慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,20040413,药物调整病例讨论,*,慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论,北京大学第一医院肾脏内科，100034,左力,20040413,1,药物调整病例讨论,病例-1,林某某，男，53岁。,患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，3次/周，4小时/次。,2月前发热37.238.6,0,C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁醇0.75Qd。,半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。,12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。,20040413,2,药物调整病例讨论,病例-1,T36.4，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，HR 76次分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。,辅助检查：Hb 96g/L，WBC 4.410,9,/L(分叶69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%)，PLT 24010,9,/L；尿pro 25mg/dl,尿Glu300mg/dl，镜检(-)；ESR70mm/1小时末。,20040413,3,药物调整病例讨论,病例-1,血生化:SCr Ua Urea K+CO2,透前:979 407 22.6 5.74 20.2,透后:330 232 9.77 4.7 27.9,Na 142.3mmol/L,Cl 101.4mmol/L,Ca 2.59mmol/L,P 1.22mmol/L,Glu 4.21mmol/L,Alb 35.8g/L,痰找结核菌 3次(-)结明试验(-),20040413,4,药物调整病例讨论,病例-2,刘某某，男，46岁。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天”入院。,1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析，3次/周，4小时/次。,1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。,3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。,20040413,5,药物调整病例讨论,病例-2,BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量湿罗音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。,Hb 65g/L,WBC 8.6109/L(分叶81%，杆状2%，淋巴13%，单核4%),PLT 137109/L,ESR 40 mm/h,血生化：Cr BUN Ua K+CO2,透析前 795 34.69 501 5.49 17.6,透析后 297 9.7 263 3.9 25,Na141.6mmol/L,Cl 108.6mmol/L,Ca 2.65mmol/L,P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L,20040413,6,药物调整病例讨论,神经精神症状的临床表现,例一：,双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。,例二:,第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、烦躁与淡漠交替发作。,第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。,20040413,9,药物调整病例讨论,诊断及鉴别诊断-1,精神神经症状常见原因,尿毒症毒素蓄积,感染中毒性脑病,透析相关,药物蓄积中毒,代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱,其它,20040413,10,药物调整病例讨论,诊断及鉴别诊断-2,1.,尿毒症毒素蓄积：,某些毒素在患者体内蓄积、中毒,2.感染中毒性脑病,重度感染时毒素、代谢紊乱,例一：WBC 4.410,9,/L，（分叶69%，,淋巴26%，嗜酸2%，单核3%）。