教材抗菌药物管理规范冯琳演稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,以往,单纯细菌,/,单一致病原,协同感染,(,如需氧菌,-,厌氧菌,),或,复合感染,(,如细菌,-,非典型致病菌,),细菌耐药情况严重,菌株变异、种群变迁,已控制疾病死灰复燃，如结核病,感染性疾病新特点,抗菌药物临床应用指导原则,国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部,联合推行,2004,年,10,月,9,日,进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,卫办医发,200848,号,2008,年,3,月,19,日,2009,年,3,月,23,日,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,200938,号,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则,省抗菌药物临床应用管理规范,核心要素,3,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,200938,号,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,抗生素,合成类,抗感染药物,Antiinfective drugs,抗肿瘤药物,化学治疗药物,Chemotherapy drugs,抗病毒药抗真菌药,抗微生物药,抗蠕虫药,治疗各种病原体,(,病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、,蠕虫,等,),抗菌药物,首先需要明确的几组概念,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。,抗菌素,按化学结构分类,抗菌药物的四种分类,-,内酰胺类,:,青霉素类、头孢菌素类,氨基苷类,:,庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星,大环内酯类,:,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素,糖肽类,:,万古霉素、去甲万古、替考拉宁,/,多肽：多粘菌素类,四环素类,：四环素、米诺环素,酰胺醇类,:,氯霉素,林可霉素类,：林可、克林,喹诺酮类,:,吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星,磺胺类,:,磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶,(TMP),繁殖期杀菌剂,-,内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类,静止期杀菌剂,氨基苷类、多粘菌素类等,速效,/,繁殖期抑菌剂,大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类,慢效,/,静止期抑菌剂,磺胺类,按对微生物作用方式,抑制细菌细胞壁合成类,青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽,抑制蛋白质合成类,氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类,抗代谢类,磺胺类及,TMP,影响胞浆膜通透性类,多粘菌素、制霉菌素等,按作用原理分类,细菌,耐药性,（,drug resistance,）,定义,：,是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象,分类,：,固有,/,天然耐药性,：是由细菌染色体基因介导而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药,获得耐药性,：细菌在反复接触抗生素后，大多由质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药,耐药基因转化、转导、接合及易位,-,内酰胺酶,：,细菌,对,内酰胺类抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制,广谱,-,内酰胺酶,/,灭活青霉素和一二代头孢,、,AmpC,酶,、,超广谱,-,内酰胺酶,、,金属,-,内酰胺酶,等，目前已发现,300,余种！,氨基苷钝化酶：,N,乙酰化、磷酸化及腺苷化,氯霉素乙酰转移酶,红霉素酯化酶,灭活酶或钝化酶,引起细菌耐药性的最重要机制,抗菌药物失活,80%,药物作用靶位的改变 4%,喹诺酮类,：,DNA,旋转酶修饰,（拓扑异构酶,IV,干扰细菌,DNA,复制）,-,内酰胺类,：,细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(,PBPs,),改变,如大肠杆菌有7中,PBPs,：,PBP1a，PBP1b（,转肽酶），,PBP2（,形状），,PBP3（,分裂），,PBP4、PBP5、PBP6（,羧肽酶）,氨基苷类,：,核糖体改变,细胞外膜、细胞壁,细胞膜,OprD2,绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异性通道，外膜蛋白,OmpF,，,OprD,等,通道蛋白缺失或低表达,会导致膜通透性减低,膜通透性减低,抗菌药物泵出机制,四环素耐药：,如大肠杆菌,tet,A,基因,氯霉素泵出系统,红霉素泵出系统,喹诺酮类：,nor A,基因,-,泵出系统,生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖类物质，形成一粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆,生物被膜耐药机制,：,减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌药物不敏感；免疫逃逸,其它,-,生物被膜的形成,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则,省抗菌药物临床应用管理规范,核心要素,3,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,200938,号,国家,指导原则,颁布意义,我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件,对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：,规范医疗机构的用药行为,提高抗菌药物的治疗效果,降低不良反应,减缓细菌耐药性的产生,提高医疗质量和医疗安全,行政干预,技术干预,第一部分,：,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,第二部分,：,抗菌药物临床应用中的管理,第三部分,：,各类抗菌药物的适应证和注意事项,第四部分,：,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,第一章,抗菌药物治疗性应用原则,第二章,抗菌药物预防性使用原则,第三章,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用原则,第四章,各类抗菌药物的适应证和注意事项,第五章,抗菌药物的管理,指导原则,管理规范,独有部分,细化,、,增加品种分级目录等,核 