不稳定性心绞痛介入治疗临床路径.pdf

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:120.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段 抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学 分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含 服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心 电图ST段压低或抬高0.lmV,或T波倒置0.2mV,胸痛 缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型:（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在in级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月 内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即 加拿大劳力型心绞痛分级CCS ITV至少增加1级，或至少 达到HI级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作 持续时间通常在20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至 1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段 抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学 分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作 类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标 记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药 物、调脂药物。3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高 危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动 脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉 造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动 量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或TNI）;新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体 征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后 12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降 支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺 血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳 定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在 强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:120.0/20.1/20.9不稳定 性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包 炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处 理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)0-3天。1.必需的检查项目：(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大使常规+潜血；(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤 标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋 白或高敏C-反应蛋白；(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验；(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。(七)选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯叱格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：6受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1）B受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量6受体阻滞剂后仍有缺血 症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢毗唳类钙拮抗剂。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性 肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩 功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低 血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB 治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用 GPHb/HIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6.必要时，介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电 图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝 肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血 气分析等。（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发 症。2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1.生命体征平稳。2.血流动力学稳定。3.心肌缺血症状得到有效控制。4.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：120.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日7-14天 发病时间：年月日时分 到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联 心电图口明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷（有禁忌除外）口开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断 与常规治疗）心血管内科专科医师急会诊口迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或 保守治疗的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI 和急诊CABG）治疗方案口对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快 将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期 血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱：口重症监护口持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧临时医嘱：口描记“18导联”心电图，胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理口记24小时出入量 卧床口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧口镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘汕主要 护理 工作口协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和 办理“入院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规特级护理病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家属交待病情和治疗措施口签署“手术知情同意书”口行“急诊冠造和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物（阿 司匹林及氯毗咯雷）术前水化（肾功能不全者）口维持合适的血压、心率、心功能和 重要脏器功能，能承受急诊造影及 血运重建 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）手术后将患者转入CCU或外科恢复 室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 口观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高口上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果 评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症口预防感染（必要时）口对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分 层，评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应 在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点 医 嘱长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床口重症监护（持续心电、血压和血氧 饱和度监测等）吸氧口记24小时出入量口镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗临时医嘱：口备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯毗格雷）长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）保持大便通畅 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEFC0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐 受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物 阿司匹林十氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：心电图 动态监测心肌损伤标志物口床旁胸片、口床旁超声心动图主要 护理 工作不稳定性心绞痛护理常规 口特级护理疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）继续重症监护口观察穿刺点及周围情况口观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 口上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方 案口完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗口对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运 重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 继续重症监护口心电监测口上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心 电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标 志物升高，可留院观察24-48小时后出院。