,例二：WBC 8.610,9,/L，（分叶81%，,杆状2%，淋巴13%，单核4%）,20040413,11,药物调整病例讨论,诊断及鉴别诊断-3,3.透析相关,失衡综合症：多见血BUN很高的患者，,透析:血 BUN、,酸中毒,脑内 相对高渗,水脑内脑水肿。,表现：严重时抽搐或癫痫发作。,20040413,12,药物调整病例讨论,诊断及鉴别诊断-4,4.,药物蓄积中毒,：CRF时药代动力学变化。,患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状。,5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱,6.其它：少见。,多种营养物质缺乏 酶活性受抑制,20040413,13,药物调整病例讨论,治疗经过-1,例一：,停用抗结核药物，,继续原剂量的血液透析，,1周后精神症状和四肢震颤明显好转。,20040413,14,药物调整病例讨论,治疗经过-2,例二:,第一次精神病症状,停用,继续血液透析，,症状有所减轻。,20040413,15,药物调整病例讨论,治疗经过-3,例二：,第二次精神病症状,停用可疑药物,加强血液透析剂量:5次/2周3次/周,对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,非那根12.5mg,1周后症状逐渐消失,20040413,16,药物调整病例讨论,讨论,慢性肾脏病药物剂量调整方法,药物引起中枢神经系统症状的机制,药物蓄积的解救,20040413,17,药物调整病例讨论,药物的体内过程,静脉用药,口服用药,其它途径用药,(直肠、吸入),血液循环,脂肪、细胞内外液,有/无药理活性的代谢物,肾脏,胆汁,皮肤和肺,透析,生物利用度,分布容积,生物转化,消除,20040413,18,药物调整病例讨论,原则,根据药代动力学的特点,维持足够的疗效,最大限度的减低副作用,方法,减少给药剂量,延长药物使用间期,减量加延长间期,透析后补充维持量,慢性肾衰竭药物调整原则和方法,20040413,19,药物调整病例讨论,慢性肾衰竭时的药物调整方法,药物种类选择,给药途径选择,药物剂量调整方法,20040413,20,药物调整病例讨论,慢性肾衰竭时药物种类选择,由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,肾脏血流量大、肾脏药物浓度高,肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶,尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度,尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物,20040413,21,药物调整病例讨论,慢性肾衰竭时给药途径选择,肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收,慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困难,皮肤干燥、瘙痒,血管脆性加大,20040413,22,药物调整病例讨论,是否需要调整剂量与药物排泄途径有关,药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量,药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量,后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物,20040413,23,药物调整病例讨论,慢性肾衰竭药物剂量调整策略,完整的病史和查体,判断肾功能损害程度,检查正在使用的药物,选择毒性小的药物,确定负荷剂量,确定维持剂量,监测血药浓度,重新评价药物的效果和副作用,20040413,24,药物调整病例讨论,完整的病史和体格检查,用药史，包括保健药、非处方药、喝酒,药物过敏史,身高、体重,身体水潴留状态,慢性肝病表现,20040413,25,药物调整病例讨论,判断肾功能损害程度,血清肌酐,内生肌酐清除率,公式计算GFR,Cockcraft-Gault公式：,(,140-年龄),体重/(血肌酐0.81)0.85,MDRD公式：,186Scr,-1.154,Age,-0.203,0.742,20040413,26,药物调整病例讨论,检查正在使用的药物,停掉不再需要的药物,判断可能的药物相互作用,决定准备使用的药物确实是必要的,20040413,27,药物调整病例讨论,选择毒性小的药物,药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化,药物及其代谢产物对其他系统的毒性小,所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用,毒性增加