慢性心力衰竭诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-4-3,急救中心 刘雁冰,*,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施,根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念3。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级，是两种不同的概念,。,2010-4-3,1,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段A,为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。,2010-4-3,2,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段A,这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白20mg/L患者4%发生心衰，其中36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。,2010-4-3,3,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段B,治疗措施：包括所有阶段 A 的措施。ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者。,2010-4-3,6,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段B,其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类，C级）。不用心肌营养药（类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（类，C级）。,2010-4-3,7,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段C,为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者,2010-4-3,8,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段C,阶段 C 的治疗包括所有阶段 A 的措施，并常规应用利尿剂（类，A级）、ACEI（类，A级）、受体阻滞剂（类，A级）。为改善症状可加用地高辛（a类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（类，B级）、ARB（类或a类，A级）、硝酸酯类（b类，C级）等可应用于某些选择性患者。CRT（类，A级）、ICD（类，A级）可选择合适病例应用。,2010-4-3,9,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段D,为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,2010-4-3,10,急救中心 刘雁冰,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施-阶段D,阶段D 的治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。,2010-4-3,11,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,（一）心脏病性质及程度判断,收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。,2010-4-3,12,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,1病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。,2010-4-3,13,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,2二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。,推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。,2010-4-3,14,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,3核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。,2010-4-3,15,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,4X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。,5心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。,2010-4-3,16,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,6冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。,7心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。,2010-4-3,17,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,（二）心功能不全的程度判断,1NYHA心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,2010-4-3,18,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,26分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后4。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%（,P,=0.01）；心衰的住院率分别为22.16%和 1.99%（,P,0.0001）5。如6分钟步行距离300m,提示预后不良。根据 US Carvedilol研究设定的标准:6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰，可作为参考。,2010-4-3,19,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,（三）液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。,2010-4-3,20,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,（四）其他生理功能评价1有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。,2010-4-3,21,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,2血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%,84%,97%和70。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断6；BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。,2010-4-3,22,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为997。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88。,2010-4-3,23,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：,一临床状况评估,3心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,2010-4-3,24,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：二、心衰治疗评估,（一）治疗效果的评估,1NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。,26分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。,2010-4-3,25,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：二、心衰治疗评估,（二）疾病进展的评估,综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化（NYHA心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。,2010-4-3,26,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：二、心衰治疗评估,预后的评定,多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活3：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。,2010-4-3,27,急救中心 刘雁冰,心衰患者的临床评估：二、心衰治疗评估,（四）根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级，建议如下：1初诊时的临床评价：采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(类，C级）。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（类，C级）。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（类，C级）。所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（类，C级）。所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（类，C级）。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（类，C级）。,2随访时的临床评价：日常生活和运动能力（类，C级）；容量负荷状况并测量体重（类，C级）；饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（类，C级）。,2010-4-3,28,急救中心 刘雁冰,药物治疗,心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,2010-4-3,29,急救中心 刘雁冰,药物治疗利尿剂（类，A级),心衰时利尿剂应用要点,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、b 受体阻滞剂需数周或数月。,利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用（类，C级）。,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）。,2010-4-3,30,急救中心 刘雁冰,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，C级）。,长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（类，B级）。,2010-4-3,31,急救中心 刘雁冰,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，C级）。,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040mg/h),2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250 ug/min(),（类，A级),2010-4-3,32,急救中心 刘雁冰,药物治疗-血管紧张素转换酶抑制剂,(I类，A级),所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者(LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。