转出者完成转科记录重点 医 嘱长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食口持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 8阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口 ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：心电图 心肌损伤标志物长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 8阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口 ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：心电图口心肌损伤标志物主要 护理 工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期 的康复和锻炼 配合稳定患者由CCU转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项 口如果患者不能转出CCU：记录原因病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第87 4天（出院日）要 诊 疗 工 作口上级医师查房：心功能和治 疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录”完成上级医帅查房记录 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG 完成择期PCI 心功能再评价口治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院：通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，清在“病 程记录”中说明原因和继续 治疗 二级预防的方案重点 医 嘱长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 口二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 8受体阻滞剂（无禁忌证者 常规使用）口 ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联用 术后应用低分子肝素2-8天 口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规口二级护理口室内或室外活动 低盐低脂普食 8受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口 ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合应用口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：心电图 心脏超声 胸片口肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能出院医嘱：口低盐低脂饮食、适当运动、改 善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病 等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀 类药物、抗血小板药物、8阻 滞剂、ACER钙拮抗剂等 定期复查主要 护理 工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分 层，指导并监督患者恢复期 的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗 与活动 二级预防教育 出院准备指导帮助患者办理出院手续、交费 等事项出院指导病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10:120,806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学 会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年 ESC相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况 所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使 之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心 电图ST段压低0.lmV,胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸 激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。（三）治疗方案的选择及依据。根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学 会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情 况综合判断。2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调 脂药物。3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药 物治疗不能缓解症状者；（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程 度）；（3）心脏停搏存活者；（4）有严重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或 严重的心绞痛复发；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心 绞痛患者。4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）:对药物难以控制的心 绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变 适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治 疗。5.冠状动脉旁路移植术（CABG）:糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗 效优于PCI。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为49天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：120.806慢性稳定性心绞 痛疾病编码。2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处 理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病12小时患 者。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电 解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）心电图、胸片、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋 白或高敏C-反应蛋白;(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验。(七)选择用药。1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、6受体阻滞剂、钙离子 拮抗剂等。2.抗血小板药物：(1)无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如 使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯毗格雷替代；(2)行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯毗格雷；(3)对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。3.调脂药物：长期应用他汀类药物。4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室 功能不全的患者，均应使用ACEL不能耐受者可选用ARB治 疗。5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。(八)手术时间为入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药(肝素化，必要时可使用 GPHb/HIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。5.术后处理：(1)介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电 图、心电监测、穿刺部位的检查。(2)介入术后必要时住重症监护病房。(九)术后住院恢复3-5天。(1)介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤 标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。(2)观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理 并发症。(3)继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。(十)出院标准。1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。2.穿刺部位愈合良好。3.无其他需要继续住院的并发症。(十一)变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.PCI术中出现并发症转入CCU。4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。5.药物保守治疗，观察治疗效果。慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：120.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：W9天时间住院第1天住院第1-3天（术前准备）主要诊疗工作病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图口上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制 订诊疗方案口进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南 解读）完成病历书写及上级医师查房记录 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房记录口完善术前常规检查，复查异常的检验结果 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书 检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决 定是否手术重 点 医 嘱长期医嘱：冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）硝酸酯类药物 阿司匹林、氯毗格雷联合应用口调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与B受体阻滞剂联合应用 ACEI临时医嘱：血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查口心电图、胸片、超声心动图 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心 脏负荷试验长期医嘱：冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）硝酸酯类药物 阿司匹林、氯毗格雷联合应用口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂：可与e受体阻滞剂联合应用 ACEI临时医嘱：拟明日行冠脉造影+支架置入术 明早禁食水口备皮 造影剂皮试 术前镇静 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林十氯比格雷）术前晚可适当使用镇静药物主要 护理 工作口入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间 口完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间 口完成日常护理工作情异录 病犯记无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.士名医师 签名时间住院第2-4天（手术日）术前 术后住院第3-5天（术后第1天）要 诊 疗 工 作住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病 程记录口慢性稳定性心绞痛常规治疗检查抗血小板药物剂量住院医师接诊术后病人，检查心 率、血压、心电图，并书写术后 病程记录口严密观察穿刺部位出血、渗血征 象口观察病人不适症状，及时发现和 处理PCI术后并发症口慢性稳定性心绞痛常规治疗 PCI术后常规治疗（参见心血管病 诊疗指南解读）上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药口严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症重 点 医 嘱长期医嘱：冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食口持续心电监测 B阻滞剂（无禁忌证者常规 使用）硝酸酯类药物 阿司匹林、氯毗格雷联合应 用口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂：可与8受体阻滞 剂联合应用 ACEI口慢性稳定性心绞痛“常规治 疗，临时医嘱：口今日行冠脉造影+支架置入 术长期医嘱：PCI术后护理常规口 一级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗临时医嘱：急查尿常规口心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）血常规 心电图长期医嘱：PCI术后护理常规 一或二级护理 低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗主要 护理 工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 完成术前护理工作 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作口观察病人穿刺部位出血、渗血情 况 记录尿量，术后4-6小时800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第4-6天（术后第2天）住院第5-7天（术后第3天）住院第6-9天（出院日）要 诊 疗 工 作口住院医师查房 完成查房记录 PCI术后常规治疗口严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况口上级医师查房，确定病人出 院指征及出院后治疗方案 治疗效果、预后评估 完成上级医师查房记录口严密观察病情，及时发现和 处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况 康复及宣教住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院 前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后 注意事项，预约复诊时间口如果患者不能出院，在病程 记录中说明原因和继续治 疗的方案 二级预防的方案重点 医 嘱长期医嘱：PCI术后护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 药物治疗同前长期医嘱：PCI术后护理常规 口二级护理 低盐低脂饮食 药物治疗同前 PCI术后常规治疗出院医嘱：口低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素 出院带药（根据情况）：他 汀类药物、抗血小板药物、8阻滞剂、ACER钙拮抗剂 等 定期复查主要 护理 工作 完成病人心理与生活护理 口完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 冠心病预防知识教育 完成病人心理与生活护理 口完成日常护理工作 出院准备指导 冠心病预防知识教育口帮助办理出院手续口出院指导口出院后冠心病二级预防宣教病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗 临床路径（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准 住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:121.