,代谢影响,20040413,28,药物调整病例讨论,确定负荷剂量,一般来说，慢性肾衰竭病人的药物负荷剂量和非肾脏病病人相同，由于慢性肾衰竭病人往往细胞外液增多，因此，常用理想体重估计其负荷剂量,负荷剂量=药物分布容积(L/Kg)理想体重(Kg)稳态血药浓度,药物分布容积可从药理书查得,有效稳态血药浓度可从药理书查得,理想体重=身高-100,20040413,29,药物调整病例讨论,维持剂量的给法,每次剂量不变，改变给药间期,适用于治疗窗较宽的药物,适用于半衰期较短的药物,给药间期不变，改变每次剂量,适用于治疗窗较窄的药物,适用于半衰期较长的药物,同时改变给药间隔和每次剂量,20040413,30,药物调整病例讨论,确定维持剂量,根据Ccr粗略估计,根据血清肌酐,根据肾小球滤过率和肾脏排泄率,根据半衰期,根据教科书、杂志、厂商推荐,20040413,31,药物调整病例讨论,根据肾功能粗略估计用药量,肾功能,Ccr,Scr,Urea,4060,177,7.1,1040,177884,7.121.4,884,21.4,用药量,75 100%,50 75%,25 50%,20040413,32,药物调整病例讨论,根据血肌酐调整药物剂量,假设前提,药物全部经肾脏排泄,药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性,延长给药间期,正常给药间期血肌酐（mg/dL）,减少每次剂量,正常剂量,血肌酐（mg/dL）,20040413,33,药物调整病例讨论,根据肾小球滤过率和肾排泄率-1,假设前提,药物经肾脏排泄的百分数（,fe）,不变,药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性,肾脏病对药物代谢没有影响,药物的总体清除率和GFR成正比,首先计算药物调整因子Q,20040413,34,药物调整病例讨论,根据肾小球滤过率和肾排泄率-2,每次剂量不变，延长用药间隔,用药间隔=正常间隔,Q,用药间隔不变，减少每次剂量,每次剂量=正常剂量Q,同时改变用药间隔和用药剂量,每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔,20040413,35,药物调整病例讨论,根据半衰期调整药物剂量,假设前提,药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄,延长给药间隔，每次剂量不变,给药间隔=正常间隔,(T,1/2,肾衰/T,1/2,正常),减少每次剂量，给药间隔不变,每次剂量=正常剂量,(T,1/2,正常/T,1/2,肾衰),同时改变每次剂量和给药间隔,每次剂量=正常剂量(T,1/2,正常/T,1/2,肾衰)(选定间隔/正常间隔),20040413,36,药物调整病例讨论,血液透析对药物的清除,药物清除量=机体清除量+透析清除量,影响透析清除量的因素,药物及其代谢产物的分子量：90%者透析清除率低,药物分布容积：分布容积大者透析清除率低,对于非蛋白结合的药物,透析清除率=尿素清除率,60,药物分子量,20040413,37,药物调整病例讨论,血液透析病人药物剂量调整方法,血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。,因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。,20040413,38,药物调整病例讨论,参考教科书、杂志和厂商推荐,可参考的书目,Drug dosing in adult,Drug information,the Kidney,Dialysis and transplantation,临床医生数据库,杂志、临床实践指南,厂商推荐,20040413,39,药物调整病例讨论,药物剂量的影响因素很多,上述公式的使用受严格的条件限制,照搬将导致严重后果,书本上总结的也是某药物的一般规律,临床病人复杂多样，必须个体化考虑,药物-药物相互作用,药物-食物相互作用,20040413,40,药物调整病例讨论,药物剂量调整总结,病史、体检、评价肾功能,明确药物的通常起始量和维持量剂量,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次用量,增加用药间隔,监测,重新评价和调整剂量,20040413,41,药物调整病例讨论,调药法,GFR50,GFR10-50,GFR10,HD后补充剂量,头孢哌酮,D,100%,100%,100%,1.0,头孢西丁,I,q8h,q8-12h,q24-48h,1.0,头孢泊肟,I,q12h,q16h,q24-48h,200mg,头孢罗齐,D,I,250mg q12h,250mg q12-16h,250mg