心 要 素,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,二、尽早查明感染病原，针对性用药,三、制定合理、科学的给药方案,四、抗菌药物的个性化给药原则,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,治疗性用药指征,1,初步诊断为细菌性感染者,，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,2,确诊为细菌性感染者,，经病原检查,3,由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等,其它病原微生物所致的感染,1,预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,*,预防新生儿眼炎,1%AgNO,3,滴眼液,*,进入非洲疫区,注射防疟疫苗,or SD/S,多辛,2,预防在一段时间内发生的感染,*,预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD,、,RFP,*,防止,A,组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,苄青,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,预防性用药指征,1,内科、儿科领域,手术类型抗菌药物是否使用,抗菌药物的选择,给药方法,外科领域,预防性用药指征,2,级别,手术类型,用药原则,类,(,清洁级,),75%,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,提倡不进行预防用药,!,仅在下列情况时：,1,）手术范围大、时间长、污染机会增加；,2,）手术涉及重要脏器；,3,）异物植入手术,4,）高龄或免疫缺陷者等高危人群,类,(,清洁,-,污染级,),上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野,需预防用抗菌药物。,类,(,污染级,),10%,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术,需预防用抗菌药物。,Step1,手术类型与抗菌药物是否使用,1,预防术后切口感染,头、颈、四肢手术,：,金黄色葡萄球菌,“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”,“苯唑西林”等广谱青霉素,肠、腹、盆腔手术,：,肠道杆菌、厌氧类杆菌,“头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”,2,预防手术部位感染或全身性感染,依据手术野可能污染的菌种确定：,结肠或直肠手术,，,大肠埃希菌和脆弱拟杆菌,“二代三代头孢,+,甲硝唑”或“哌拉西林”,肝、胆手术,，,结合药动学特点,“头孢哌酮或头孢曲松”,（对,-,内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）,Step2,抗菌药物的选择,1,起始时机,：,术前,0.5,2,小时内或麻醉开始时,2,剂量,：,手术时间较短,(1500 ml,，术中给予第,2,剂（,t,1/2,短）。宜选择长,t,1/2,药品,3,途径,：,ivd,，,20-30min,，起效,-,开始手术,4,有效覆盖时间,：,至手术结束后,4hr,总的预防用药时间不超过,24hr,，个别情况可延长至,48hr,以上：心胸外科,72hr ASHP,污染手术可依据患者情况酌量延长,5,转换,：手术前已形成感染者,-,治疗性应用,Step3,给药方法,严格：,0.5,1,小时,合理用药关键所在,：,“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”,要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,药敏结果与临床疗效符合率在,80%,左右,二、尽早查明感染病原，针对性用药,经验用药问题：,“,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。,实际情况：目前医疗实践中,80%,以上，依靠经验用药。,摘自,抗菌药物临床应用指导原则,对待病因不明感染的治疗策略,经 验 治 疗,方案,1“,克林霉素,+,庆大霉素”协同覆盖,G,+,、,G,-,及厌氧菌,方案,2“,亚胺培南,/,西拉司丁”广谱抗,G,+,、,G,-,及厌氧菌,获取敏感菌培养报告,仅有阳性菌,继续覆盖阳性菌治疗，,中断抗阴性菌、厌氧菌,仅有阴性菌,继续覆盖阴性菌治疗，,中断抗阳性菌、厌氧菌,仅有厌氧菌,继续覆盖厌氧菌治疗,混合感染,继续原方案,获取培养标本,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：,品种选择,给药剂量,给药次数,给药途径,用药疗程,联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,品种选择,肺部感染,：,肺炎球菌,、,流感杆菌,，继发感染则常为,大肠埃希菌,和,铜绿假单胞杆菌,所致,泌尿系统感染,：约,80,为,大肠埃希菌,女性生殖系统感染,：,链球菌,或,厌氧菌,肠道感染,：,大肠,、,沙门氏菌属,和,厌氧菌,软组织损伤后的感染、疖、痈,，及其扩散到骨、关节的感染：,金黄色葡萄球菌,乳腺炎或乳腺脓肿,：,金黄色葡萄球菌,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,给药剂量,1,治疗重症感染剂量宜较大,(,剂量高限,),如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如,CNS,）,2,治疗单纯性下尿路感染较小剂量,(,剂量低限,),多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数,根据,药代动力学,和,药效学相结合,的原则给药,内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应,一日多次给药,氟喹诺酮类、氨基苷类等可,一日给药一,-,二次,(,重症感染者例外,),临床药理学,重要理论,杀菌作用,特 性,主要参数,抗菌药物,时间依赖性,(,短,PAE),T,MIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素类,时间依赖性,(,长,PAE),AUC,0-24hr,/MIC,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药,浓度依赖性,C,max,/MIC,AUC,0-24hr,/MIC,氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素,B,抗菌药物的,P K/P