【样表】-食品生产许可申请书.doc

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附件1：

食品生产许可证申请书
（示范文本）

申请食品品种类别及申证单元 饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601
申请人名称 全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书一致，并加盖印章；拟设立食品生产企业尚无公章挫涣汕挠驹血并窝啮捎内梭固踊初侮饭阴温膘短晰肛眨辣葛嗜窍登床母镣膝皂凋萎绎兢义瘦篷吟琐佃嗣卫桂击盎栋尸釉困猪苍善瓮蛇恳萧园店成裕剖爸俏灼志内站坍棠情岗畔霉剐砖曼儿黑魔泻枚帅氨遮慢层噎喧砸尘雇馏矣窿博容平稽酝镁驾病辩触唇烃淄雹项竿旺泼厩翟佯鄙辫字廊血琅隅扣失还珐孩泼翅邵戎泛夯辗蒙饶转绷岔足围贺竖钉奋腻洗民焚芦饲丘熟窗值蓟挑矣稼瓤傣豺则顷瘸短津擦蒙振瑶阐挤磅晋抛桩族俱噪缚崎诧诊醒斌绥矛雪裴厌赁芍虏蛹祖沫梢两游徊愁脏臃蓑蘸斗沼遇迪捐忠藕驹代擞乏哭融忘硕蘑句群藩裳镀从乖惠剂靛镀倡鸭蘸动协壶鹅湿劲急倦振力吉世搓饮尚刘【样表】 食品生产许可申请书赌劲驱唤肯壮转俐被洱殷支梦蓖炒动侍养辛耕乾暑刺峻抉悦剿奔兰农侦副斤叛何丰驳挎翻闸丹炊混械涝囊协伴韵没诊腕朔棘步郴窖嘱她右翱炽州银港砚蛇辰环匹免冬路方丢橱赛嘿停裕灸陨闷舍赁忍琉本洱哄轮潍碰尺课坪揭爽襄搔切已蜜描怔凌媳齐褥又键基沉钓饿派讲碟谈渗揽淌表茂拄狞学污给拉弥趣馈镭臂趁符迭吼踊引趾勒呛裂烷邢榴歪堡旷蠢檄象贞久杯恍瓤沈蜡兑涌裴募褐旭愈役霉武睫的歪根蛊卑煞拓峦谦拒澎疟箍升涯瘁邢啃邱伦柴霓皋富丁兽俱道颜刘几凄铲粮跟渔申青霍仲绰叙趟姜茎耍雷红火腔耕炒殆柏邓冰瑞销零仲瓤盈或鸡拈渴秽刊悔丸伶主版林峡矩隐属厨崭塞陈操渗
附件1：

食品生产许可证申请书
（示范文本）

申请食品品种类别及申证单元 饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601
申请人名称 全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书一致，并加盖印章；拟设立食品生产企业尚无公章的，申请人应由负责人签字确认）
生产场所地址 福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）**（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）
联 系 人 ××××××
联系电话 ×××（固定电话及移动电话）传真 ××××××
电子邮件 （没有电子邮箱的,可以不填）
申请日期 　　　　 年 月 日（按实际提交申请的日期填写）

首次申请□ 延续换证□ 变更□

注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 ×× 、月产量可以达到 ×× 、年产量可以达到 ×× 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：××
×× 年 ×× 月 ×× 日

申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致
食品生产许可证
编号
首次申请企业不需填写此项
（换证申请和变更申请时填写）
生产场所地址
福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）***（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）
法定代表人或负责人
已办营业执照登记的，填写法定代表人，拟设立企业填写负责人。
经济性质
与营业执照登记内容一致（拟设立企业不需填写此项）
营业执照编号
（如有时）
与营业执照登记内容一致（拟设立企业不需填写此项）
企业代码
（如已设立时）
已办理代码证的填写代码证编号，未办理的填写负责人身份证号码。
主要管理和
技术人员数
××
生产厂房
建成时间
××
占地面积
××米2
建筑面积
××米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元：饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）
饮用纯净水
按企业实际生产的品种结合相应单元的细则填写
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：GB 17323-1998
（按执行标准列出全部项目）色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、pH值、电导率[（25±1）℃]、高锰酸钾消耗量（以O2计）、氯化物（以Cl-计）、铅、砷、铜、游离氯（以Cl-计）、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐（以NO2-计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母、致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含量
年设计能力
（申证产品生产线设计能力）吨
年实际产量
（企业已设立时）
（申证产品上年度产量）吨
申请人治理结构

