突如其来的胸痛.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,劳累过度,抽烟过量,饮食无规律,心理压力大,胸痛诱因,胸痛的原因：心脏、肺、胃、食管、胸肋、胸 肌,临床检查资料：,查体：体温正常、呼吸频率正常、血压正常、体重肥胖,心电图：,ST,段弓背样抬高，急性前壁心肌梗死,化验检查 血常规升高,肌钙蛋白升高,心肌酶谱升高,血脂各指标异常,冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,急性心肌梗死（,AMI,）,持久的胸骨后剧烈疼痛,急性循环功能障碍,心律失常,心功能衰竭,发热,白细胞计数,血清心肌损伤标记酶的升高,心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变,临床表现,1、管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。,2、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。,3、重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。,病制：,（4）心律失常多发生在起病12周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。,（5）低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。,（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。,心绞痛性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。,急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。,疾病诊断,急性肺动脉栓塞以右心衰为主，心电图导S波深，导Q波显著。,急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。,主动脉夹层分离两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别，二维超声心电图有助于诊断。,1、,心电图,特征性改变有Q波心梗的心电图特点。,（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。,（2）损伤区,ST段弓背向上型抬高,，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。,（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。,（4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。,（5）心电图可表现为正常心电图或大致正常心电图。,2、,心肌酶谱,CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，3?4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性较高。,3、血象,白细胞增多,，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,肌红蛋白MYO,在发生急性心梗后1-4小时内升高，6-7小时达到峰值，48小时后恢复正常，是心梗早早期诊断最重要的指标。,肌钙蛋白TNT,具有对心肌损伤敏感性高、特异性强、发病后出现较早，并持续时间较长的特点（5-7天），是目前AMI早期诊断。预后评价最有利的标志物。,目前针对心肌坏死标志物心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶,（Cardiac Troponin I/Myoglobin/CK-MB）,，出现了快速诊断的,金标诊断试剂,，作为心肌梗死在突发时的一个最快速的辅助诊断，被越来越多的应用,1、监护和一般治疗,（1）休息卧床休息1周，保持环境安静。,（2）吸氧鼻管面罩吸氧。,（3）监测，对ECG，BP，R监测至少57 天，必要时监测毛细血管压和静脉压。,（4）护理,治疗,2、解除疼痛常用药物：,哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。,轻者可用可待因或罂粟碱,硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。,中药制剂,心肌再灌注疗法亦可解除疼痛,3、再灌注心肌起病36小时内，使闭塞冠脉再通。,（1）溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。,4、消除心律失常,室性期前收缩或室性心跳过速用多利卡因，情况稳定后，改用美西律。,心室颠动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。,缓慢的心律失常可用阿托品静注。,、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器,室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。,5、控制休克,（1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。,（2）应用升压药,（3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等,（4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。,6、治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。,7、其他治疗,（1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等,（2）极化液疗法，氯化钾，insulin,葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。,（3）右旋糖酐40或淀粉代血浆,（4）受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。,（5）抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原神经。,8、恢复期处理恢复后，进行,康复治疗,，逐步作适当的体育锻炼。,