D,分类,给药途径,轻症感染,po,重症感染、全身性感染,iv+po,(,序贯疗法,),3,避免局部应用抗菌药物,易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程,1,一般用至体温正常、症状消退后,72,96,小时,2,严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等,需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,联合用药的适应证,1.,单一药物不能控制的混合感染或严重感染：,需氧菌及厌氧菌混合感染,胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染,2.,病因未明又危及生命的严重感染：,先联合用药，待确诊后再调整用药,3.,需长程治疗但易产生耐药性的感染：,如结核病、深部真菌病,4.,提高药物的抗菌活性或降低毒副作用,如两性霉素,B+,氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎,5.,一般药物不易渗透的感染部位：,中枢神经系统,孕妇和授乳妇,肾功能减退,肝功能减退,新生儿、儿童,老年人,四、抗菌药物的个性化给药原则,特殊生理状况,特殊病理状况,老年人抗菌药物使用,1.,老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄,可用正常治疗量的,2/3,1/2,。,2.,宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物,常用：,-,内酰胺类,避免：氨基糖苷类,糖肽类,TDM,：有明确应用指征时，个体化给药,抗菌药物,不良反应,发生机制,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高,磺胺药,脑性核黄疸,磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置,喹诺酮类,软骨损害,(,动物,),不明,四环素类,齿及骨骼发育不良，牙齿黄染,药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,氨基糖苷类,肾、耳毒性,肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高,万古霉素,肾、耳毒性,同氨基糖苷类,磺胺药及呋喃类,溶血性贫血,新生儿红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,新生儿抗菌药物可能的不良反应,FDA,分类,抗微生物药,A.,在孕妇中研究证实无危险性,B.,动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青霉素类,内酰胺酶抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素,B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C.,动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南,/,西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,磺胺药,/,甲氧苄啶,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,D.,已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X.,对人类致畸，危险性大于受益,奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,(),抗菌药物,应用注意,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星等氨基糖苷类,万古霉素,去甲万古霉素,多粘菌素,氧氟沙星,左氧氟沙星,环丙沙星,诺氟沙星,按原治疗量应用,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,羧苄西林,头孢噻吩,头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,红霉素,克林霉素,甲硝唑,氟罗沙星,氟胞嘧啶,伊曲康唑,严重肝病时减量慎用,林可霉素 培氟沙星 异烟肼,*,肝病时减量慎用,红霉素酯化物,四环素类,氯霉素,利福平,两性霉素,B,酮康唑,咪康唑,特比萘芬,磺胺药,肝病时避免应用,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,应用注意,红霉素、阿奇霉素等大环内酯类,利福平,克林霉素,多西环素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮,/,舒巴坦,氨苄西林,/,舒巴坦,阿莫西林,/,克拉维酸,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,/,三唑巴坦,氯霉素,两性霉素,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑口服液,可应用，按原治疗量或略减量,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢他啶,头孢唑肟,头孢吡肟,氨曲南,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,环丙沙星,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,可应用，治疗量需减少,庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素,链霉素,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,氟胞嘧啶,伊曲康唑静脉注射剂,避免使用，确有指征应用者调整给药方案,四环素,土霉素,呋喃妥因,萘啶酸,特比萘芬,不宜选用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,国家,指导原则,要求：,各医疗机构制定,抗菌药物临床应用实施细则,建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将,抗菌药物合理使用,纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,我省,管理规范,进一步明确：,组织设置,职责与任务,管理办法,管理要求,组织设置,1,、,医院药事管理委员会,：,全面负责抗菌药物管理。主任委员全面负责此项工作。医务处、感染科、感染管理科等部门应为药事管理委员会成员。,2,、药事管理委员会下设,抗菌药物管理办公室,：,负责日常抗菌药物管理工作，药剂科主任任办公室主任。,成员包括医务处、感染管理科、护理部等部门的主要负责人及感染科、呼吸科等临床科室抗菌药物咨询专家。,3,、,临床科室设药物管理小组,：,负责科室抗菌药物管理。小组由科主任、护士长、有抗菌药物应用经验的专业人员组成，可视情况派驻微生物专业人员，以协助工作。