q24h,250mg,头孢他啶,I,q8-12h,q24-48h,q48h,1.0,头孢布烯,D,100%,50%,25%,300mg,头孢唑肟,I,q8-12h,q12-24h,q24h,1.0,头孢三嗪,D,100%,100%,100%,透后给药,头孢呋辛脂,D,100%,100%,100%,透后给药,头孢呋辛钠,I,q8h,q8-12h,q12h,透后给药,乙胺丁醇,I,q24h,q24-36h,q48h,透后给药,乙硫异烟肼,D,100%,100%,50%,不用,亚胺培南,D,100%,50%,25%,透后给药,异烟肼,D,100%,100%,50%,透后给药,胃复安,D,100%,75%,50%,不用,青霉素G,D,100%,75%,20-50%,透后给药,利福平,D,100%,50-100%,50-100%,不用,链霉素,I,q24h,q24-72h,q72-96h,1/2 正常剂量,万古霉素,D,I,500mg q6-12h,500mg q24-48h,500mg q48-96h,同GFR10,20040413,42,药物调整病例讨论,讨论,慢性肾脏病药物剂量调整方法,药物引起中枢神经系统症状的机制,药物蓄积的解救,20040413,43,药物调整病例讨论,肾衰时出现 精神神经症状的主要原因,尿毒症本病加重或出现严重合并症,透析相关脑病,药物相关,与用药密切相关,与该药物的毒副作用表现相符合,可以除外其他原因,停药后经对症或适当处理可以较快恢复,20040413,44,药物调整病例讨论,肾衰时药物副作用明显,肾衰时药物副作用可体现在各个系统,（胃肠道、血液、心血管系统等）,神经系统副作用易被忽视,（表现不特异，严重者危及治疗甚至生命）,20040413,45,药物调整病例讨论,肾衰时药物引起精神神经症状机制,药物本身具有的副作用,肾衰时药物清除（代谢）减慢，药物蓄积，体内药物浓度高，尤其未减量使用的药物,肾衰时毒素、水储留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等对精神神经系统有影响，耐受力下降,精神神经症状未引起重视,20040413,46,药物调整病例讨论,肾衰时常见的引起精神神经症状的药物,抗生素,青霉素类,青霉素,精神异常,、抽搐、昏迷,泰能 兴奋抑制,三代头孢,复达欣/凯福隆/罗世芬,兴奋抑制,二代头孢,西力欣,兴奋抑制,氨基甙类,庆大霉素,前庭神经，听神经,喹诺酮类,头痛、头晕、精神障碍,20040413,47,药物调整病例讨论,肾衰时常见的引起精神神经症状的药物,抗结核药,异烟肼,外周神经炎、,锥体外系症状、精神障碍,、癫痫,利福平,嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍,乙胺丁醇,视神经炎、外周神经炎,胃肠动力药,胃复安,锥体外系症状,吗叮林,锥体外系症状,20040413,48,药物调整病例讨论,讨论,慢性肾脏病药物剂量调整方法,药物引起中枢神经系统症状的机制,药物蓄积的解救,20040413,49,药物调整病例讨论,治疗原则,停用可疑的过量致中毒药物,给予拮抗药物,非透析病人:利尿、导泄,血液净化技术清除过量药物,血液透析,血液灌流,腹膜透析,血浆置换,20040413,50,药物调整病例讨论,血液净化技术的适应症,经停药及支持治疗，中毒症状无明显缓解,引起心血管、呼吸、中枢神经系统严重合并症,合并严重的水、电解质、酸碱紊乱,20040413,51,药物调整病例讨论,不同血液净化技术的选择依据,药物特性,分子量,体内分布容积,溶解特性,蛋白结合率,病人的一般情况,无禁忌症,20040413,52,药物调整病例讨论,血液透析,最适于血透清除的药物特点,中小分子量,水溶性，,Vd 1 L/kg,蛋白结合率 80%,举例,水杨酸，青霉素族抗生素，头孢菌素，喹喏酮类，万古霉素，异烟肼，,ACEI等,20040413,53,药物调整病例讨论,血液灌流,用装有活性碳的碳罐吸附、清除药物,适用于血液灌流清除的药物特点,高蛋白结合率,高脂溶性，,Vd大,举例,巴比妥类，庆大霉素，地高辛，奎尼丁,硫氮卓酮，西米替丁等,禁忌：出血倾向,20040413,54,药物调整病例讨论,腹膜透析,可用于清除中低分子量、低,Vd的药物,清除效率低于血液透析透和血液灌流,对蛋白结合率高的药物清除稍优于血透,适用于婴幼儿或无血透条件的情况,20040413,55,药物调整病例讨论,血浆置换,高效清除具极高蛋白结合率的药物,限制,价格昂贵,易感染传染性疾病,20040413,56,药物调整病例讨论,两例药物中毒的治疗-1,药物,分子量,Vd 蛋白结合率,D (L/kg)%,异烟肼 137.1 0.61-0.10 0-10,青霉素 372.5 0.35-0.40 55-60,头孢曲松 554.6 8.5-9.0 84-95,20040413,57,药物调整病例讨论,两例药物中毒的治疗-2,停药,对症,继续血液透析清除药物,20040413,58,药物调整病例讨论,谢谢大家！,20040413,59,药物调整病例讨论,