,2010-4-3,33,急救中心 刘雁冰,药物治疗-血管紧张素转换酶抑制剂,(I类，A级),禁忌证和须慎用ACEI的情况,（1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。,（2)以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)；高钾血症（5.5 mmol/L）；有症状性低血压（收缩压90 mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病,2010-4-3,34,急救中心 刘雁冰,药物治疗-血管紧张素转换酶抑制剂,(I类，A级),ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留者亦可单独应用。，一般不需补充钾盐。,ACEI一般与受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。,5与阿司匹林合用无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。,2010-4-3,35,急救中心 刘雁冰,药物治疗-血管紧张素转换酶抑制剂,(I类，A级),采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量倍增一次。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期应用。起始治疗12周内应监测血压、血钾和肾功能，心以后定期复查。如查肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高,30-50%，为异常反应，ACEI应减量或停药。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。,2010-4-3,36,急救中心 刘雁冰,药物治疗-,受体阻滞剂(类，A级)受体阻滞剂在心衰的应用要点,所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,2010-4-3,37,急救中心 刘雁冰,药物治疗-,受体阻滞剂(类，A级)受体阻滞剂在心衰的应用要点,一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻剂。,应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，而受体阻滞剂如能早期应用，即易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,2010-4-3,38,急救中心 刘雁冰,2禁忌证,（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。,（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,2010-4-3,39,急救中心 刘雁冰,（2)起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量,2010-4-3,40,急救中心 刘雁冰,推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg每日2次）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片,从6.25 mg每日3次开始。,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。,2010-4-3,41,急救中心 刘雁冰,受体阻滞剂应用时需注意监测：低血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2 kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为合适。心动过缓和房室阻滞：如心率55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减量。,2010-4-3,42,急救中心 刘雁冰,四醛固酮受体拮抗剂(类，B),1病例选择：适用于中、重度心衰，NYHA、级患者；AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用,3应用方法：,螺内酯起始剂量10 mg/d，最大剂量20 mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。,本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L。,一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,2010-4-3,43,急救中心 刘雁冰,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ARB在HF临床应用的要点,ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。,ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,2010-4-3,44,急救中心 刘雁冰,七神经内分泌抑制剂的联合应用,1ACEI和受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。,2.ACEI 与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(类、B 级)。,2010-4-3,45,急救中心 刘雁冰,七神经内分泌抑制剂的联合应用,3ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（,P,=0.011），显示有效26。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加27。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据3,15。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。,2010-4-3,46,急救中心 刘雁冰,七神经内分泌抑制剂的联合应用,4ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM 合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(类，C级)。,由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为类推荐。而ACEI与ARB合用，为类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。,2010-4-3,47,急救中心 刘雁冰,七神经内分泌抑制剂的联合应用,5ACEI、ARB与b受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和b受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率22，25。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与b受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与b受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。,2010-4-3,48,急救中心 刘雁冰,心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议,心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（类，C级）。其剂量应在每天75150 mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（类，B级）,2010-4-3,49,急救中心 刘雁冰,心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间（类，A级）。,有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（b类，C级）。,2010-4-3,50,急救中心 刘雁冰,心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议,窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（a类，C级）。,不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（类，A级）,2010-4-3,51,急救中心 刘雁冰,心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议,窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（a类，C级）。,不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（类，A级）,2010-4-3,52,急救中心 刘雁冰,非药物治-心脏再同步化治疗（CRT）(类,A级),CRT临床应用,1适应证：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT29:LVEF35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）55 mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）（类，A级）。,2010-4-3,53,急救中心 刘雁冰,2处理要点：严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性；提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化；尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏；继续合理抗心衰药物治疗。,2010-4-3,54,急救中心 刘雁冰,二埋藏式心律转复除颤器,1适应证：心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(类，A级)。缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类，A级）。非缺血性心肌病患者，LVEF30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（类，B级）。对于NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（a，B级）,2010-4-3,55,急救中心 刘雁冰,2处理要点:心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生心脏性猝死的危险分层，以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD 是必要的。重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，不推荐植入ICD。符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有条件的应尽量植入CRT-D。,2010-4-3,56,急救中心 刘雁冰,谢谢,2010-4-3,57,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,58,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,59,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,60,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,61,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,62,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,63,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,64,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,65,急救中心 刘雁冰,2010-4-3,66,急救中心 刘雁冰,