,职责与任务,抗菌药物临床应用,药事委员会,抗菌药物,管理办公室,医务处,感染管理科,护理部,检验科,临床科室药,物管理小组,根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。,定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。,负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。,进行“分级管理”,抗菌药物管理办公室行使日常管理职责,三级医师查房：,应含有抗菌药物应用内容；,临床药师：,要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。,定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。,管理办法,非限制使用,：,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低,轻度与局部感染,限制使用,：,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,严重感染、免疫功能低下者合并感染。,特殊使用,：,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,分级管理原则,江苏省管理规范,三线用药目录,分 类,一级（非限制使用抗菌药物）,青霉素类,青霉素,G,、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、青霉素,V,钾、巴氨西林,头孢菌素,头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢丙烯、头孢克罗、头孢曲松、,氨基糖苷类,庆大霉素、阿米卡星、链霉素,氯霉素类,氯霉素,大环内酯类,红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素,四环素类,强力霉素（多西环素）、美满霉素、金霉素,呋喃类,呋喃妥因、莫匹罗星,氟喹诺酮类,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星,磺胺类,SMZ,CO,、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰钠,其他类,甲硝唑、林可霉素、克林霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、力克肺疾、磷霉素,分 类,二级（限制使用抗菌药物）,青霉素类,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸、阿莫西林,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸,头孢菌素,头孢呋辛、头孢西丁、头孢匹胺、头孢布烯、头孢他美酯、头孢地嗪,其它,内酰胺类,氨曲南,氨基糖苷类,奈替米星、大观霉素、依替米星,大环内酯类,克拉霉素、乙酰吉他霉素,氟喹诺酮类,氟罗沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星,其他类,替硝唑、奥硝唑,处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,分 类,三级（特殊使用抗菌药物）,青霉素类,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢菌素,头孢噻肟、头孢吡肟*、头孢他定、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢美唑、头孢哌酮,/,舒巴坦*,其它,内酰胺类,拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南,/,西司他丁、帕尼培南,/,倍他米隆,糖肽类,万古霉素*、去甲万古霉素、替考拉宁,处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意,*限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用,管理要求,1,、将抗菌药物使用管理纳入各级卫生行政部门对医院监督管理内容，省、市卫生行政部门应,定期发布药敏试验结果信息,，,以利指导医疗机构合理使用抗菌药物。,2,、医疗机构必须加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。,不得以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩,。,3,、抗菌药物,使用率应力争小于,50%,，治疗用药病原学检测送检率：,三级医院应达到,60,，,二级及其以下医院应达到,50%,。,4,、三级医院必须,建立符合标准的临床微生物实验室,，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。,5,、,临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训,。住院医生在,5,年规范化培训中将增加抗菌药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。,6,、,本规范执行情况应纳入医院内部质量管理考核,。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则,省抗菌药物临床应用管理规范,核心要素,3,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,200938,号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,（卫办医发,200848,号）,下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，,部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降,，,围手术期抗菌药物预防应用进一步规范,。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据,2008,年度,全国抗菌药物临床应用监测,与,细菌耐药监测结果,，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：,前言,(,卫办医政发,200938,号,),第一,第二,第三,4,点精神要义：,以严格控制,类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物分级管理制度,第四,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,各级医疗机构要严格按照,抗菌药物临床应用指导原则,中,围手术期抗菌药物预防性应用,的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。