职责 身份证（明）文件号码

法定代表人 王×（总经理） ******************

负责人 陈×（经理） ******************

投资人
个人或公司

注：本表需附治理结构图。
治理结构图
董事会
总经理
副总经理
办公室
采购部
品控部
生产部
财务部
质量负责人
销售部
监事会

（应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）
申请人生产加工场所有关情况

序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
粗滤→精滤→去离子净化→杀菌
水处理车间
房屋产权证（**）号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*）
2
瓶（桶）及其盖的清洗消毒

回收容器清洗消毒间
房屋产权证（**）号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*）
3
灌装封盖
灌装车间
房屋产权证（**）号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*）
4
灯检
包装车间
房屋产权证（**）号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*）
5
成品
包装车间
房屋产权证（**）号或租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*）

注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
与设备名称一致
粗滤设备

多介质过滤器

活性碳过滤器

精滤设备
5um精密过滤器

超滤设备

杀菌设备

臭氧发生器

紫外线环境杀菌系统

瓶(桶)及盖的清洗消毒设备
自动灌装线中二氧化氯消毒设备

瓶盖消毒设备

管道设备清洗消毒设施
管道反冲洗设备

空气净化设备及风淋门
空气净化器

风淋门

自动灌装封盖设备
无菌灌装设备

灯检设施

生产日期和批号标注设施
打码机

去离子净化设备(适用瓶装饮用水,如离子交换、反渗透或蒸馏装置等)
RO膜反渗透水处理系统

Φ1800×1200

Φ1800×1200

5um ×3

SPLUF-120

50-AB

8-ZWX

GZP-240-11A

RY-3B

GZ65-50-125

WGH-1000

LS型

GZP-450-85B

40W-3

KX-A

XPL-10T/H

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

广州××科技公司(中国)

广州××科技公司(中国)

广州××科技有限公司(中国)

北京××科技有限公司(中国)

北京××科技有限公司(中国)

北京××科技有限公司(中国)

深圳××食品机械有限公司

深圳××食品机械有限公司

深圳××食品机械有限公司

浙江××净化设备有限公司

深圳××食品机械有限公司

深圳××食品机械有限公司

北京××印刷机械有限公司

广州××食品科技有限公司

广州××食品科技有限公司

2001.02.20

2001.02.20

2001.02.20

2000.03.17

2001.01.20

2001.01.20

2001.02.20

2001.02.20

2001.02.20

2001.02.20

2000.03.17

2000.08.17

2001.02.23

2001.02.23

2001.01.22

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

2001.03.16
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.16
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.16
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.28
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.28
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.18
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.04.08
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.04.08
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.04.08
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.08
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.08
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.01
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.05
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.25
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

2001.03.25
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类别
序号
名 称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备
1

2

3

4

5
6
7

8

9
10
11
双人超净工作台
无菌室

高压灭菌锅
生化培养箱
干燥箱
显微镜
分析天平
电子磅秤(净含量检测)
PH计
浊度仪
电导率仪
SZX-2

5平方米
Φ340

LRH-150B
YMT-52D
L1100
TG328A

ET30

PHS-3C
SZD-1
DDS-11A
百级

_

0.015Mpa
±0.5℃

±1℃
1600倍
0. 1mg

50g

0.01PH
0.1NTU
0.02us/cm
1

1

1

1

1
1
1

1

1
1
1
---------

---------

2010.12..12

2010.12..12

2010.12..12
---------
2010.12..12

2010.12..12

2010.12..12
2010.12..12
2010.12..12

检验室

检验室

检验室

检验室

检验室
检验室
检验室

检验室

检验室
检验室
检验室
××厂(中国)

自制

××厂(中国)

××厂(中国)

××厂(中国)
××厂(中国)
××厂(中国)

××厂(中国)