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与 治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007 年ACC/AHA与ESC相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超 过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证 据者即可诊断：1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油 缓解不明显）；2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态 演变（新发或一过性ST压低 0.ImV,或T波倒置0.2mV）。（三）治疗方案的选择。根据不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与 治疗指南中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类 型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记 物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药 物、调脂药物。3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠 状动脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动 脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患 者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小 运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT或TNI）;新出现的ST段明显压低；心力衰竭症 状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳 定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于 入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前 降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先 选择CABG。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺 血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳 定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在 强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:121.4）疾病编码。2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处 理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-8天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大使常规+潜血；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血 清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）心电图、胸片、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋 白或高敏C-反应蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评 估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯叱格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：6受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子 拮抗剂等。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性 肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收 缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无 禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用 ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用 GPHb/HIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。（九）术后住院恢复3-5天。1.介入术后必要时住重症监护病房。2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。3.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记 物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝 肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血 气分析。4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。（十）出院标准。1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能 稳定。2.血流动力学稳定。3.心电稳定。4.无其他需要继续住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：121.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日7-14天 发病时间：年月日时分 到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）主要诊疗活动完成病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图，评价 初始18导联心电图口明确诊断，立即口服阿斯匹林 及氯毗格雷，有禁忌除外口开始“常规治疗”（参见非ST 段抬高性心肌梗死诊断与常规 治疗）心血管内科专科医师急会诊 口迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适 应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗 方案 对于在急诊科未行早期有创治 疗者，尽快将病人转入CCU继 续治疗，再次评估早期血运重 建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的 高危患者：向患者及其家属交待病情和治 疗措施 签署“手术知情同意书”落实术前服用足量的抗血小板 药物 肾功能不全者术前水化 保证生命体征和重要脏器功能 开始“急诊冠造和血运重建”治疗 手术后患者转入CCU或外科恢 复室继续治疗重点 医 嘱长期医嘱：口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱：吸氧口描记“18导联”心电图 血清心肌标志物测定口血常规+血型、尿常规+镜检 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、建立静脉通道口非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱：非ST抬高心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理口记24小时出入量 卧床口重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等）吸氧口镇静止痛：吗啡 静脉滴注硝酸甘汕长期医嘱：同前 急诊血运重建治疗临时医嘱：口备皮 造影剂皮试 术前镇静口预防性抗感染（必要时）口足量使用抗血小板药物主要 护理 工作协助患者或其家属完成急诊挂 号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血非ST段抬高心肌梗死护理常规 口特级护理非ST段抬高心肌梗死护理常 规口特级护理病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）要 诊 疗 工 作 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏 状态口观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心 电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）口上级医师查房：危险性分层、监护强度和治 疗效果评估 确定下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 预防手术并发症口预防感染（必要时）在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分 层，中、高危患者应在入院后12-48小时内 完成冠脉造影和血运重建 继续重症监护 观察患者病情变化 口上级医师查房：效果评 估和诊疗方案调整 完成病历书写及上级医 师查房记录 继续非ST段抬高性心 肌梗死常规药物治疗 口对于保守治疗患者，随 时评价进行急诊血运重 建的必要性，并强化抗 心肌缺血药物治疗 继续重症监护口心电监测 上级医师查房 完成病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者可否转出CCU,转出者完成转科记录 低危患者在观察期间未 再出现心肌缺血及左心 衰竭的临床表现，可留院 观察24-48小时后出院重 点 医 嘱长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规 病危通知 一级护理或特级护理 流食或半流食 吸氧 卧床 保持大便通畅 术后应用低分子肝素2-8天 8阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口 ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（必要时）临时医嘱：心电图、床旁胸片、超声心动图 动态监测心肌损伤标志物 感染性疾病筛查长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动 半流食或低盐低脂普食口重症监护 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱：心电图口心肌损伤标志物长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱：心电图口心肌损伤标志物主要 护理 工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 配合急救和诊疗 生活与心理护理 指导恢复期康复和锻炼 生活与心理护理 康复和二级预防宣教 办理转出CCU事项病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第87 4天（出院日）要 诊 疗 工 作口上级医师查房：心功能和治 疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成转科记录 血运重建术（PCI或CABG）术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG 完成择期PCI 复查相关检查 心功能再评价口治疗效果、预后和出院评估通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者通知出院处如果患者不能出院，在病程记 录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理 常规口二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调 整长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规口二级护理口室内或室外活动 低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：心电图、超声心动图、胸片 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱：改善生活方式 低盐低脂普食口适当运动 控制高血压、高血脂、糖尿病 等危险因素 定期复查口出院带药：B受体阻滞剂、ACER硝酸酯类药物、阿司匹 林、他汀类药物、钙拮抗剂（根 据情况）主要 护理 工作 心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层 指导并监督患者恢复期的治 疗与活动 二级预防教育 疾病恢复