗思维过程,根据诊断，选择治疗,诊断加个体，确定治疗方案,治疗包括：,饮食、活动、药物、介入、手术等,监测指标，评价治疗,指标：临床表现、辅助检查,评价疗效及药物不良反应,不同阶段，修正治疗，反思诊断,治疗效微，确定原因，更改方案,治疗有效，何时停药，防治反复,要求：,有效,安全,经济,对威胁生命时要考虑药物的有效性,重症感染：降阶梯治疗,重拳出击,外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入,对不威胁生命时要考虑其安全性,如：抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动力学，耐药性和药敏,最重要的专业思路与对策,对,有,生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,