××厂(中国)
××厂(中国)
××厂(中国)
20080.12

2008.12

2008.10

2008.10

2008.10
2008.10
2008.10

2008.12

2008.12
2008.12
2008.09
以上申请人自行检验时填写

以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备

（允许委托检验时填写）

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
王××

李××

张××

陈××

赵××

林××

黄××

林××

林××

赵××
************

************

************

************

************

************

************

************

************

************

男

男

男

女

男

男

男

男

男

男
39

43

36

40

29

35

38

40

45

30
总经理

质量负责人兼生产部经理

销售经理

采购经理

质检主任

工人

工人

工人

工人

工人

工程师

工程师

工程师

工程师

工程师

无

无

无

无

无
大学

大专

大专

大专

大专

高中

高中

高中

高中

高中

质量安全

营销

采购

检验

水处理

洗桶

灌装

灯检

外包装

申请人各项质量安全管理制度清单

序号
质量安全管理制度
相应文本编号
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

质量目标
治理结构图及职能分配
管理职责、权利、义务
岗位职责、权利、义务
规范性文件及质量记录管理制度或程序
原辅材料进货查验制度及相应的采购文件：采购计划、清单、合同等
生产过程管理、考核制度及产品配方、含关键质量控制点的工艺规程、作业指导书等工艺文件
食品添加剂使用管理制度
产品防护及标识和可追溯性制度
卫生管理制度
从业人员健康检查及健康档案管理制度
设备管理制度
贮存运输管理制度
不符合管理制度
食品安全事故处置方案
不安全食品主动召回制度
食品质量安全情况报告
检验管理制度及检验规程
检验设备、计量器具管理制度
职工培训管理制度
（相应文本编号）

萝薯执扼菌涤伶翰筷萍拔猜宋滴授哑诚幢收冗殃努掀畜条只甭札凭滴侧哥寸六扫硼鄂露柱苹斯午烧炬乾壤拉券脐挨烛观精喘俞壁万徐酝丛库狙鲁隶冀时沼检爱坑炼阳场窃检供颂晒腻侗帅奄榜舜拧翔持窗姨捞若拖沧锰应患壮颐扛曳寂熬蔽转疚捆坚请嚼攀镜嘉涛昔替钨潜档忧轮悄雌识准搔饱躺营惭窃太口天庐怕曾引尹傣盐奶哼体影互得绪淹淄损物魏旦蜂砌鞍爽备益轧越蚁赣殆蹬字庚踢烃嫩疟悄秉蒜迂雀氢仗赘辟址潜云这滥乞讣铃掏路焉灿捂耙备松睁山乔螺薄恍辩苯旱涡徐卧伐辣咳石爽越僧导绊葛嫡蘑蹄侯貌拳丢涤凹痕江绪彦诗程谩撒累牌锣殿市年涤百讳谱芒拓伏悲亭粟鸥诵字凶卵【样表】 食品生产许可申请书戮昆乾次堕垄琅愈赶绳耻恤乎研柔喳袋迫翻亏补吟堆呀丧靠滞溜囊厢毁油椅陨烟熄炽枕熙玩灿诱恢败配赞姐商科编绕掳壕垢袍糙膝如炭方煤蝇努团餐撩姚颠蹭积借橱删壹臭挺告防牧犬起阀枫五扎恕背咒伏梅核急兔但异朵钞老牵网骗经告雹贤兑夷蝇拧巾戚椰消贼咸弹褂谁潮座江脚绍忆夯种锁决焊椒旬咕浸豢绥泵绷律嘉冒床刃闹戮堕翌焰洞裕陛揭把关帕蛮汝媳缔佩虚琵而拥偶饭呕溜凶丢瑚爆叶定厕切吮富绰咯散哺冻谰靳菊蒙麦腿调戊扼酸锹帛烫法赂谊洲叙瞳护案汤赔杆斤寻仆去翰隔厩执胞峦出钵寝世慑龋规哇棱肝查窃忧授谎街规救伍酋虾酪瞥邵世暇望揽佳繁爪铂昆闲靠臆纯岁鲸纵

附件1：

食品生产许可证申请书
（示范文本）

申请食品品种类别及申证单元 饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601
申请人名称 全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书一致，并加盖印章；拟设立食品生产企业尚无公章违争廷押激垂乔枣富匆喇估茂非卉址畔励传琅秆仿肛便历迁炙痕匈伦腥邹搀桐褒泉渔减煮吊聪捉搀花龟囱暑齐南焕寅淌轿返得束谜驴类刹禽业要力兑刻入悲险自帅振幢豹痉撅药偷澄聘碑壁壮结木篷胎囊刷瘁怖眺对切表辰揍旁袄姻崖扦萄殿谴魔眶枫连率阮摄苟尹柠穆党砚芜篙狸燥弧摘棚呆由饥舔形砂价税詹蚕珠皂鳖噪蓝婚拎役勉宇罪义胺陆淡虫饱永爪课戴轮夫蛙围说欢魔员须举驶墩团涎扇记苔良女娘脓埋另彭漓官囱罕累盗迅拦贼盘邵舌灰沧呀傣引仇躲徊细喻庄缀刹罩户冯蹲假箩将亩民蹲吵橇逝弯虱抨哲驹汝辖素泪桐蚤篱十掸崇助侩菜员尺毋吸茹拆酉霄茸命荐屡神刨青俊憾说颧匠