,对具有预防使用抗菌药物指征的，参照,常见手术预防用抗菌药物表,（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,第一,以严格控制,类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,医疗机构,要重点加强,类切口手术预防,使用抗菌药物的管理和控制。,类切口手术,一般不预防使用,抗菌药物，确需使用时，要,严格掌握适应证,、,药物选择,、,用药起始与持续时间,。,给药方法要按照,抗菌药物临床应用指导原则,有关规定，,术前,0.5-2,小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过,3,小时或失血量大于,1500ml,，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时,。,再次强调,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；,头孢曲松,颈部外科,(,含甲状腺,),手术,第一代,头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代,头孢菌素,可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代,头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代,头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素,或头孢噻肟；甲硝唑,结、指肠手术,第二代头孢菌素,或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选,头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素,，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第二代头孢菌素；,环丙沙星,一般骨科手术,第一代,头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,）,第一、二代头孢菌素；,头孢曲松,妇产科手术,第一、二代头孢菌素,或头孢曲松或头孢噻肟,；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,附件：常见手术预防用抗菌药物表,类切口手术常用预防抗菌药物为,头孢唑啉,或,头孢拉定,。,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：,头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用,克林霉素,预防,葡萄球菌、链球菌,感染，可选用,氨曲南,预防,革兰氏阴性杆菌,感染。必要时可联合使用。,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行,人工材料植入手术,（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用,万古霉素或去甲万古霉素,预防感染。,表注：,38,号文件对,2004,年,指导原则,加以细化,医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。,经验性治疗,可用于,肠道感染,、,社区获得性呼吸道感染,和,社区获得性泌尿系统感染,，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，,逐步实现,参照致病菌药敏试验结果,或,本地区细菌耐药监测结果,选用该类药物。,应,严格控制,氟喹诺酮类药物作为,外科围手术期预防用药,。,对,已有严重不良反应,报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,第二,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,医疗机构,要按照,抗菌药物临床应用指导原则,中,“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”,的分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限。,第三,严格执行抗菌药物分级管理制度,根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为,“特殊使用”,类别管理。,医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。,（一）,第四代头孢菌素,：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利,（二）碳青霉烯类：,亚胺培南,/,西司他丁、美洛培南、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南等,（三）多肽类与其他抗菌药物,：,万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等,（四）抗真菌药物：,卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素,B,含脂质剂等,“特殊使用”,抗菌药物须,经由,医疗机构药事管理委员会,认定,、,具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家,会诊同意,，由具有,高级专业技术职务任职资格的医师,开具处方后方可使用。,医师在临床使用,“特殊使用”,抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，,处方量不得超过,1,日用量,，并做好相关病历记录。,医疗机构要按照,抗菌药物临床应用指导原则,要求，,加强临床微生物检测与细菌耐药监测,工作。,三级医院,要,建立规范的临床微生物实验室,，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，,建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制,，并采取相应的干预措施。,第四,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,抗菌药物临床应用预警机制,细菌耐药率,75%,细菌耐药率,50%,细菌耐药率,40%,细菌耐药率,30%,应将,预警信息及时通报,有关医疗机构和医务人员,应该,慎重经验用药,应该,参照药敏试验结果用药,应该,暂停,该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用,结语,：,我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。,各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证,抗菌药物临床应用指导原则,的落实。,我部于,2008,年,3,月,24,日印发的,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,（卫办医发,200848,号）同时废止。,Thank you,2009.4,